Gestion du diabète dans les foyers de soins du Nouveau

Gestion du diabète dans les
foyers de soins du NouveauBrunswick
Préparé par Dre Angela McGibbon
Mars, 2016
Alors que la population vieillit et que les incidences de diabète augmentent, plus de gens atteints de diabète vivent
dans les foyers de soins de longue durée. Les soins complexes dont ont besoin les diabétiques rendent plus difficile
la transition vers des buts et des objectifs appropriés pour cette population qui peut souffrir de multiples
comorbidités. Dans les foyers de soins, les personnes souffrant de diabète varient de ceux ayant une dépendance
fonctionnelle limitée à ceux qui sont en fin de vie et qui ont besoin de soins palliatifs et de confort. Ce document
vise à offrir des suggestions à ceux qui prennent soin des résidents du Nouveau-Brunswick vivant dans des foyers
de soins, et ce, dans le but suivant:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Veiller à ce qu’il y ait un équilibre entre la sécurité et la qualité de vie des résidents et les exigences
touchant la gestion optimale du diabète;
Permettre des plans de soins personnalisés basés sur les connaissances, les meilleures pratiques et
les lignes directrices actuelles;
Reconnaître et éviter l’hypoglycémie symptomatique;
Éviter l’hyperglycémie symptomatique;
Permettre des protocoles de surveillance rationnelle de la glycémie lorsqu’elle est stable et de
surveillance accrue au besoin;
Optimiser les choix au niveau des médicaments et les pratiques de gestion de l’insuline.
La préparation de ce document est basée sur diverses lignes directrices nationales incluant les lignes directrices de
pratique clinique de l’Association canadienne du diabète (LDPC) (1), les lignes directrices de l’American Diabetes
Association (2) et les lignes directrices de la Fédération internationale du diabète (3). Les différences au niveau du
développement et des recommandations dans ces trois documents ont été soulignées par Sherifeli et al (4).
Plusieurs documents provinciaux, incluant ceux de la Nouvelle-Écosse, de l’Île-du-Prince-Édouard, de Terre-Neuve
et de l’Ontario, ont également été utilisés. Il peut également y avoir des programmes ou des établissements
individuels ayant des lignes directrices comme celles concernant les meilleures pratiques mises sur pied pour des
patients nécessitant un autre niveau de soins à l’Hôpital régional de Saint John.
Les LDPC de l’Association canadienne du diabète ont utilisé l’Échelle de fragilité clinique (annexe A) pour aider les
cliniciens à identifier les personnes âgées souffrant d’une invalidité fonctionnelle importante (Modérément fragile
– niveau 6, Sévèrement fragile – niveau 7 ou Très sévèrement fragile – niveau 8) et pour qui un niveau élevé d’A1c
(et de glycémie) est non seulement acceptable, mais bien souhaité. Le niveau le plus élevé d’A1c est plus approprié
pour les résidents utilisant de l’insuline ou des sulfonylurées et qui pourraient être à risque d’avoir une
hypoglycémie non acceptable avec une surveillance plus accrue et chez qui les médicaments pourraient devoir être
diminués ou arrêtés. Comme un nombre important de résidents souffrant de diabète sont gérés grâce à un style
de vie approprié ou de la metformine, la principale intervention visant à éviter l’hypoglycémie est de libéraliser
l’alimentation des personnes âgées fragiles (1).
Un examen du programme de médicaments d’ordonnance pour les foyers de soins du Nouveau-Brunswick en 2013
a démontré que plus de 4 000 résidents souffrent de diabète dans les foyers de soins et que 50 % de ceux-ci
suivent simplement un régime ou prennent des médicaments par voie orale seulement. Environ 50 % des résidents
de foyers de soins souffrant de diabète ont besoin d’insuline (30 %) ou d’insuline avec un médicament par voie
orale (20 %). Entre 25 et 30 % de ceux-ci ont un A1c inférieur à 7 % (Stuart Halpine, communication personnelle).
