II- Orifice supérieur du thorax

Cours du Dr Lefebvre
Retranscrits par Franklin Gallo
Avec l’aide de la Ronéo
Merci à eux
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Franklin (Compilator) et Manue
1ère et 2ème semaine
I- GENERALITES :
- Le thorax représente la partie craniale du tronc
- Il est limité par la cage thoracique, et par 2 orifices:
 en cranial, l’orifice supérieur du thorax (OST) = T1,1ère côte et manubrium
sternal (délimite le thorax du cou).
 en caudal, l’orifice inférieur du thorax (OIT) = diaphragme (= ensemble de
muscles qui cloisonne le thorax de l’abdomen en délimitation interne  cette cloison
n’est pas superposable à la limite osseuse, qui est beaucoup plus haute).
- Le 4° ou 5° espace intercostal représente la limite caudale de l’espace viscéral.
- Le diaphragme se projette au niveau du 5° espace intercostal.
- Le thorax est réduit en dimension :
 volume = 2 L
 largeur = 25 cm
 hauteur = 25 cm
 profondeur = 15 cm
- Le thorax est particulier dans la mesure où les enveloppes osseuses sont
« extérieures » aux organes : les viscères sont à l’intérieur de la cage thoracique.
- 2 rôles principaux :  protection des organes thoraciques
 mécanique ventilatoire => hématose
- La cage thoracique permet l’expansion des poumons.
II- LES LIMITES :
- La cage thoracique est limitée par :
 en ventral, le sternum
 en latéral, 12 paires de côtes (7 vraies, 3 fausses et 2 flottantes)
 en dorsal, 12 vertèbres thoraciques, qui sont les supports des côtes
- Dans chaque espace intercostal, il existe des muscles intercostaux, qui sont des
muscles inspirateurs et expirateurs. Ils sont répartis en 3 groupes :
 muscles intercostaux externes = obliques en bas et en avant
 muscles intercostaux internes = obliques en bas et en arrière
 muscles intercostaux intimes = fibres dans les deux sens.
- Sous chaque côte existe une gouttière où chemine le pédicule intercostal (artère,
veine et nerf). On fera donc attention, lors de ponctions, de piquer au ras du bord
supérieur de la côte pour ne pas léser le pédicule.
Pathologie :
Zona = névralgie intercostale
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III- SUBDIVISIONS :
Le thorax se divise en 2 grandes zones différentes :
a) le médiastin = partie centrale du thorax
- il commence au niveau de l’OST et se termine au niveau du diaphragme.
- Il est limité en ventral par le gril costal et le sternum.
- Limité en dorsal par le rachis thoracique
- Limité en latéral par la plèvre qui contribue à former de chaque côté les
cavités pleurales (bilatérales et symétriques )
b) les cavités pleurales
 avec la séreuse de la plèvre, et les poumons.
A- Le Médiastin :
1) le médiastin antérieur :
- limité en avant par le sternum
- limité en arrière par le plan ventral tangent à la face antérieure de la trachée.
- limité en cranial par l’OST
- limité en caudal par le diaphragme
On le divise en 2 parties par un plan horizontal :
 une partie basse = la région cardiaque
 une partie haute = la région supra-cardiaque
=> l’origine des gros vaisseaux délimite ces deux parties.
2) le médiastin moyen :
- Le médiastin moyen est défini par la présence de l’arbre respiratoire = la trachée.
 limite antérieure = plan tangent à la face ventrale de la trachée
 limite postérieure = plan tangent à la face dorsale de la trachée
- Le médiastin moyen se limite à la trachée et à des éléments vasculo-nerveux (crosse
de l’aorte, un bout d’aorte thoracique et système azygos).
- Le médiastin moyen se prolonge latéralement par les hiles pulmonaires, et en caudal
par les ligaments triangulaires générés par la plèvre.
3) le médiastin postérieur :
- Il regroupe tout ce qui est en arrière du plan tangent à la face postérieure de la
trachée.
- C’est une gaine technique  il regroupe tous les organes de passage entre le cou et
l’abdomen : aorte, veine cave, nerfs, œsophage.
- Il s’étend de l’OST jusqu’au diaphragme.
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- espace infra-médiastinal = zone qui se situe à l’extrémité caudale du médiastin
postérieure et qui est limité par le plan horizontal tangent au diaphragme  cet espace
a des rapports direct avec l’abdomen lors d’épanchements et de cul de sac (j’ai pas
très bien compris  à revoir avec le prof).
B- Divisions topographiques et contenu du thorax :
- Médiastin antérieur et caudal
 cœur et ses vaisseaux
 péricarde
 innervation
- Médiastin antérieur et cranial
 gros vaisseaux qui partent du coeur
 thymus
- Médiastin moyen
 trachée intra-thoracique
 pédicule de l’aorte
 crosse de l’aorte et système azygos (orientation antéro-inférieure)
- Médiastin postérieur
 aorte thoracique descendante
 oesophage
 veine azygos
 conduit thoracique
 chaîne sympathique du SN végétatif
Les cavités pleurales sont beaucoup plus grandes que la cour médiastinale.
Pathologie : tumeur du thymus = thymôme
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Médiastin antérieur et caudal
LE CŒUR
I- MORPHOGENESE :
- Le cœur a une formation précoce. En effet, cet organe est nécessaire pour que
l’embryon survive au-delà de 2 mois.
- Lorsque l’embryon se forme, il dispose d’une réserve = le sac vitellin, qui dure 6
semaines. Il est ensuite raccordé à la circulation maternelle par le biais du placenta. Il
aura donc besoin d’une pompe cardiaque pour assurer la circulation fœtale.
- le cœur se forme entre la 3° et 8° semaine.
