stic_2011-Veziris
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ANNEXE 2 TECHNIQUES INNOVANTES COUTEUSES Hors champ cancérologie FICHE DE PROPOSITION D’UNE INNOVATION PAR L’ETABLISSEMENT Nom de l’établissement : Assistance Publique-Hôpitaux de Paris Rang de proposition donné par l’établissement à l’innovation : Ce rang sera déterminé par le jury interne à l’AP-HP qui se réunira le 27 ou le 28 octobre. Intitulé de l’innovation proposée : Evaluation médico-économique d’une stratégie de diagnostic de la tuberculose maladie et de la résistance aux antituberculeux par utilisation séquentielle de tests moléculaires rapides Caractère de l’innovation : Thérapeutique □ Diagnostique X Organisationnelle □ Autre □ Spécialités ou disciplines concernées par l’innovation (3 au maximum pour la même innovation) : - Pneumologie - Maladies infectieuses - Microbiologie Si dispositif médical innovant, date du marquage CE : plusieurs dispositif innovants (trousses de consommables) seront utilisés en cascade par rapport aux étapes du diagnostic et de la prise en charge : GenXpert ®MTB/RIF Assay* (CE 2009) pour le diagnostic de la présence de M. tuberculosis complex dans les prélèvements; GenoType® MTBDRplus (CE 2007) pour la détection de la résistance à l’isoniazide et à la rifampicine, GenoType® MTBDRsl (CE 2008) si nécessaire pour la résistance aux autres antituberculeux; GenoType® MTBC (CE 2002) pour la caractérisation de l’espèce au sein du complexe tuberculosis. Les équipements permettant d’utiliser les trousses (thermocycleurs, Twincubator, automate GenXpert) sont déjà disponibles dans les centres intéressés (utilisation de ces tests ou pour d’autres tests hors tuberculose) ou seront mis à disposition pendant la durée de l’étude. Références d’un PHRC terminé s’il y a lieu (année, titre, coordination, co-investigateurs, résultats) : NON Citer les 3 principaux articles de la littérature internationale répertoriés dans Medline validant cliniquement l’innovation et attestant son importance clinique (auteurs, titre, revue, année, tome, pages) : 1. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. JAMA 2009; 301(10):1014-1016. 2. Direct susceptibility testing for multi drug resistant tuberculosis: a meta-analysis. Bwanga F, Hoffner S, Haile M, Joloba ML. BMC Infect Dis. 2009 May 20;9:67. Review 3. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med 2010. DOI: 10.1056/NEJMoa0907847 582667645 ANNEXE 2 Affection concernée et présentation de la proposition d'innovation : La tuberculose pulmonaire est une maladie d’évolution subaigüe pour laquelle la durée moyenne d’évolution avant le diagnostic est d’environ 2 mois, durée pendant laquelle le malade est contagieux. Un malade contamine en moyenne 8 à 10 cas contacts proches, y compris des membres du personnel hospitalier lorsque le malade est hospitalisé. Les outils diagnostiques « classiques » de la maladie et de la résistance aux antituberculeux sont encore la référence (cf ci-dessous). Ils sont majoritairement basés sur la microscopie, la culture comme pour les autres bactéries, mais la bactérie cultivant très lentement (10 j à 1 mois), les résultats des tests de sensibilité phénotypiques s’échelonnent entre 1 semaine et 2 mois dans les meilleurs des cas. Ces dernières années, plusieurs tests basés sur l’amplification des acides nucléiques ont été développés par plusieurs industriels. Ces tests sont utilisés de façon très inégale dans les laboratoires de microbiologie médicale hospitaliers, en particulier parce qu’ils sont coûteux et parce qu’il n’y a pas de recommandation sur l’ordre de leur mise en œuvre (simultanément ? successivement ?). Notre proposition est d’utiliser de façon séquentielle (en cascade) les nouveaux tests rapides pour le diagnostic (détection des patients tuberculeux) et la prise en charge thérapeutique (détection de la résistance aux antituberculeux majeurs) avec les objectifs a) d’accélérer le dépistage des cas, b) de permettre la mise en route précoce d’un traitement adapté, et c) de diminuer la contagiosité pendant l’hospitalisation. Nous proposons de mesurer l’impact de l’utilisation séquentielle des nouveaux tests rapides sur les délais de prise en charge des patients (mise en isolement, mise en route d’un traitement adapté), la durée de la contagiosité et les coûts de prise en charge (durée