Un sondage effectué auprès des foyers de soins anglophones a démontré que plus de 50 % des foyers de soins
permettent une adaptation des doses d’insuline pour traiter le diabète, 32 % n’ont pas d’instructions permanentes
en ce qui a trait à la surveillance glycémique, et 70 % pensent qu’une recommandation provinciale serait
avantageuse (McGibbon and Nicholson, résultats non publiés). Osman et al (5) ont identifié le temps consacré aux
soins infirmiers et les connaissances comme étant des barrières à l’atteinte des buts et des objectifs individuels de
ces résidents âgés et fragiles.
Ce document résume brièvement les recommandations touchant la surveillance glycémique, l’utilisation et les
objectifs en matière de l’A1c, l’hypoglycémie, la pression sanguine et les lipides. Il comprend également certaines
suggestions visant à optimiser l’utilisation des médicaments et la gestion de l’insuline. Il ne constitue pas un guide
clinique complet pour les personnes âgées souffrant de diabète et il n’a pas été créé dans le but de remplacer les
2
évaluations cliniques et individuelles. Il vise à fournir aux membres de l’équipe de soins des ressources qui les
aideront à prendre des décisions appropriées et personnalisées pour les résidents.
1. Surveillance glycémique rationnelle
La surveillance glycémique est un élément essentiel des comportements de gestion autonome des patients
souffrant de diabète. La surveillance glycémique rationnelle se rapporte à une surveillance glycémique effectuée
uniquement lorsque l’information contribuera à une prise de décision comme la quantité d’insuline à prendre, les
effets associés à certains choix au niveau de l’alimentation, l’évaluation de l’hyper ou de l’hypoglycémie avec
symptômes et l’efficacité des traitements. La glycémie des gens atteints de diabète peut varier de 3 à 11 mmol/L.
Chez les diabétiques, la glycémie attendue ou désirée varie et fluctue selon l’état de santé, les activités, la douleur,
l’apport alimentaire, le stress et d’autres facteurs. Typiquement, la glycémie chez les jeunes en milieu
d’adolescence peut être associée à une polyurie accrue, un risque de déshydratation et un trouble de cicatrisation
des plaies. La fréquence suggérée de surveillance glycémique rationnelle a été révisée par l’Agence canadienne des
médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) et l’Association Canadienne du diabète. Le Tableau 1 offre
un résumé de l’usage recommandé de ces renseignements dans les foyers de soins (selon la stabilité médicale,
l’index de fragilité clinique et le régime de traitement). Des suggestions sur la période de réévaluation de l’horaire
de traitement sont également incluses.
TABLEAU 1 :
Description du patient
Catégories de gestion du
diabète
Régime seulement
Échelle de fragilité
clinique >6 et
stabilité médicale
Metformine ou DPP4
c.-à-d. Glucophage,
Glumetza©, Januvia©,
Onglyza©, Trajenta©
Sulfonylurées
c.-à-d. gliclazide
(Diamicron©,
glimépiride (Amaryl©),
répaglinide (Gluconorm©)
Insuline
Injections une ou deux
fois par jour
Insuline – Plusieurs
injections par jour
(aucune adaptation des
doses)
Échelle de fragilité
clinique > 6 et
souffrant/malade
PEU IMPORTE
Recommandations par rapport à
la surveillance glycémique
Aucune surveillance glycémique
nécessaire à moins d’une
hypoglycémie ou hyperglycémie
symptomatique.
Réévaluation :
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 15 mmol/L
Aucune surveillance glycémique
nécessaire à moins d’être
symptomatique.
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 15 mmol/L
Une fois par jour à différents
moments initialement et moins
souvent si le patient est stable.
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 15 mmol/L
+ Une ou * deux fois par jour à
différents moments lorsque le
patient est stable. Peut nécessiter
une surveillance glycémique trois
ou quatre fois par jour lorsque
des ajustements sont apportés au
niveau de l’insuline.
*Deux fois par jour à différents
moments, avant les repas. Peut
nécessiter une surveillance
glycémique trois ou quatre fois
par jour lorsque des ajustements
sont apportés au niveau de
l’insuline.
Augmenter la surveillance
glycémique à deux fois par jour
pendant 48 heures pour exclure
la possibilité d’hyperglycémie ou
d’hypoglycémie.