- progressivement, le cœur va se modeler. Il évolue pendant les 9 mois de vie intrautérine (VIU), à l’instar de tous les animaux.
Pendant la grossesse, le cœur passe par tous les stades de développement de
l’évolution des espèces.
Ver de terre  reptile  oiseau  mammifère  adulte
- Le cœur se trouve toujours dans la cavité amniotique qui est un milieu liquidien.
- A la naissance, l’organisme entre en contact avec le milieu aérien.
 cœur spécifique pour la respiration
variation spécifique à
 cœur spécifique pour la circulation générale
la naissance
A- Circulation embryonnaire primitive :
- La formation cardiaque débute au 15° jour, par la migration des angioblastes (îlots de
Wolff et Pander) qui vont se réunir pour former les vaisseaux élémentaires = vaisseaux
primitifs.
 aortes ventrales, se prolongeant par les arcs aortiques, et aortes dorsales.
- Les aortes ventrales fusionnent et donnent le tube cardiaque primitif.
- Le tube cardiaque primitif est formé par :
 le sinus veineux
 l’atrium primitif
séparé par le canal
 le ventricule primitif
atrio-ventriculaire.
 le bulbe artériel (départ des gros vaisseaux du cœur)
 les arcs aortiques (le 4° arc aortique gauche donne la crosse de l’aorte)
- L’embryon se développe dans un espace restreint. Les vaisseaux ne peuvent pas se
développer facilement. De même pour le tube cardiaque, qui va alors se plier en
s’allongeant. Il devient contourné avec une partie veineuse et artérielle.
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- La plicature du tube cardiaque est due à la présence du mésocarde dorsal qui fixe le
cœur à la paroi.
- la partie des futurs ventricules se place en avant du cœur ; celle des futurs atriums en
arrière du cœur.
B- Segmentation des cavités cardiaques :
- Elle se produit au cours du 2° mois de VIU.
- La phase finale se produit à la naissance.
- On décrit 4 cloisonnement :
 le cloisonnement interatrial
 le cloisonnement atrio-ventriculaire
 le cloisonnement interventriculaire
 la partition du tronc artériel
1) Le cloisonnement interatrial :
- Le cœur s’élargit.
- Une cloison apparaît dans l’atrium  c’est le septum primum, qui cloisonne en
deux parties l’atrium primitif. Ce septum primum descend vers le canal
atrioventriculaire. Avant d’atteindre le canal atrioventriculaire, il libère un espace =
l’ostium primum, qui fait communiquer l’atrium gauche avec l’atrium droit..
- En milieu liquidien, la circulation pulmonaire ne fonctionne pas  le septum
primum se déchire, ménageant un autre orifice = l’ostium secundum (= ostium II).
- Apparition, à droite du septum primum, d’une nouvelle cloison qui progresse de
façon cranio-caudale = septum secundum. Elle va progressivement tapisser la paroi
du septum primum. Mais elle laisse subsister l’ostium secundum, qui persiste jusqu’à
la naissance.
- A la naissance, l’air envahit les poumons, entraînant une augmentation de la pression
sanguine : le septum secundum ferme alors l’ostium secundum → La circulation
sanguine droite devient donc indépendante de la circulation gauche.
- Dans l’atrium droit, chez l’adulte, persiste une cavité = le foramen ovale, qui est le
reliquat de l’ostium II. Si cet ostium ne se ferme pas à la naissance, il peut être à
l’origine d’une pathologie : la communication inter-atriale, où les sangs saturé et
désaturé en O2 sont mélangés.
- A ce stade, le cœur est formé de 2 atrium et d’un ventricule (modèle de l’oiseau).
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2) le cloisonnement atrio-ventriculaire :
- La cloison qui se forme s’appelle le septum intermedius. Il donne 2 passages atrioventriculaires, qui seront complétés par des valves anti-reflux :
→ canal atrioventriculaire droite = valve tricuspide
→ canal atrioventriculaire gauche = valve mitrale
3) le cloisonnement inter-ventriculaire :
- Il comprend une partie musculaire qui pousse jusqu’au septum intermedius → c’est
le septum inferius. Il persiste un orifice qui se comble par un tissu membranaire qui
provient soit du bulbe artériel, soit du septum intermedius.
- Rem : pas de shunts entre les 2 ventricules.
4) La partition du tronc artériel :
- Le septum bulbi est une cloison qui va séparer le bulbe artériel en aorte et en artère
pulmonaire.
- Création du canal artériel, tuyau qui relie l’aorte à l’artère pulmonaire →
communication indirecte entre les deux ventricules. Ce canal existe chez le fœtus :
→ car la circulation pulmonaire ne fonctionne pas.
→ pour éviter de noyer les poumons non fonctionnels
→ pour parer à la non-communication des ventricules.
Rem : au 2° mois, il existe ainsi un premier shunt veineux, l’ostium II, et un second
shunt artériel, le canal artériel.
- A la naissance, le canal artériel s’obstrue et devient le ligament artériel. Mais il peut,
en pathologie, rester perméable : persistance du canal artériel → mélange des sangs
saturés et désaturés en O2.
II- GENERALITES :
1) Description :
- Le cœur adulte est l’organe moteur de la circulation sanguine.
- Il recueille le sang oxygéné du poumon par la circulation pulmonaire.
- Veine cave → atrium D → ostium atrioventriculaire → ventricule D → ostium
ventriculoartériel → artère pulmonaire → poumons => oxygénation
- Poumons → veine pulmonaire → atrium G → ventricule G → aorte => distribution à
tout l’organisme.
