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Devenir des gammapathies monoclonales sous biothérapie anti-TNFα
Béatrice Bouvard, Charles Masson
Service de Rhumatologie Pôle OstéoArticulaire, CHU Angers
Chers amis,
A l'assemblée générale de décembre 2008, le CRI a accepté le projet de recueil
rétrospectif descriptif des observations de patients porteurs d'une gammapathie
monoclonale de signification indéterminée (MGUS) et traités par biothérapie antiTNFα pour une polyarthrite rhumatoïde (PR), une spondylarthrite ankylosante (SpA)
ou un rhumatisme psoriasique afin de définir leur devenir sous ce traitement ciblé.
Une MGUS est un désordre hématologique dont la prévalence augmente avec l'âge.
Dans une étude portant sur plus de 21000 patients d'origine caucasienne, âgés de
plus de 50 ans, vivant dans le Minnesota, Kyle et al (1) ont retrouvé une MGUS chez
3,2% des sujets, avec une prédominance masculine (3,7% des hommes contre 2,9%
des femmes). Dans les 2 sexes, la prévalence d'une MGUS augmente avec l'âge
pour atteindre 8,9% chez les hommes de plus de 85 ans et 7% des femmes du
même âge.
Chaque année, 1% des patients porteurs d'une MGUS développe un myélome
multiple (2). Les facteurs de risque d'une telle progression d’une MGUS ont été
détaillés par un groupe de la Mayo Clinic (3-5). Les trois principaux sont la taille de la
protéine monoclonale, le type d’immunoglobulines (Ig) et le ratio des chaînes légères
libres sériques (Kappa/Lambda). Les patients qui cumulent un ratio de chaînes
légères libres sériques anormal, une Ig de type non G et un taux d'Ig supérieur ou
égal à 15 g/l ont un risque de progression vers un myélome de 58 % à 20 ans
(MGUS dite à haut risque) comparé à un risque de 5% seulement quand aucun de
ces facteurs de risque n’est présent.
L'évolution d'une MGUS d'isotype IgM vers une maladie de Waldenström ou une
autre hémopathie est moins bien évaluée, mais tout aussi importante à appréhender.
La découverte d'une MGUS traduisant in fine une amylose est une situation à part.
Dans les rhumatismes inflammatoires et notamment dans la PR, la présence d’une
MGUS n'est pas rare, avec une incidence qui pourrait atteindre 3% de la population
des PR (6-8). La présence d'une MGUS pourrait accompagnée les formes sévères
de la maladie (6,9). La pathogénie des MGUS dans la PR est inconnue mais il
existerait dans cette affection une synthèse intra synoviale d'Ig par une population de
lymphocytes B en réponse à une stimulation antigénique excessive (10). Cette
MGUS peut disparaître au cours du suivi du rhumatisme inflammatoire. Des
observations
(plus
rares)
de
MGUS
sont
constatées
aussi
dans
des
spondylarthropathies.
Les cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-1, IL-6) jouent un rôle prépondérant dans
la résorption osseuse du myélome mais n'ont pas d'action reconnue dans les MGUS.
Selon les données publiées actuelles, il n’existe pas d'argument pour suggérer que la
prescription d'un anti-TNFα à un patient ayant une MGUS pourrait augmenter le
risque de transformation maligne, mais on ne peut pas exclure une telle possibilité.
Il nous apparaît donc important compte tenu de la non rareté d'une MGUS au cours
des rhumatismes inflammatoires d'étudier leur devenir sous traitement ciblé antiTNFα au cours des trois principaux rhumatismes inflammatoires de l'adulte. Ce
devenir est par définition dans une telle étude limité dans le temps, alors que la
transformation maligne de la MGUS se produit après une période prolongée ou très
prolongée, parfois plus de 10 ans. Mais l'évolution déjà sur une ou deux années a
une certaine pertinence dans la mesure où la survenue des évènements
néoplasiques décrits sous anti-TNF est semble-t-il précoce après l'instauration du
traitement ciblé.
La participation à ce projet implique de remplir la fiche ci-jointe, une par patient. Nous
remercions par avance les collègues qui pourront contribuer à ce travail.
Merci de renvoyer la fiche soit par mail à [email protected] soit par fax au
0241353700.
Références
1. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. Prevalence of monoclonal
gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2006;354:1362-9
2. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. A long-term study of prognosis in
monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med
2002;346:564-9
3. Rajkumar SV, Lacy MQ, Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined
significance and smoldering multiple myeloma. Blood Rev 2007; 21:255-65
4. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al. Clinical course and prognosis of
smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med 2007;356:258290
5. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al. Serum free light chain ratio is an
independant risk factor for progression in monoclonal gammopathy of
undetermined significance. Blood 2005;106:812-7
6. Garton MJ, Keir G, Dickie A, et al. Prevalence and long-term significance of
paraproteinaemia in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2006;
45:355-6.
7. Wozniczko-Orlowska G, Swierczynska Z. Monoclonal gammopathies in
rheumatoid arthritis. Immunol Commun 1977;6:577-84
8. Dryll A, Ryckewaert A, Kahn MF et al. Rhumatismes inflammatoires et
paraprotéine. A propos de neuf observations personnelles. Rev Rheum
1967;34:155–68
9. Kelly CA, Baird G, Foster H, et al. Prognostic significance of paraproteinaemia
in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1991;50:290–4.
10. Carpenter AB, Huczko E, Eisenbeis CH Jr, Kelly RH. Evidence for locally
synthesised and clonally restricted immunoglobulin in the synovial fluid from
rheumatoid arthritis patients. Clin Chim Acta 1990;193:1–12