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 15 mmol/L
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 15 mmol/L
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 18 mmol/L
3
Échelle de fragilité
clinique 9 ou
palliation active/soins
de fin de vie
Aucune surveillance glycémique à
moins d’être symptomatique
(p. ex. : tremblements, soif et
incontinence urinaire).
PEU IMPORTE
Plus d’un événement
hypoglycémique en une semaine ou
glycémie chronique > 18 mmol/L
Exemple de :
+ Une fois par jour à différents moments =
Jour 1 avant le déjeuner
Jour 2 avant le dîner
Jour 3 avant le souper
Jour 4 au coucher
* Deux fois par jour à différents moments =
Jour 1 avant le déjeuner et avant le souper
Jour 2 avant le dîner et au coucher
2. Usage et objectifs au niveau de l’A1c
L’A1c n’est pas fiable chez la population plus âgée pour diverses raisons incluant un dysfonctionnement rénal, un
changement au niveau du renouvellement des globules rouges et autres facteurs métaboliques. La surveillance de
l’A1c n’est habituellement pas utile chez les personnes qui ont une fragilité clinique supérieure à 8 ou 9 ou qui ont
une faible espérance de vie puisque l’A1c est principalement utilisée comme un indicateur de complications à long
terme. Un niveau peu élevé d’A1c chez un patient âgé traité uniquement à l’aide d’un régime n’est probablement
pas cliniquement pertinent (surtout si le régime a été libéralisé) et peut désigner un déclin de la fonction des reins
ou du foie si une hypoglycémie est présente. Chez les résidents plus âgés qui sont traités avec de la metformine,
un niveau peu élevé d’A1c (< 7 à 8 %) est habituellement acceptable à moins qu’il n’y ait des épisodes
d’hypoglycémie ou un bouleversement gastrointestinal. Si tel est le cas, on devrait réduire la quantité de
metformine ou l’arrêter complètement. Vu la possibilité d’hypoglycémie grave ou prolongée chez les personnes
âgées prenant des sulphonylurées ou de l’insuline, l’A1c ciblé devrait être plus élevé afin d’éviter l’hypoglycémie.
Chez les personnes qui utilisent l’A1c dans le but de surveiller la glycémie, le taux recommandé est d’environ 8,5 %
(1, 2, 3). Un niveau plus élevé d’A1c est acceptable si c’est dans le but d’éviter l’hypoglycémie. Pour les gens
prenant des médicaments ou de l’insuline, il faut considérer une libéralisation du régime et une diminution ou un
arrêt de certains médicaments ou de l’insuline lorsque l’A1c atteint un niveau inférieur 8, surtout lorsqu’on a
détecté des symptômes d’hypoglycémie.
La fréquence optimale de surveillance de l’A1c n’est pas connue en ce qui concerne les résidents d’établissements
de soins de longue durée. S’il n’y a aucun symptôme ou changement au niveau du régime de traitement, le test
d’A1c peut être effectué tous les 6 mois ou même annuellement s’il y a stabilité au niveau du patient. Dans
certains cas (chez les personnes très fragiles ou en phase terminale), l’A1c aura peu d’effet sur les soins et n’a donc
pas à être surveillé.
3. Hypoglycémie
L’hypoglycémie représente une complication importante associée à la gestion du diabète et doit être évitée chez
les résidents des foyers de soins. L’hypoglycémie est décrite comme étant une glycémie inférieure à 4 chez la
plupart des diabétiques, mais, pour certains, les symptômes se produisent à un niveau de glycémie plus élevé.
Chez les résidents de foyers de soins qui prennent des sulphonylurées ou de l’insuline, un niveau glycémique
inférieur à 5 peut être un signe d’hypoglycémie. Les résidents prenant des sulphonylurées peuvent souffrir
d’hypoglycémie prolongée, surtout lorsqu’il y a un déclin au niveau de la fonction rénale.