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- le cœur est une pompe à 4 cavités couplées 2 à 2 :
→ cœur droit = petite circulation
→ cœur gauche = grande circulation (= circ° systémique)
- Il peut exister une inter-relation entre les deux, en cas de pathologie. Mais en temps
normal, ils sont indépendants dans leurs fonctions.
2) Situation :
- Le cœur est un prisme triangulaire dont l’axe est oblique en bas, en avant et à gauche,
avec un angle moyen de 35° par rapport à l’horizontale.
- poids = 250 à 300 g
- volume = 800 cm3 (muscle et cavités comprises)
- dimension = 12 cm de long
10 cm de large
- il est situé dans le médiastin antérieur et inférieur, en arrière du plastron sternocostal. C’est un organe relativement superficiel.
- il est entouré d’un sac fibreux, le péricarde → rôle de protection et de soutien.
- Le cœur est animé de contraction autonome grâce au tissu cardionecteur (= tissu
nodal), stimulé par le SN végétatif :
→  qui accélère
→  qui ralentit
- Le cœur est brun-rougeâtre, et sa face est marquée par des franges graisseuses où l’on
trouve des vaisseaux coronaires.
3) Configuration externe :
Le cœur comprend trois faces, une base et un sommet (= l’apex) :
a) la face antérieure ou sterno-chondro-costale :
- en rapport immédiat avec le plastron costal
- se situe directement derrière le sternum
b) la face inférieure ou diaphragmatique :
- le cœur repose sur le diaphragme.
c) la face latérale ou pulmonaire
- en rapport avec le poumon gauche.
d) la base :
- entièrement occupée par les atriums
- elle regarde en arrière et à droite
- elle est fixée à la paroi postérieure par le passage des grosses veines du coeur
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e) l’apex :
- il appartient tout entier au ventricule gauche
- Sa projection pariétale se situe au niveau du 4° ou 5° espace intercostal sur la ligne
médio-claviculaire.
4) Délimitation externe du cœur par les sillons coronaires :
- Le cœur est marqué par des sillons sur ses faces externes, donnant des délimitations
artificielles.
a) le sillon interventriculaire antérieur
- il sépare la face antérieure du cœur en 2 parties inégales :
→ une partie droite qui appartient tout entière au ventricule droit
→ une partie gauche qui correspond au 2 ventricules
- Ce sillon contourne par la droite l’apex du cœur et rejoint le SIV inférieur.
- Son origine se fait à la base des gros vaisseaux artériels.
- il n’atteint pas le sillon coronaire.
b) le sillon interventriculaire inférieur
- il prolonge le SIV antérieur sur la face diaphragmatique du cœur.
- il délimite la séparation des 2 ventricules.
c) le sillon interatrial antérieur
- il est très peu marqué
- il est masqué par la présence des gros vaisseaux du cœur.
d) le sillon interatrial postérieur
- il marque la séparation entre les 2 atriums dans la partie inférieure. Dans la partie
supérieure, cette séparation est masquée par les gros vaisseaux.
e) le sillon atrio-ventriculaire = sillon coronaire
- disposition transversale dans un plan frontal
- on distingue : → un sillon antérieur, qui sépare les atriums des ventricules sur la face
antérieure.
→ un sillon inférieur, qui sépare les atriums des ventricules sur la face
postérieure.
Tous les sillons se réunissent à la jonction de la face diaphragmatique et de la base du
cœur pour former la croix des sillons.
Ces sillons sont remplis de graisse, où cheminent les artères et veines coronaires.
La base du cœur est l’endroit des atriums.
→ l’atrium droit reçoit les veines caves craniale et caudale
→ l’atrium gauche reçoit les 4 veines pulmonaires.
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5) Configuration interne :
- Le cœur comprend 4 parties en communication 2 à 2.
- Le septum qui sépare le cœur droit du cœur gauche comprend 3 parties :
→ le septum interatrial, qui est mince
→ le septum inter atrio-ventriculaire, partie membraneuse qui met en
communication, dans sa partie supérieure, l’atrium droit et le ventricule gauche.
→ le septum interventriculaire, constitué d’une partie membraneuse et d’une
partie musculaire.
- Au niveau du ventricule, on compte deux orifices :
→ l’ostium atrio-ventriculaire dans un plan vertical
→ l’ostium ventriculo-artériel (= valve sigmoïde) dans un plan horizontal.
- Ces orifices sont bâtis sur une structure fibreuse = le squelette fibreux du cœur,
caractérisé par le fait qu’il n’y a pas de fibres myocardiques à cet endroit-là.
III- STRUCTURE DU CŒUR :
1) Endocarde :
- Le cœur est tapissé intérieurement par l’endocarde, tunique constituée de cellules qui
ont le même caractère que les cellules du tissu qui compose les valves et l’intima.
- L’endocarde est particulièrement sensible à l’infection (par le streptocoque, par ex.) :
on peut assister à des complications d’angine :
→ endocardite, responsables de végétations (poussant à l’intérieur du cœur), qui
peuvent migrer dans les artères aortique ou pulmonaire, entraînant une embolie.
→ destruction des valves cardiaques (= rhumatisme articulaire aigu).
2) Myocarde :
- C’est le muscle du cœur. Il est d’inégale épaisseur entre l’atrium et le ventricule, et
entre le ventricule droit et le ventricule gauche.
- C’est un muscle strié involontaire.
- C’est un Syncytium = ensemble de cellules largement ouvertes les unes par rapport
aux autres ; ce qui entraîne fatalement :
→ une meilleure transmission de la contraction à l’ensemble du cœur
→ une contraction totale du cœur quelque soit l’endroit où on le stimule.
3) Epicarde
- c’est la couche séreuse du péricarde
- il recouvre la face externe du cœur.
La face antérieure possède 2 petits diverticules indépendants = les auricules (droit et
gauche).
