Docteur Collège A Service Santé en Faveur des élèves Madame, Monsieur Votre enfant est actuellement scolarisé en classe de 3ème. En vue de préparer son intégration dans un Lycée Général ou Professionnel, nous souhaiterions avoir des informations sur d’éventuels problèmes de santé sérieux, susceptibles de retentir sur son choix professionnel. Pourriez-vous remplir ce questionnaire qui restera strictement confidentiel. En fonction de votre réponse, nous proposerons éventuellement à votre enfant un bilan médico-scolaire afin de l’aider dans ses choix, et d’adapter au mieux son orientation. En vous remerciant de votre collaboration, dans l’intérêt de votre enfant, je reste à votre disposition si vous souhaitez me contacter. A , le Docteur STRICTEMENT CONFIDENTIEL : QUESTIONNAIRE MEDICAL A REMETTRE SOUS PLI CACHETE A LA VIE SCOLAIRE. NOM : CLASSE : PRENOM : COLLEGE : L’année prochaine, votre enfant envisage plutôt : Un lycée d’Enseignement Général Un Lycée Professionnel Ne sait pas A l’aide de la liste ci-jointe (voir au dos) pouvez-vous nous dire si votre enfant : Cocher la case correspondante OUI Est atteint d’une maladie ou d’un handicap (ne signaler que les troubles ayant un retentissement actuel sur sa santé) Prend un traitement Lequel : Bénéficie d’une surveillance médicale particulière N.B. : Pour toute inscription en Lycée Professionnel la mise à jour des vaccinations sera exigée. 31, rue de l’Université – CS 39004 34064 MONTPELLIER cedex 2 Tél 04 67 91 52 36 / fax 04 67 91 52 25 NON QUELQUES EXEMPLES DE MALADIES MERITANT D’ETRE SIGNALEES 1. MALADIES RESPIRATOIRES GRAVES Mucoviscidose Asthme sévère nécessitant un traitement quotidien 2. MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Cardiopathie congénitale 3. MALADIES NEUROLOGIQUES Epilepsie Séquelles d’hémiplégie Trouble de l’équilibre 4. MALADIES METABOLIQUES ET ENDOCRINIENNES Diabète 5. CANCER, LEUCEMIE ET TUMEUR 6. OBESITE IMPORTANTE 7. ALLERGIES SEVERES 8. MALADIES DE PEAU SEVERES 9. MALADIES ORTHOPEDIQUES Scoliose grave Myopathie 10. MALADIE O.R.L. : Surdité 11. PROBLEMES OPHTALMOLOGIQUES Amblyopie (baisse importante de la vision) Altération du champ visuel Troubles de la vision des couleurs 12. DIFFICULTES PSYCHOLOGIQUES SEVERES 13. SEQUELLES D’ACCIDENT CETTE LISTE N’EST EVIDEMMENT PAS EXHAUSTIVE.