L’hypoglycémie est difficile à déceler chez les personnes âgées, particulièrement chez celles atteintes d’une
déficience cognitive. Les symptômes les plus fréquents de l’hypoglycémie sont la diaphorèse, les tremblements et
la confusion. Tout changement au niveau du comportement d’un résident peut indiquer un niveau glycémique
4
anormal. Une affiche visant à aider à déceler l’hypoglycémie a été créée par l’ACMTS et Western Health, à TerreNeuve. Celle-ci peut être retrouvée à l’Annexe B.
Les établissements de soins de longue durée ont idéalement un protocole pour hypoglycémie inférieure à
5 mmol/L. Ce protocole ne s’applique pas aux résidents traités grâce à style de vie ou un régime, mais si ceux-ci
souffrent régulièrement d’hypoglycémie, ils devraient subir un examen médical. Voici un exemple d’un tel
protocole :
Protocole pour hypoglycémie inférieure à 5 mmol/L avec symptômes :
Pour un patient conscient capable de prendre des médicaments oralement :
 Donner 20 g d’hydrate de carbone à action rapide (c.-à-d. 250 ml de jus de pomme non sucré).
 Revérifier la glycémie après 15 minutes. Si elle est inférieure à 5 mmol/L, donner à nouveau 20 g
d’hydrate de carbone à action rapide.
 Répéter toutes les 15 minutes jusqu’à ce que la glycémie soit supérieure à 5 mmol/L.
 Donner une collation à teneur élevée en protéines et en hydrate de carbone (2 cuillères à table
de beurre d’arachide ou 1 once (30 g) de fromage, de viande ou de poisson avec 7 craquelins, 1
tranche de pain ou 1 petit muffin) si le repas sera servi dans plus de 30 minutes.
Pour un patient inconscient qui incapable de prendre des médicaments oralement :
 Donner 1 mg glucagon par voie sous-cutanée x 1, vérifier la glycémie après 15 minutes, répéter
au besoin.
 Aviser le médecin si l’hypoglycémie persiste.
4. Pression sanguine et lipides
Les résidents de foyers de soins souffrant de diabète ont davantage de risques d’avoir des problèmes
cardiovasculaires et pourraient bénéficier d’un traitement contre l’hypertension; un tel traitement doit toutefois
prendre en considération les effets néfastes que peut avoir une chute de la pression sanguine. La tension artérielle
ciblée pour la plupart des personnes âgées est inférieure à 150/90. Des statines devraient être considérées si le
patient pouvait profiter d’une prévention des complications associées à la dyslipidémie, particulièrement en ce qui
a trait à la prévention secondaire avec un LDL cible inférieur à 2 mg/dL (ou une diminution de 50 % par rapport au
LDL original). Chez les résidents souffrant de démence, une thérapie visant à diminuer les lipides peut ne pas être
appropriée, surtout si la démence est de nature non vasculaire.
5. Optimisation des médicaments et gestion de l’insuline
Les médicaments offerts aux personnes âgées par l’entremise du régime médicaments du Nouveau-Brunswick sont
les suivants :
Médicaments
Insuline
Couverts
Metformine (Glucophage)
Glyburide (Diabeta)
Gliclazide (Diamicron et Diamicron MR)
Glimépiride (Amaryl)
Acarbose (Prandase)
Avec une autorisation spéciale
Combinaison de Metformine et Sitagliptine (Janumet)
Sitagliptine (Januvia)
Repaglanide (Gluconorm)
Canaglifozine (Invokana)
(*chlorpropamide, tolbutamide)
Insuline régulière
Insuline à action intermédiaire
Prémélangée (30/70, 40/60 et 50/50)
(**rosiglitazone et pioglitazone)
Insuline à action rapide
Analogues de l'insuline basale
5
*Chlorpropamide et Tolbutamide – Anciennes sulphonylurées avec risques très élevés d’hypoglycémie qui ne
devraient pas être utilisées dans la population des soins de longue durée. Le glyburide présente des risques
d’hypoglycémie plus élevés que les autres options.
**Rosiglitazone et Pioglitazone – Peuvent causer une prise de poids, une rétention d’eau, une insuffisance
cardiaque et d’autres effets indésirables. Ne sont habituellement pas utilisés sauf chez les patients plus jeunes
souffrant de prédiabète.