Sur la base du cœur, entre les orifices des veines pulmonaires, se trouve la gouttière
oesophagienne, sur la face postérieure de l’atrium gauche.
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IV- LE CŒUR DROIT :
A- L’Atrium Droit :
- il est situé en arrière des sillons coronaires.
- c’est la cavité de réception du sang désoxygéné.
- il est coincé entre les deux veines caves.
- il a la forme d’un barillet, mais il est assimilé à un cube à 6 faces.
1) la paroi interne = paroi septale :
- elle constitue le septum interatrial et une partie du septum atrio-ventriculaire.
- elle porte les stigmates de l’embryogenèse : elle possède une dépression centrale = la
fosse ovale, reliquat de l’ostium II. Cette fosse ovale est marquée en avant par un
replis à concavité caudale et dorsale = limbes de la fosse ovale.
- la fosse ovale peut occasionnellement se rouvrir chez 20 % des personnes, lorsqu’il y
a trop de pression dans le cœur droit (lors d’une embolie pulmonaire, par ex.).
→ création d’une communication interatriale
→ passage de sang et de caillots qui partent dans l’aorte
→ ces caillots vont jusqu’au cerveau, entraînant un accident vasculo-cérébral (AVC).
→ ou ces caillots vont dans les membres => embolie paradoxale
2) la paroi externe :
- paroi mince striée d’épaississement musculaires = muscles pectinés (qui sont des
pièges à caillots).
- Chez les personnes âgées, il peut se produire des fibrillations auriculaires,
responsable d’un manque de structuration des contractions. Le sang stagne dans les
muscles pectinés, formant des caillots.
3) la paroi supérieure :
- occupée par la veine cave craniale, dont l’orifice ne possède pas de valvule (=
avalvulé).
- le diamètre de l’ouverture de la VC craniale est de 20 mm.
- à la partie antérieure de la paroi, on trouve l’auricule droit = cul-de-sac en
prolongement de l’atrium. En coupant l’auricule, on peut réaliser des canulations
(dérivations de la circulation générale sur un cœur artificiel pendant une opération →
la voie de l’hématose est assuré par une machine qui purge le sang venant de l’atrium
droit et le renvoie par des canules dans l’atrium gauche).
4) la paroi postérieure :
- présente une saillie verticale = le bourrelet inter-veineux, qui correspond à
l’intégration du sinus veineux dans l’atrium primitif.
- à côté de ce bourrelet, on trouve un sillon vertical = la crête terminale (crista
terminalis), petite encoche, qui est le point de repère du nœud sinusal (élément du
système cardionecteur).
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5) la paroi inférieure :
- elle présente 2 orifices :
→ orifice de la veine cave caudale : le + gros et le + postérieur, 30 mm de diamètre. Il
est muni d’une valvule = la valvule d’Eustachi, qui forme un replis semi-lunaire.
Cette valvule est incompétente car elle n’empêche pas le reflux du sang.
→ orifice du sinus coronaire : il se situe en avant du précédent orifice, à la limite de la
paroi inférieure et de la paroi septale. Il est plus petit → 12 mm de diamètre. Il
correspond à la pénétration dans l’atrium droit du sinus coronaire. Il est muni d’une
valvule = valvule de Thébésius (compétente).
- les 2 valvules correspondent à des reliquats des valves du sinus veineux.
6) la paroi antérieure :
- elle est occupée toute entière par la valve tricuspide.
B- L’OSTIUM ATRIO-VENTRICULAIRE DROIT = VALVE TRICUSPIDE :
- C’est une valve anti-reflux constituée de 3 feuillets = cuspides ou valvules.
- Ces feuillets se disposent en antérieur, postérieur et septal.
- Ils sont fixés par l’un de leur bord sur l’anneau fibreux du cœur = bord adhérent. Le
bord libre est rattaché à la paroi du cœur par les cordages (ensembles de petits
filaments).
- Les cordages s’attachent à de petits mamelons musculaires = piliers ou muscles
papillaires = colonnes charnues.
- ces muscles se répartissent à l’intérieur du ventricule droit sur les 3 parois.
- on compte 3 catégories de muscles papillaires :
→ 1er ordre : le muscle est rattaché à un bord à la paroi ; l’autre bord est libre
→ 2eme ordre : les 2 extrémités sont rattachées à la paroi, la partie moyenne est
libre
→ 3eme ordre : le muscle est complètement collé à la paroi.
- les cordages naissent des extrémités libres des muscles de 1er ordre. Ils peuvent
atteindre et s’insérer :
→ 1er ordre : à la base de la valvule
→ 2eme ordre : au milieu de la face pariétale de la valvule
→ 3eme ordre : au bord libre de la valvule
- ces cordages ont pour rôle d’empêcher les valvules de capoter vers l’intérieur de
l’atrium.
- la valvule présente 2 faces :
→ face pariétale, où s’insèrent des cordages
→ face interne, lisse et sans relief
- la valve tricuspide est la plus grande des valves cardiaques => 35 à 38 mm de
diamètre
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- les cordages dépendent de 3 piliers :
– pilier antérieur
– pilier postérieur
– pilier septal = muscle papillaire du cône artériel
- Distribution des cordages par rapport aux muscles papillaires :
=> le m. pap. Antérieur envoie les cordages à la valvule antérieur et postérieure
=> le m. pap. Postérieur envoie les cordages à la valvule postérieure et septale
=> le m. pap. Septal envoie les cordages à la valvule septale et antérieure
En pathologie, la disparition de ces cordages entraîne une insuffisance cardiaque
cuspidienne : le sang remonte du ventricule vers l’atrium.