d’hospitalisation, durée d’isolement et examens complémentaires) en comparant à la prise en charge conventionnelle (période A de 6 mois avec les tests comparée à une période B de 6 mois de prise en charge conventionnelle avec randomisation des centres pour les périodes A et B). L’étude repose sur des équipes de cliniciens et de microbiologistes très impliqués dans la tuberculose dans leur établissement, associé au Centre National de Référence des mycobactéries qui a l’expertise des tests. Les centres participants sont choisis parmi ceux qui reçoivent le plus de cas suspects de tuberculose pulmonaire (de 300 à 2000 cas par an) parmi lesquels environ 5 à 10% sont des cas avérés. L’utilisation en première intention d’un test de diagnostic rapide et automatisé (GenXpert TB®) permettra d’identifier rapidement les cas de tuberculose y compris ceux à examen microscopique négatif et de les signaler. Le cas seront alors rapidement caractérisés pour leur l’espèce au sein du complexe tuberculosis et pour leur résistance aux antituberculeux (MTBDRplus® +/- MTBDRsl®) et pourront ainsi être mis immédiatement sous traitement adapté. Le fait que les tests qui seront utilisés nécessitent moins de manipulation de bactéries vivantes que les tests classiques de référence, nous fait aussi penser qu’un coût-bénéfice pourrait être mesuré dans l’augmentation de la sécurité biologique au laboratoire. Nombre de malades pour la France entière susceptibles de bénéficier de l’innovation en une année (population cible) : 150 000 suspicions et 5000 cas avérés En l’absence de l’innovation, technique, traitement ou méthode de référence, actuellement utilisés dans la même indication ? - examen microscopique des sécrétions respiratoires après coloration à l’auramine ou au Ziehl-Neelsen (résultat en 2 heures mais fait en série 1 fois/jour) - suivi de la mise en culture sur milieu spécifique solide de Lowenstein et milieu liquide de 7H9 après homogénéisation et décontamination des sécrétions par l’action de Nacétyl-cystéine et NaOH - suivi des cultures pendant 42 jours à 3 mois - identification des cultures positives par examen microscopique (coloration de Ziehl-Neelsen), suivi d’un test moléculaire par hybridation (GenProbe M. Tuberculosis complex utilisé depuis 1992). - Identification au sein du complexe tuberculosis par caractères culturaux sur milieu solide (1 mois) et tests biochimiques (niacine, nitrate réductase et catalase) - Test de sensibilité aux antibiotiques par culture sur milieu solide de Lowenstein (méthode de référence des proportions) (28 à 42jours) ou en milieu liquide (14j dans 90% des cas) Selon la cotation des analyses biologiques, le coût total de cette séquence conventionnelle est estimé à B650 (150 euros environ) et nécessite 3 ETP de technicien pour une activité de 100 cas avérés par an (c’est-à-dire 10 000 prélèvements). 582667645 ANNEXE 2 Bénéfice attendu en termes d’amélioration de l’état de santé pour le patient du fait de la mise en œuvre de l’innovation, en particulier par rapport à la technique, traitement ou méthode de référence : Prise en charge optimale de la tuberculose, en particulier des formes les plus contagieuses Diagnostic de la tuberculose fait plus rapidement => traitement plus précoce - détection rapide de la résistance aux antituberculeux => traitement plus efficace, pas de sélection de résistance - détermination de l’espèce pouvant faire modifier le traitement de 1ere intention et orienter l’enquête épidémiologique Estimation du coût (annuel) de l’innovation pour un patient : de 55 euros (malade suspect mais résultat négatif) à 150 euros (tuberculose pulmonaire) et à 250 euros (tuberculose multirésistante) non côtés en B à ce jour. Autres précisions sur la proposition : Tests acellulaires (acides nucléiques): moins de manipulation de bactéries vivantes pathogènes au laboratoire => amélioration de la sécurité biologique Travaux éventuels sur l’innovation en cours d’élaboration par des sociétés savantes françaises ou européennes. Citer les organismes concernés, les travaux et si possible les références. - Plan Tuberculose 2007 et suivi du plan 2008-2009 (Direction Générale de la santé) - Groupe AZAY-Mycobactéries (réseau des laboratoires de mycobactériologie des CHU de France). Parmi ces laboratoires, les CH intéressés par le projet sont, en dehors de l’AP-HP: