DELEZIRE Arnaud SCOTT Christopher 27/10/10 – Parasitologie, Pr Guiguen Suite des Nématodes tissulaires, et Trématodes LES NÉMATODES TISSULAIRES V- Filaires lymphatiques Ce sont des nématodes vivipares dont les adultes sont tissulaires. Il s'agit de Wuchereria bancrofti et Brugia Malayi. Les vecteurs sont des moustiques : W. bancrofti : un culex B. malayi : un aèdes Un moustique parasité contient dans les glandes salivaires des pré-adultes qu’il inocule à l’homme au cours du repas sanguin. Ils migrent jusqu’à rencontrer un vaisseau lymphatique dans un membre inférieur. - W. bancrofti, dans les ganglions inguinaux. - B. malayi, plutôt creux poplité. Ce sont des filaires de grandes tailles, les femelles mesurent 50 cm et males 3 cm. Ils sont disposés en peloton dans un vaisseau lymphatique, qui va bloquer la circulation de la lymphe. Il va donc se produire une accumulation de lymphe en amont du bouchon lié à la filaire au niveau du membre inférieur, c’est une accumulation centrifuge, qui va de la racine vers l’extrémité du membre. Cela entraine un éléphantiasis. Si les filaires sont au niveau de ganglions génitaux, éléphantiasis génital… Cependant, l’éléphantiasis n’est pas douloureux car l’installation est sur un mode chronique. Si quelqu’un revient d’une zone endémique avec un gros bras, ou une grosse jambe, il faut faire une sérologie. Il faut chercher à visualiser la micro filaire sanguicole. Mais là, les filaires ont une activité nocturne pour W. bancrofti, les micro filaires sont dans le sang circulant la nuit chez un individu réglé normalement. Le biologiste doit donc faire le prélèvement à minuit ou à deux heures du matin, pour trouver les micro-filaires. Il faut que le patient reste couché de manière classique sans activité nocturne... Le culex, vecteur, n’a une activité hématophage entre 10h du soir et 4h du matin. Le vecteur est donc en phase avec son parasite. B. malayi est présent n’importe quand. 1 LES TRÉMATODES Introduction Les trématodes sont des helminthes, à vers plats, sans embranchement, séparés en deux groupes : - Schistosomes : vers à sexes séparés, proches des nématodes - Douves : vers plats non segmenté mais hermaphrodites. I – Les bilharzioses ou schistosomoses A – Agents pathogènes Parmi les schistosomes, l’homme peut héberger 5 espèces : - Shistosoma haemeatobium - Bilharziose uro-génitale, atteinte d’un plexus artério-veineux péri-uro-génital. Présent en afrique. - S. mansoni - Bilharziose intestinale majeure, atteinte autour du côlon. - S. intercalatum - Bilharziose intestinale mineure, appelée aussi Bilharziose rectale. - S. japonicum - Bilharziose sans système anatomique privilégié - S. mekongi - Bilharziose sans système anatomique privilégié Tous les cycles de ces parasites sont indirects, dixènes et aquatiques. Cycle aquatique : il faut que l’embryon pénètre à l’intérieur d’un mollusque, l’escargot d’eau, hôte intermédiaire, différent en fonction des différentes espèces. Espèces Hôte définitif S. haemetobium S. mansoni Hôte intermédiaire Bulin Planorbe S. intercalatum Bulin Homme S. japonicum Oncomelania S. mekongi Tricula Conséquences Homme Bilharziose urogénitale Homme, rongeurs B. intestinale majeure aquatiques B. intestinale mineure (B. périrectale) Homme, rongeurs et Bilharziose qui peuvent toucher tous les n’importe quel système peuvent homéothermes au être très pathogènes contact de l’eau Idem Idem 2 S. haemetobium ou S. intercalatum sont des espèces spécifiques de l’Homme, seul l’homme est le réservoir de parasites. La niche écologique chez l’homme de ces bêtes est relativement réduite : foie et rectum. Les signes cliniques sont les moins graves chez l’homme. S. mensoni, l’homme le partage avec les rongeurs et rongeurs aquatiques, plan anatomique plus large colon et intestin grêle chez l’Homme. Cependant certains S. mensoni peuvent rester au niveau du foie entrainant une hépatomégalie et une cirrhose bilharziennes. S. japonicum ou S. mekongi, anthropozoonose, tous les animaux à sang chauds ayant contact avec l’eau peuvent être porteurs. Chez l’Homme, ils entrainent une hépatomégalie quasi-systématique, évoluant très rapidement. D’une manière générale, plus on va vers une non spécificité, plus les signes cliniques sont graves chez l’Homme. Au