- les valvules de la valve tricuspide sont jointives à leur extrémités. Les jonctions
portent le nom de commissure. Ces commissures peuvent souvent durcir et se
calcifier. On opère alors par une commissurotomie = ouverture des commissures avec
les doigts en passant par les auricules.
C- LE VENTRICULE DROIT :
- Il est de forme triangulaire à la coupe.
– paroi antérieure = paroi sterno-costale, porte le muscle papillaire antérieur et
les muscles pectinés.
– paroi inférieure = paroi diaphragmatique, porte le muscle papillaire postérieur.
– paroi interne = paroi septale, porte le muscle papillaire septale,qui est une
importante colonne charnue du 2eme ordre qui s’étend de la paroi septale à la paroi
antérieure (=trabécule septo-marginal = bandelette modératrice). Si on le coupe, le
rythme cardiaque s’accélère.
En effet, il contient les faisceaux cardio-necteurs qui régulent les battements du
cœur → c’est le faisceau de His.
- En cranial de la valvule tricuspide, on trouve une saillie musculaire transversale qui
s’étend de la paroi interne à la paroi antérieure = crête supra-ventriculaire.
- en cranial de la crête supraventriculaire, on trouve le cône artériel, fabriqué à partir
- en caudal de la crête supraventriculaire, on trouve une partie dérivant du ventricule
primitif.
- la paroi inférieure constitue le ventricule proprement dit.
- On peut diviser le ventricule en 2 parties différentes :
– la chambre de remplissage = partie entre la valve atrio-ventriculaire et la
valvule antérieure de la tricuspide (partie postéro-inférieure). C’est l’endroit où le sang
se dirige avant la contraction du ventricule.
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– la chambre de chasse = tout le ventricule droit entre la valvule antérieure de la
tricuspide et la valve sigmoïde (partie antéro-supérieure).
- Ce sont 2 compartiment fonctionnellement différents mais sans délimitation
anatomique réelle.
D- L’OSTIUM VENTRICULO-ARTERIEL = VALVE SIGMOÏDE OU SEMI-LUNAIRE :
- L’orifice artériel pulmonaire mesure 25 mm de diamètre.
- Il est constitué de 3 valvules passives = valvules sigmoïdes
– valvule antérieure
– valvule postérieure droite
– valvule postérieure gauche
Elles sont munies à leur extrémité libre d’un petit nodule = nodule fibreux de
Morgagni.
Ces valvules sont passives : elles n’ont pas de cordages.
Pathologie : rétrécissement aortique. On remplace alors la valve sigmoïde par une
valve mécanique.
V- LE CŒUR GAUCHE :
- Il appartient à la circulation systémique.
- Il est responsable de l’éjection du sang oxygéné vers tout le corps par l’intermédiaire
de l’aorte.
- C’est un système à haute pression → Pression aortique = 130 à 140 mmHg
- La structure du cœur gauche est adaptée à cet effort supplémentaire : il est plus épais
et plus fort que le cœur droit.
- Patho : hypertrophie du ventricule gauche → le sang ne part plus, entraînant une
dilatation de l’atrium gauche, qui retentie sur la circulation pulmonaire → œdème
pulmonaire.
A- L’ATRIUM GAUCHE :
Bien que plus arrondi que l’atrium droit, on l’assimile pourtant à un cube à 6 parois.
1) la paroi interne ou septale :
- elle est responsable du cloisonnement interatrial
- on y retrouve la saillie de la fosse ovale et un épaississement : le repli semi-lunaire,
concave en haut et en avant.
2) la paroi postérieure :
- comporte l’abouchement des veines pulmonaires, disposées par paires :
– 2 veines à gauche venant du poumon gauche
– 2 veines à droite venant du poumon droit.
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Leur diamètre est de 15 mm de diamètre à leur ouverture dans l’atrium.
Elles présentent la structure histologique spécifiques des veines mais elles transportent
du sang oxygéné.
- Entre l’abouchement des veines pulmonaires, la paroi postérieure présente une saillie
qui correspond à la gouttière oesophagienne.
3) la paroi externe :
- elle est mince et recouverte de muscles pectinés.
- elle possède à sa partie supérieure l’orifice de pénétration de l’auricule gauche, qui
sert à pratiquer des commissurotomies de l’orifice mitral.
4) la paroi antérieure :
- elle est complètement occupée par l’orifice atrio-ventriculaire = valve mitrale.
5) la paroi supérieure :
- en forme de dôme
6) la paroi inférieure :
- étroite et concave
B- LA VALVE MITRALE :
- Elle comprend deux valvules, qui sont insérées sur un anneau fibreux (qui constitue
le squelette fibreux du cœur) par l’intermédiaire de leur bord périphérique.
- les valvules présentent donc un bord libre et un bord adhérent.
- la valve mitrale possède des cordages et des piliers.
- l’orifice qu’elle représente est légèrement plus petit que celui de la valve tricuspide
 30 mm de diamètre.
- on distingue parmi les deux valvules :
– une grande valvule = cuspide antéro-septale. Elle est pratiquement contre le
septum interventriculaire. Sa forme est trapézoïdale.
– une petite valvule = cuspide postéro-latérale. Elle répond à la paroi
postérieure du cœur.
- lorsque ces valvules sont formées, elles marquent une fente qui présente une
concavité antéro-droite.
Piliers et cordages :
- la distribution des cordages au niveau du ventricule gauche se fait à partir de deux
muscles papillaires principaux qui proviennent de la paroi pleurale (gauche) du
ventricule :
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– muscle papillaire antérieur, qui possède un bord bimamelonné d’où partent
les cordages. Ce muscle donne des cordages à la moitié supérieures des 2 valvules
mitrales.