Lille, Nantes, Bordeaux, Limoges, Tours, Tourcoing, Lyon, CMC Bligny (centre de SSR recevant les patients avec tuberculose multirésistante de l’Ile de France) - Centre National de Référence des Mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux 582667645 ANNEXE 2 Nom et fonction de la personne ayant rédigé la proposition : Nicolas VEZIRIS, MCU-PH, service de Bactériologie-Hygiène, Groupe Hospitalier PitiéSalpêtrière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, (Centre National de référence des Mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux) Téléphone : 01 42 16 20 83 E-Mail : [email protected] Noms des responsables d’équipes de l’établissement possédant l’expérience de l’innovation Nicolas VEZIRIS MCU-PH Bactériologie Thomas SIMILOWSKI François BRICAIRE Emmanuelle CAMBAU PU-PH PU-PH PU-PH Pneumologie Maladies Infectieuses Bactériologie Jean-Michel MOLINA PU-PH Maladies Infectieuses Centre de référence des mycobactéries, Hôpital PitiéSalpêtrière, APHP Hôpital Pitié-Salpêtrière, APHP Hôpital Pitié-Salpêtrière, APHP Labo associé Centre de référence des mycobactéries Hôpital Lariboisière, APHP Hôpital Saint Louis, APHP Abdellatif TAZI Anne BERGERON Daniel SERENI Jean-François BERGMAN Pierre SELLIER Laurent RASKINE Patrick PLAISANCE Benjamin WYPLOSW Elisabeth DUSSAIX Liliana MIHAILA Florence DOUCETPOPULAIRE Dr Xavier JAIS Pr Gérard SIMONNEAU Pr François BOUE Pr Sylvie NAVEAU PU-PH Pneumologie Hôpital Saint Louis, APHP PU-PH PU-PH PH PH PU-PH PH PU-PH PH MCU-PH Médecine Interne Médecine Interne Hôpital Saint Louis, APHP Hôpital Lariboisière, APHP Bactériologie SAU et policlinique Maladies Infectieuses Bactériologie-Virologie Hôpital Lariboisière, APHP Hôpital Lariboisière, APHP Hôpital Paul Brousse, APHP Hôpital Paul Brousse, APHP Bactériologie Antoine Béclère, APHP Pneumologie Antoine Béclère, APHP Antoine Béclère, APHP Antoine Béclère, APHP Charlotte VERDET Jacques CADRANEL Gilles PIALOUX Valérie LALANDE Christos CHOUAID Jean-Luc MEYNARD Beate HEYM Thierry CHINET Catherine BRANGER Emmanuel MORTIER Véronique MANCERON Bertrand PICARD Francoise JAUREGUY PH PU-PH PU-PH PH PU-PH PH MCU-PH PU-PH MCU-PH PH medecine interne Hépatologiegastroentérologie Bactériologie Pneumologie MIT Bactériologie Pneumologie Maladies Infectieuses Bactériologie Pneumologie Bacteriologie Médecine Interne Bactériologie Hôpital Avicenne, APHP 582667645 PU-PH MCU-PH Hôpital Tenon, APHP Hôpital Tenon, APHP Hôpital Tenon, APHP Hôpital Saint Antoine, APHP Hôpital Saint Antoine, APHP Hôpital Saint Antoine, APHP Hôpital Ambroise Paré, APHP Hôpital Ambroise Paré, APHP Hôpital Louis Mourier, APHP Hôpital Louis Mourier, APHP ANNEXE 2 Dominique VALEYRE Olivier BOUCHAUD Marie-Hélène NICOLASCHANOINE Latifa NOUSSAIR Bruno FANTIN Agnès LEFORT Philippe LANOTTE PU-PH PU-PH PU-PH Pneumologie Maladies Infectieuses Hôpital Avicenne, APHP Hôpital Avicenne, APHP Bactériologie Hôpital Beaujon, APHP Médecine Interne Hôpital Beaujon, APHP Bactériologie CHRU TOURS Patrice DIOT PU-PH Pneumologie CHRU TOURS Louis BERNARD Christian MARTIN PU-PH PH Maladies Infectieuses Bactériologie CHRU TOURS CHU Limoges Boris MELLONI Pierre WEINBRECK Elisabeth VIDAL Mathilde JACHYM PU-PH PU-PH PU-PH Praticien Hospitalier Pneumologie Maladies Infectieuses Médecine interne Pneumologie CHU Limoges CHU Limoges CHU Limoges CMC Bligny, Briis sous forge Vincent HERVE Praticien Hospitalier Bacteriologie CMC Bligny, Briis sous forge René COURCOL Nadine LEMAITRE J-François BERVAR PU-PH MCU-PH PH Bactériologie CHU LILLE Pneumologie CHU LILLE Benoît GUERY PU-PH Maladies infectieuses CHU LILLE Karine FAURE MCU-PH Maladies infectieuses CHU LILLE Jeanne MAUGEIN MCU-PH Bactériologie CHU Bordeaux Jean Luc PELLEGRIN André TAYTARD Pascale BEMER David BOUTOILLE Frédérique NAUDIN PU-PH PU-PH PH PH PH Maladies Infectieuses Pneumologie Bactériolgoie Maladies infectieuses Pneumologie CHU Bordeaux CHU Bordeaux CHU NANTES CHU NANTES CHU NANTES Prat ATT PU-PH PU-PH MCU Pharm-PH Nombre de malades ayant déjà bénéficié de l’innovation dans l’établissement : 300 Année de début de l’activité innovante : 2007 pour genoTypeMTBDRplus, 2007 pour Genotype MTB, 2009 pour Xpert TB, 2009 pour Genotype MTBDRsl Code(s) CIM 10 du diagnostic se rapportant à l’innovation (s’il existe) : Code CCAM de l’acte de référence faisant l’objet d’une innovation (s’il existe) : 8 582667645