stade adulte, quelques soient les espèces, ce sont des vers plats. Le mâle et la femelle sont distomiens (possèdent deux ventouses). Ils comportent : - une bouche, - un oesophage, - un intestin, qui se divise en deux puis se réunifie à la partie terminale et qui se finit en cul de sac. On observe un dimorphisme de taille, la femelle (15-30mm) est plus grande que le mâle (10-15mm). Au moment de l’accouplement, le mâle créé un canal gynécophore pour accueillir la femelle, qui s’accroche ainsi à lui. Ensuite, elle ne le lâche plus, l’accouplement dure ensuite huit jours. Puis la femelle migre vers le plexus, en trainant son mâle. B - Le cycle Les adultes se localisent dans le plexus arterio-veineux, quelque soit leur location (péri-hépatique, péri-vésicale, péri-uro-génitale, péri-intestinal). La femelle pond des œufs qui, grâce à leurs enzymes protéolytiques, traversent l’épithélium vasculaire, puis la muqueuse et la musculeuse de l’organe, pour se retrouver dans la lumière. Ils gagnent ainsi le milieu extérieur, dans les urines ou les selles. Ces œufs contiennent dès l’émission un embryon cilié. Quand l’œuf arrive dans un milieu aqueux, il y a éclosion immédiate et libération de l’embryon cilié appelé miracidium. Le miracidium doit alors pénétrer dans un mollusque aquatique. Dans cet hôte intermédiaire, au bout d’un certains temps de maturation, les miracidiums sont transformés en rédies. Les rédies se multiplient alors par poly-embryonie dans l’hépato-pancréas du mollusque. Il peut ainsi y avoir jusqu’à 320 descendants à partir d’une rédie. Lorsque l’évolution est terminée chez l’escargot, des formes libres, furcocercaires, sortent du mollusque. Ce sont petits têtards microscopiques (entre 200 et 500 microns) qui ont 3 une partie renflée et une queue natatoire qui permet une évolution dans l’eau. Ces furcocercaires ont un histotropisme positif très important. Quand un animal va à l’eau, le furcocercaire se colle sur la peau de l’individu. La queue natatoire tombe et le schistosomule, dérivant de la partie renflée, pénètre à travers la peau. Après la pénétration, il y a la migration trans-viscérale, puis passage obligatoire par les poumons, où il donne un pseudo-syndrôme de Loeffler, car il n’y a pas de remontée dans les bronches, mais gagne directement le cœur gauche. Les schistosomules migrent vers le système porte, ou l’accouplement se fait. La femelle choisit son mâle. Après huit jours de copulation, ils migrent vers un plexus artério-veineux selon l’espèce. C – Hôtes intermédiaires - Le planorbe (S. mensoni) mollusque, est plat. Il mesure 1cm de diamètre, on le retrouve dans les zones chaudes du globe. - Le bulin (S. intercalatum et S. heametobium) petit escargot d’eau, minuscule, mesure 5 mm adulte. Quand la pointe est vers le haut, l’ouverture est vers la droite. - L’oncomelania (S. japonicum), 1 cm de long mais operculé comme un bigorneau, ce qui lui donne des capacités de résistances à la sécheresse. Le miracidium pénètre plutôt par les antennes de l’escargot puis migre jusqu’à l’hépato-pancréas au fond de la coquille. C’est à se niveau que les rédies mère ou filles (sporocystes) libèrent des furcocercaires à queue fourchue. La tête est renflée avec des pointes et des ventouses pour accrocher la peau. D - Clinique 1 - Phase cutanée Quelque soit les espèces, quand les cercaires pénètrent, il y a sécrétion d’enzymes protéolytiques, ce qui entraine un érythème papuleux prurigineux, appelé aussi « dermatite des nageurs », qui dure de 24 à 72h, plus ou moins marquée selon les espèces. 2 - Phase de dissémination Le schistosomule fait son cycle trans-viscéral, ce qui provoque un syndrome toxiinfectieux : - fièvre, - urticaire, - poussée d’asthme, - arthralgie et myalgie, C’est syndrome pseudo grippale « fièvre des safari ». Correspond à toute la maturation du ver dans le système porte. 