– muscle papillaire postérieur, issu de la paroi postérieure, à bord
bimamelonné. Il présent une gouttière dans lequel vient se loger le muscle papillaire
antérieure. Il donne ses cordages à la moitié inférieure des 2 cuspides.
C- LE VENTRICULE GAUCHE :
C’est le moteur principal du cœur. Il a une forme ovale à la coupe, et ses parois sont
plus épaisse que celles des autres cavités. Il présente sur les 2 parois de nombreuses
colonnes charnues dont font partie les deux muscles papillaires antérieur et postérieur.
– chambre de remplissage = partie située entre la paroi latérale et la grande valve
sigmoïde, en arrière de l’ostium atrio-ventriculaire. Elle est percée de nombreux
orifices.
– chambre de chasse = partie limitée par la paroi septale à droite, la grande valvule à
gauche et par l’orifice artério-ventriculaire en arrière. Cette chambre se prolonge vers
l’aorte par un cône = l’infundibulum aortique = canal aortique.
- La communication entre le ventricule gauche et l’aorte se fait par un ensemble de
valvules qui constituent la valve sigmoïde aortique.
D- LA VALVE SIGMOÏDE AORTIQUE :
- 25 mm de diamètre
- Elle est constituée de 3 cuspides passives (sans cordages) en forme de nid de pigeon.
→ cuspide antéro-droite
→ cuspide antéro-gauche
→ cuspide postérieure
Ces valvules sont disposées en miroir par rapport aux valvules de l’ostium
artériel pulmonaire. Ceci s’explique par leur origine embryonnaire  cloisonnement
du bulbe artériel par un septum.
Patho : inversion des gros vaisseaux par défaut de cloisonnement.
- Ces cuspides semi-lunaires présentent un petit nodules sur leur bord libre = nodule
d’Arantius.
- Au niveau des valvules semi-lunaires, la paroi aortique forme une dilatation appelée
le sinus de Valsalva (zone de naissance des artères coronaires).
- 16 -
VI- LA VASCULARISATION DU CŒUR :
A- VASCULARISATION ARTERIELLE :
1) Les artères coronaires :
- Elles sont appelées ainsi car elles ont une disposition en couronne autour du cœur
- Elles cheminent dans les sillons coronaires.
- Elles ont une disposition sinueuse (à l’instar des artères utérines).
- Elles sont de type terminal : elles ne s’anastomosent pas. Elles ont la plupart du
temps des territoires indépendants. Mais dans le cas de pathologies chroniques, des
communications artério-artérielles peuvent se faire.
- Ces artères coronaires fonctionnent en opposition de phase avec les autres artères :
elles sont ouvertes lorsque toutes les autres sont fermées.
 pendant la systole, les artères du corps se dilatent et les artères coronaires se
contractent. En diastole, les artères du corps se contractent et les coronaires se dilatent
et se ramollissent.
- Conséquence : quand un cœur bat vite (tachycardie), les temps de diastole se
réduisent, donc les coronaires se remplissent mal.
Artère coronaire gauche :
Elle donne sa circulation au ventricule gauche. C’est donc la plus importante.
Son diamètre est de 4 à 5 mm (5 mm à son origine)
Origine : elle naît du flanc gauche de l’aorte par un orifice qui se place au niveau du
sinus de Valsalva, à hauteur du bord libre de la cuspide antérieure gauche.
Trajet : elle chemine dans sa partie initiale entre le flanc droit de l’auricule gauche et le
flanc gauche de l’artère pulmonaire.
Terminaison : elle atteint la partie haute du sillon interventriculaire antérieur où elle se
divise en artère interventriculaire antérieure (IVA) et en artère circonflexe.
– artère interventriculaire antérieure :
Diamètre = 2,5 mm
Elle chemine dans le sillon interventriculaire antérieur où elle est noyée dans de la
graisse.
Elle atteint la pointe du cœur qu’elle contourne par son bord droit et se termine sur la
face diaphragmatique du cœur en prenant le nom d’artère apexienne inférieure.
– artère circonflexe :
Elle part vers la face pleurale (latérale) du cœur en cheminant dans le sillon atrioventriculaire (= sillon coronaire).
Elle contourne le bord gauche du cœur
Elle rejoint la face diaphragmatique où elle s’épuise sans atteindre la croix des sillons.
Elle se termine en donnant des branches secondaires pour le ventricule gauche.
- 17 -
Artère coronaire droite :
Diamètre = 3,5 à 4 mm (4mm à son origine)
L’origine se situe au niveau de la cuspide antéro-droite de l’aorte, dans le sinus de
Valsalva.
Elle chemine entre l’auricule droit et la paroi droite de l’artère pulmonaire.
Elle rejoint le sillon atrio-ventriculaire antérieur droit qu’elle parcourt sur son versant
droit
Elle contourne le bord droit du cœur.
Elle chemine dans la paroi inférieure du sinus atrio-ventriculaire inférieur et se termine
à la croix des sillons en 2 branches terminales :
– l’artère rétroventriculaire, petite branche qui poursuit la direction du tronc de l’artère
coronaire. Elle chemine dans le sillon atrio-ventriculaire inférieur en direction de
l’artère circonflexe qu’elle n’atteint pas.
– l’artère interventriculaire inférieure (IVI), grande branche qui descend dans le sillon
interventriculaire inférieur.
2) Les principales collatérales des artères coronaires :
- Artère coronaire gauche :
Branches atriales :
- antérieure
- du bord gauche
- postérieure
Branches ventriculaires :
- antérieure
- du bord gauche
- postérieure
- artère IVA :
 Artères septales (4 à 7 branches), qui partent de l’artère IVA et plongent
dans le muscle cardiaque (septum). Elles vascularisent les 2/3 antérieurs du septum
interatrial et interventriculaire. La plus importante est la 2eme septale qui vascularise
le pilier antérieur du ventricule droit et la trabécule septo-marginale (bandelette
modératrice qui contient le faisceau de His)  Si elle se bouche, elle entraîne des
troubles du rythme cardiaque.