La metformine est la thérapie de première ligne, mais elle peut causer des nausées, des troubles gastrointestinaux
ou de la diarrhée. Elle ne devrait pas être utilisée en présence de troubles cardiaques ou de maladie du rein
(créatinine élevée), mais elle ne favorise pas l’hypoglycémie. Les doses de metformine peuvent être diminuées ou
arrêtées chez les résidents qui ont des symptômes de troubles gastrointestinaux ou des changements au niveau de
la fonction rénale.
Le gliclazide, le glimépiride et le repaglinide sont des sulphonylurées ou des secrétagogues d’insuline qui peuvent
causer de l’hypoglycémie chez les résidents souffrant d’insuffisance rénale avancée ou qui ont des problèmes
d’absorption orale.
L’acarbose peut causer une légère diminution de la glycémie, mais est mal tolérée.
Les nouvelles catégories de médicaments administrés par voir orale peuvent être approuvées avec une
autorisation spéciale et la catégorie DPP4 (comme la sitagliptine) peut être avantageuse puisque les risques
d’hypoglycémie sont peu élevés et que les effets secondaires sont habituellement peu nombreux.
La catégorie SGLT2 (comme la canagliflozine) n’a pas été bien étudiée chez les personnes âgées et peut être la
cause d’hypotension incluant une hypotension orthostatique; elle n’est pas recommandée chez la plupart des
résidents de foyers de soins.
Plusieurs résidents atteints de diabète de type 2 (>95 % de ceux atteints de diabète dans les établissements de
soins de longue durée) et un horaire régulier peuvent être gérés de façon appropriée avec les anciennes insulines
régulières et à action intermédiaire. L’administration simple d’insulines prémélangées deux fois par jour peut être
avantageuse; toutefois, il est peu probable qu’elles permettent de gérer la glycémie d’une façon qui permettrait
d’atteindre les objectifs d’une personne âgée en santé. Avec une autorisation spéciale, des analogues d’insuline
(Humalog©, Novorapid©, Apridra©, Lantus© et Detemir©) peuvent être considérés, mais les avantages chez la
population âgée et cliniquement fragile ne sont pas clairs (1). Une technique d’injection appropriée de l’insuline et
une rotation régulière des sites d’injection sont des éléments importants de la gestion du diabète avec l’insuline.
L’échelle d’adaptation des doses d’insuline n’est pas recommandée chez les résidents de foyers de soins à titre de
principal moyen de gestion de la glycémie. Certaines situations peuvent se prêter à une adaptation d’insuline à
action rapide chez des résidents qui se sentent habitu ellement bien, qui souffrent de diabète de type 1 ou chez
qui la glycémie est surveillée régulièrement dans le but de prendre des décisions se rapportant à la dose d’insuline
ou en cas de maladie.
La décision concernant le médicament le plus approprié ou le meilleur traitement d’insuline chez un résident d’un
foyer de soins souffrant de diabète peut être difficile à prendre et est habituellement basée sur les risques
d’hypoglycémie, la couverture, le profil des effets secondaires et la fonction rénale. Les résidents atteints de
diabète de type 1, ou de diabète insulino-dépendant, auront toujours besoin d’insuline basale ou d’insuline à
action prolongée même s’ils ne mangent pas bien. Les résidents souffrant de diabète de type 2 qui refusent ou qui
sautent des repas peuvent avoir à arrêter ou à réduire de façon temporaire ou à long terme les sulphonylurées et
l’insuline s’il y a une diminution importante au niveau de l’appétit ou de la consommation alimentaire. De même,
en cas de déclin de la fonction rénale, il est souvent nécessaire d’ajuster les médicaments (6). La metformine
devrait être utilisée avec précaution et à une dose réduite lorsque la ClCr est inférieure à 60. Elle devrait de plus
être arrêtée lorsque la ClCr est inférieure à 30. Le glyburide doit être utilisée avec prudence lorsque la ClCr est
inférieure à 50 et devrait être arrêtée lorsque la ClCr est inférieure à 30 (voir l’Annexe C).