3 - Phase d’état Le ver est au niveau de son plexus arterio-veineux attitré, et la femelle pond. 4 4 – Complications Quelque soit l’espèce de schistosome, l’organisme réagit. Les œufs qui traversent les tissus provoquent des réactions, il y a alors des essaies de blocage ou d’arrêt de ces migrations, par phagocytose, et évolution vers des granulomes bilharziens qui se calcifient. a - Schistosomose vésicale et uro-génitale S. haemetobium est péri-vésical et péri-rectale. Seul l’homme est réservoir, retrouvé en Afrique et sur la côte ouest de Madagascar, 100 millions de parasités dans le monde. Le signe majeur est l’hématurie : - totale, en pleine crise, - terminale, sinon. Avec cystite d’accompagnement. Les calcifications apparaissent si la pathologie perdure. Chez les vieux bilharziens, on peut retrouver une vessie « porcelaine », calcifiée. Ces calcifications peuvent se faire également à la partie basse de l’uretère, entrainant une hydronéphrose avec calices élargis. On peut observer des papillomes vésicaux en échographie. Chez l’homme, une calcification du canal déférent entraine une stérilité. Chez la femme, une calcification péri-utérine va empêcher l’élargissement de l’utérus pendant la gestation et provoquer des avortements à répétition. Les trompes aussi peuvent se calcifier. b - Schistosomose intestinale majeure S. mensoni. Les réservoirs sont l’Homme et le rat. C’est une maladie liée au péril fécal humain. Contamination par voie transcutanée lors de baignade en eaux douces et chaudes. Régions tropicales : Afrique et Amérique. Environ 60 millions d’individus parasités. Toute anse colique peut être atteinte, le foie peut également être atteint. Certains couples restent dans le système porte, entrainant une calcification en tuyauterie des artères intra hépatiques. Au niveau du côlon, certains œufs se laissent entrainer par le flux sanguin et remontent dans le système hépatique. La circulation est perturbée, la cirrhose hépatique apparaît après 20 ans d’évolution, avec hématémèse par rupture de varices œsophagiennes. c - Schistosomose recto-sigmoïdienne S. intercalatum. Réservoir strictement humain Afrique centrale sub-saharienne Ténesme, coup de poignard anal et on peut avoir des prolapsus rectaux. Touche très peu de monde, prévalence mal connue. 5 d - Schistosomose arterio-veineuse S. japonicum Extrême orient S. mekongi Laos et Cambodge Quasiment pas de phase d’état, complications avec hépatomégalie directs. E – Diagnostic des Schistosomoses - Orientation : hypereosinophilie majeure permanente, si pas de traitement les schistosomes vivent 15 ou 20 ans. - Sérologie : utilisable dès le premier mois ELISA, hémagglutination passive - Diagnostic direct : uniquement phase d’état (J60) 1 – Recherche des œufs dans les urines ou dans les selles a - Recherche des œufs dans les urines Ensemble du jet, ou urines des 24h (au mieux). Il faut demander à l’individu de faire une gymnastique pelvienne, sautiller, massage du bas ventre, pour décrocher les œufs de la muqueuse vésicale. Recueil dans un grand ballon, on laisse décanter, les œufs sédimentent, puis système de produits chimiques pour faire le tri, centrifugation, puis on regarde le culot. b - Morphologie des oeufs Espèces S. haemetobium S. intercalatum Taille -120-140 de long -40 de large -120-140 de long -40 de large -150-180 de long S. japanicum S. menkongi - 60 de long - 60 de long S. mensoni Localisation Eperon Urines Terminal Selles Latéral Urines Terminale Autres Coque simple et lisse Zil – (coque bleue) Partie antérieure étroite et bombée Zil + (coque rouge) Latéral Latéral 2 - Biopsie rectale haute ou biopsie vésicale Le rectum est le carrefour des 5 espèces. Examen très efficace mais douloureux. En biopsie vésicale, pour différencier S. intercalatum et S. haematobium, on utilise la coloration de Zil. Les deux ont des éperons terminaux, et sont spécifiques de l’Homme. 3 - Recherche d’antigènes circulant (dans l’avenir surtout) 6 4 - Diagnostic sérologique Plusieurs techniques : a - Précipitations sur les œufs de schistosomes On récupère des œufs de schistosomes dans des urines ou des selles de bilharzien. On conserve ces œufs à -80°C. On met ensuite le sérum d’un autre individu avec suscpicion de schistosomose en contact avec les œufs. S’il y a une précipitation autour de l’œuf, le test est positif, le sujet est contaminé. b - Précipitations sur les furcocercaires Il s’agit d’un examen semblable, mais les furcocercaires sont récupérés à partir de rats parasités. c - Fluorescence sur furcocercaire ou sur adulte d - Test d’éclosion On traite ensuite l’individu, que l’on surveille au bout de 1, 3, 6, 9 et 12 mois. Après le