 Artères diagonales : elles sont entre 2 et 4 artères (diamètre = 2 mm), qui
partent du bord gauche de l’IVA et parcourt le ventricule gauche en diagonale vers le
bas et la gauche. La 1ere et la 2eme artère diagonale peuvent servir pour réaliser des
pontages coronaires.
- la collatérale principale de l’artère circonflexe est l’artère du bord gauche.
- 18 -
- Artère coronaire droite :
- branche atriale antérieure
- branche atriale du bord droit
- branche atriale postérieure
- branche ventriculaire antérieure
- branche ventriculaire du bord droit
- branche ventriculaire postérieur
L’artère atriale antérieure est très importante car elle vascularise le nœud sinusal (ou
nœud sino-atrial). Son oblitération sera responsable d’un trouble du rythme.
- artère IVI :
 branches septales qui vascularisent le tiers restant du septum qui sépare le cœur
droit du cœur gauche. La 1ere branche septale postérieure de l’artère IVI est très
importante car elle vascularise le nœud atrio-ventriculaire.
3) Distribution équilibrée des artères coronaires :
La coronaire gauche vascularise :
 l’atrium gauche
 la paroi latérale du ventricule gauche
 les 2/3 antérieurs du septum interventriculaire
 la branche droite et gauche du fx atrio-ventriculaire
La coronaire droite vascularise :
 l’atrium droit
 la paroi antérieure et inférieure du ventricule droit
 le septum interatrial
 le tiers postérieur du septum interventriculaire
 le nœud sino-atrial (dans les 2/3 des cas)
 le nœud atrio-ventriculaire
Elle vascularise les deux nœuds principaux de la conduction cardiaque entre
atrium et ventricule. Son oblitération entraîne des troubles du rythme.
On peut réaliser des pontages sur les artères coronaire droite, IVA, circonflexe,
coronaire gauche ou IVI avec des artères du cœur himself ou des veines prélevées au
niveau des membres inférieurs.
B- LA VASCULARISATION VEINEUSE :
1) Le système superficiel :
Il se collecte dans un tronc principal situé sur le versant gauche et inférieur du cœur 
le sinus coronaire, qui mesure 3 cm de longueur et 1 cm de largeur. Ce sinus collecte
la plus grande partie des veines supérieures :
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 la grande veine coronaire :
Elle naît de la pointe du cœur. Elle chemine dans le sillon interventriculaire antérieur.
Elle contourne la face pleurale du cœur en cheminant dans le sillon atrio-ventriculaire
gauche. Elle se jette dans le sinus coronaire.
 la veine latérale du ventricule gauche :
Elle draine la paroi inférieur du ventricule gauche, et se jette dans le sinus coronaire.
 la veine interventriculaire inférieure :
Elle naît et suit le sillon interventriculaire inférieur pour rejoindre le sinus coronaire à
proximité de sa terminaison.
 la petite veine coronaire :
Elle chemine dans le sillon atrio-ventriculaire droit en suivant l’artère coronaire droite.
 la veine de Marshall :
Elle draine l’atrium gauche.
L’ensemble de ces veines se jettent dans le sinus coronaire, situé dans la paroi
inférieure de l’atrium droit.
2) Le système profond :
Il est intramyocardique.
La plupart des veines profondes sont issues de la portion droite du ventricule droit.
Elles s’abouchent dans l’atrium droit par de petits orifices  foramina.
Elles portent le nom de « petites veines du cœur ».
On trouve aussi les veines minimes du cœur qui naissent du myocarde et se jettent
directement dans les 4 cavités cardiaques qu’elles drainent  foraminula (orifice de
terminaison).
C- LA VASCULARISATION LYMPHATIQUE :
Comme d’hab’, il n’y a rien à dire sur ce sujet, mis à part qu’on note la présence de
vaisseaux lymphatiques au niveau du cœur, mais on ignore leur intérêt.
Jeudi 7 octobre – Xavier et Perrine
VII- L’INNERVATION DU CŒUR
Elle est assurée par un double système.
Le cœur peut fonctionner de façon autonome (exemple de l’embryon avant que le SN
ne soit formé) et ceci grâce a un SN intrinsèque: le système cardio-necteur. Ce système
donne au cœur son rythme de base.
Cependant il s’adapte aussi a l’effort, aux émotions…grâce au SN extrinsèque
- 20 -
A- LE SYSTEME NERVEUX INTRINSEQUE
Il est constitué de 2 grandes parties :
 Nœuds = amas cellulaires
 voix de conduction = faisceaux
Une partie des nœuds et faisceaux commande les atriums : syst. atrio-necteur
Une autre partie des nœuds et des faisceaux commande les ventricules : syst.
ventriculo- necteur.
Le système atrio-necteur est constitué essentiellement par le nœud sinusal ou sinoatrial = noeud de Keith et Flack. Ce nœud est situé au niveau de la paroi postérieure
de l'atrium dans sa partie craniale, au niveau de la crête terminale (repère chirurgical
important). Le tissu constituant le nœud est imbriqué dans le myocarde et n'est pas
directement visible. Ce nœud mesure 20mm de long et peut être lésée par oblitération
de son artère ou chirurgicalement.
Il communique avec le 2eme nœud par un ensemble de faisceaux, dit faisceaux (fx)
inter nodaux.