6
6. Sommaire
Les objectifs et les stratégies de gestion pour les résidents de foyers de soins souffrant de diabète seront différents
de la population âgée en santé. Lors de l’admission, ou avant celle-ci, chaque résident devrait être évalué par un
éducateur en diabète, un médecin ou un spécialiste ayant des connaissances au niveau des considérations
diabétiques particulières touchant cette population afin de déterminer si des modifications au niveau des
médicaments ou de l’insuline sont nécessaires (cesser l’utilisation de l’échelle d’adaptation des doses d’insuline,
passer du glyburide au glyclazide afin de réduire des risques d’hypoglycémie, etc.) et afin de mettre en place un
horaire de surveillance glycémie rationnelle et une cible de l’A1c pour chaque résident. Des instructions
permanentes en ce qui a trait à l’hypoglycémie, de même qu’un mécanisme visant à assurer que des ajustements
soient rapidement apportés aux médicaments lorsqu’on fait face à une hypoglycémie ou une hyperglycémie
inacceptable, sont encouragées dans tous les établissements. Les employés des foyers de soins devraient recevoir
une formation appropriée afin de leur permettre d’évaluer et de traiter en toute confiance l’hypoglycémie et
l’hyperglycémie en plus de connaître les techniques appropriées d’injection de l’insuline.
Pour la plupart des résidents des foyers de soins, les restrictions diététiques ne sont pas avantageuses. Une gestion
personnalisée est idéale et plusieurs ajustements doivent être apportés au fil du temps. Pour plusieurs résidents
en fin de vie, il est possible de considérer un arrêt du régime diabétique.
ANNEXE A :
7
Échelle de fragilité clinique
1 Très active – Une personne solide, active,
énergétique et motivée. Elle fait
habituellement de l’exercice régulièrement
et est en meilleure forme que la plupart des
gens de son âge.
2 En santé – Une personne qui n’a aucun
symptôme de maladie active mais qui est
moins en forme que les gens de la
catégorie 1. Elle fait de l’exercice à
l’occasion.
3 Se porte bien – Une personne dont les
problèmes médicaux sont bien maîtrisés,
mais qui n’est pas régulièrement active à
l’exception d’une marche occasionnelle.
4 Vulnérable – Même si elle ne dépend pas
des autres pour obtenir de l’aide au
quotidien, ses symptômes l’empêchent
souvent d’être actif. Une plainte fréquente
est qu’elle se sent « au ralenti » et/ou
fatiguée pendant la journée.
5 Légèrement fragile – Elle est souvent plus
lente et a besoin d’aide avec les AIVQ (finances,
transport, gros travaux ménagers,
médicaments). Généralement, la fragilité légère
nuit au magasinage, aux promenades
extérieures en solitaire, à la préparation des
repas et aux tâches ménagères.
6 Modérément fragile – Elle a besoin d’aide
avec toutes les activités extérieures et avec les
tâches ménagères. À l’intérieur, elle a souvent
de la difficulté au niveau des escaliers et elle a
besoin d’aide pour faire sa toilette. Elle peut
également avoir besoin d’une aide minimale
(positionnement, attente) pour s’habiller.
7 Sévèrement fragile – Complètement
dépendant pour les soins personnels, peu
importe la cause (physique ou cognitive).
Elle semble tout de même stable et les
risques de décès sont peu élevés (en
moins de 6 mois).
8 Très sévèrement fragile –
Complètement dépendant, en fin de vie.
Elle ne pourrait habituellement pas se
remettre d’une maladie, même légère.
9 En phase terminale – En fin de vie.
Cette catégorie s’applique aux gens qui
ont une espérance de vie de moins de 6
mois, mais qui ne sont pas autrement
fragiles.
Niveau de fragilité chez les gens atteints de
démence
Le niveau de fragilité correspond au niveau de
démence. Les symptômes communs associés à
une démence légère comprennent l’oubli des
détails concernant un événement récent, la
répétition d’une même question ou d’une même
histoire, et le retrait social.
Dans les cas de démence modérée, la mémoire
récente est très touchée même si la personne
semble se souvenir d’événements passés. L’hygiène
personnelle est possible avec des encouragements.
Dans les cas de démence sévère, la personne ne
peut pas s’occuper seule de son hygiène
personnelle.
8