traitement, les signes précoces de succès thérapeutique sont l’hypereosinophilie et l’augmentation des anticorps, du à la libération de protéines des schistosomes tués. F – Prévention - Prophylaxie A titre collectif : buter les escargots. Il faut trouver des mollusques de compensation insensibles aux 5 espèces de schistosomes qui s’acclimatent, et prennent le biotope des vecteurs. Actuellement, il existe des fermes d’élevage de mollusques où on élève des mollusques carnivores qui vont bouffer les autres mollusques. Toujours du test. A titre individuel : éviter de mettre les pieds et les mains dans l’eau. Si baignade en eau de mer, ou en piscine, pas de risques. Il faut tout simplement éviter de se baigner dans des eaux douces stagnantes dans les zones endémiques. Le miracidium n’a que 48h pour trouver un mollusque. Or le mollusque est à coté de l’herbe. Le furcocercaire n’a que 48h pour trouver une peau. Comme le mollusque n’aime que de l’eau non vive, le furcocercaire ne se trouvera qu’à 2 ou 3 m du lieu de naissance. Les bains en bord de berge de plus de 10 minutes sont à éviter. Il faut plus de 10 minutes pour que le furcocercaire pénètre. 7 II – Distomatoses Ce sont des douves. Vers plats non segmentés hermaphrodite. A – Classification Trois entités cliniques : 1 – Douve hépato-biliaire a - Fascioloses - Fasciola hepatica : grande douve du foie Cosmopolite, rencontrée en France. Répandue autrefois… - Fasciola gigantica : 5 6 cm de long, la plus grande des douves hébergé par l’homme. Se trouve en Afrique, particulièrement autour des grands lacs. b - Opisthorchioses - O. felinus douve des félins - O. viverrini, belettes etc… c - Clonorchioses - C. sinensis : chez le rongeur d – Dicroeliose - D. dentriticum, petite douve du foie. 2 - Douves intestinales Se retrouvent dans l’intestin grêle. Toutes en extrême-orient. 3 - Douves pulmonaires - Paragonimus. 6 espèces chez l’homme : 2 en Asie, 2 en Amérique du sud et 2 en Afrique. B – Hôtes intermédiaires Toutes les douves ont des cycles aquatiques. Elles passent par un premier hôte intermédiaire qui est un escargot d’eau douce, différent en fonction de toutes les espèces de douves. Elles passent par un deuxième hôte intermédiaire (cycle hétéroxène et trixène), qui lui est variable, où se trouve la forme infestante pour l’homme. Pour les fasciolose : le deuxième hôte intermédiaire est végétal. - Mâche aquatique, cresson - Roquette, pissenlit (si la rivière sort de son lit pour plus de 24h et contamine des végétaux normalement non en contact avec l’eau). Pour les opisthorcioses : le 2ème Hi est un poisson qu’on mange mal cuit ou séché. Pour les douves pulmonaires : le 2ème HI est un crustacé : crabe d’eau douce ou de cocotier. Pour les dicrocoelioses, le 2ème HI est une fourmi : seul cycle terrestre connu. 8 Contamination en mangeant des foies d’animaux contaminés (moutons par exemple) C- Cycle (de Fasciola hepatica) La douve se localise dans un canalicule biliaire, 3cm de long 1,5 cm de large. Elle s’enroule pour rentrer dans le canalicule. Elle pond ses œufs qui sont éliminés dans la bile et suivent le bol fécal pour sortir. Dans le milieu externe, l’oeuf est non embryoné, avec à l’intérieur plusieurs cellules polyembryoniques. Il faudra au moins 14 jours pour qu’à l’intérieur de l’œuf apparaissent un embryon cilié nommé miracidium. Il va nager pour trouver son mollusque de prédilection. A l’intérieur de l’hépato-pancréas, il y a une polyembryonie, puis au bout de 15 jours 3semaines, sort du mollusque des têtards cercaires à queue droite ! Ces cercaires nagent activement dans l’eau pour chercher le deuxième hôte intermédiaire, végétale (ex : cresson) la queue disparaît et la tête se transforme en méta cercaire (infestante pour l’homme). En consommant ce végétal, il y a contamination, le cercaire arrive dans le tube digestif, il y a alors libération d’un douvule, qui traverse la barrière, migre et rencontre le foie, traverse la capsule de Glisson, et trouve un canalicule qui lui plait et s’installe. Il faut 3 mois pour que la douve arrive à maturité. Puis ponte, le cycle continue. D – Clinique Pendant migration : - fièvre, - hépatomégalie fébrile (diagnostic différentiel de la lithiase hépatique), - hypereosinophilie si on fait une NFS. 9