Il en existe 3 :
- fx inter nodal antérieur : naît de l'extrémité antérieure du nœud sinusal et
chemine sur la paroi septale inter-atriale en passant au dessus puis en avant de la fosse
ovale. Rejoint ensuite le nœud atrio-ventriculaire.
- fx inter nodal moyen : naît de l'extrémité post du nœud sinusal et chemine dans
la paroi septale en passant en arrière et en dessous de la fosse ovale. Rejoint le pôle
postérieur du nœud atrio-ventriculaire.
- fx inter nodal postérieur : naît du versant latéral du nœud sinusal. Passe dans
la paroi latérale (externe) de l'atrium, contourne l'orifice de la v. cave caudale, puis
l'orifice du sinus coronaire et rejoint le nœud atrio-ventriculaire par sa face inférieure.
Dans un fonctionnement courant, les stimulations du cœur ne prennent pas les 3
voies ensembles. Le plus souvent, elles empruntent le fx moyen (chemin le plus court).
Mais s'il existe un problème dans le fx moyen, elles utilisent les autres fx. L'ECG
permet d'étudier l'état de ses fx a partir de l'onde P (ce qui reflète le fonctionnement de
l'atrium).
Le nœud atrio-ventriculaire (d’Aschoff et Tawara)
Il a une partie dans le septum inter-atrial et une autre partie dans le septum inter
ventriculaire. Il est situé a la face inférieure de l'atrium droit près de la cloison et de la
partie membraneuse inter atrio-ventriculaire, placé devant l'orifice du sinus coronaire
et en deçà de (juste avant) l'insertion septale de la valve atrio-ventriculaire.
Il est beaucoup plus petit que le nœud sinusal (4-5mm de diamètre). Ce nœud atrioventriculaire est facilement lésé lorsque le chirurgien est amené a remplacer la
tricuspide (on sectionne les valvules anciennes et on met un anneau métallique que l'on
coud sur le cœur), ce qui entraîne alors des troubles du rythme.
Lorsqu'il existe une communication inter ventriculaire dans le septum
membraneux, on ferme l'orifice en mettant un patch que l'on coud ce qui induit un
risque de lésion du nœud atrio-ventriculaire.
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Fx atrio-ventriculaire ou fx de His
 Il est unique dans un premier tps (bandelette de 15 a 20 mm de long, cheminant
dans le septum atrio-ventriculaire puis inter-ventriculaire membraneux). Chaque fx
se divise ensuite en 2 branches qui se dirige chacune vers un ventricule.
 La branche droite a comme repère anatomique principal la trabécule septomarginale (=bandelette modératrice) jusqu'au pilier antérieur de la tricuspide où
elle s'épuise en collatérales qui vont se répartir dans le ventricule droit. L'ensemble
de ses branches de division porte le nom de réticulum = réseau de Purkinje.
 La branche gauche perfore la partie musculeuse du septum inter-ventriculaire, puis
chemine sur la paroi septale du ventricule gauche et va s'épanouir pour donner un
réseau plus fin : le réticulum gauche ou réseau de Purkinje gauche.
Il existe quelques voies accessoires qui font que, parfois, la conduction atrioventriculaire ne se fait pas par le fx de His. Le plus connu est le fx de Kent.
Le tissus cardio necteur est constitué de tissu nerveux et de cellules embryonnaires
d'origine musculaire. (fonction : stimulation cardiaque)
Le centre qui commande est le nœud sinusal qui impose un rythme de 70 a 80
battement par min.
Ce tonus sinusal imprime un rythme au nœud atrio-ventriculaire.
- Si on coupe les fx inter nodaux, le rythme passe a 40 battements par min
- Si on détruit le nœud atrio ventriculaire, le fx de His prend la commande et le rythme
chute a 35 battement par min.
Afin d'éviter les syncopes, on a besoin de stimuler le cœur avec un pacemaker, qui
permet de "régler" le cœur au rythme souhaité.
Il est également possible d'utiliser une pile sentinelle qui ne se déclenche que quand le
cœur ralentit.
B- INNERVATION EXTRINSEQUE
Elle est dépendante de 2 systèmes :
- le SNV cardio accélérateur, qui provient de la chaîne sympathique dorsale haute et
cervicale.
Ces nœuds sympathiques délivrent des contingents de fibres pour le cœur (véhicule
humoral : adrénaline, noradrénaline)
- système cardio modérateur = nerf pneumo gastrique = nerf vague.
Chaque voie nerveuse apporte des fibres formant les nerfs cardiaques supérieurs
qui se réunissent au niveau de plexus cardiaques faits de ganglions, situés sous la
crosse de l'aorte, au dessus de la bifurcation de l'artère pulmonaire.
De ses plexus partent des nerfs cardiaques secondaires qui vont pénétrer dans le
myocarde et commander les voies de conduction intrinsèque du cœur.
- 22 -
VIII- LES ENVELOPPES DU CŒUR
 rôle de fixation
 rôle de protection
A- PERICARDE
- C’est un sac fibro-séreux qui enveloppe le cœur et l'origine des grosses artères (qui
partent du cœur).
- il est constitué de 3 feuillets et de 2 enveloppes:
 péricarde fibreux : épais, résistant, d'aspect blanc nacré. C'est sur lui que s'insère
les ligaments qui vont assurer la fixité du cœur. Il n'a pas de rôle trophique mais
uniquement de suspension. Il repose sur le diaphragme en bas, remonte sur l'origine
des gros vaisseaux et sera fixé en haut au sternum et à la colonne vertébrale. On a
besoin d'ouvrir le péricarde fibreux afin d'observer les 2 autres couches.
 péricarde séreux : regroupe les 2 couches. C'est un feuillet très fin. D'une part il
tapisse la surface du cœur : feuillet viscéral = couche externe = épicarde. La face
interne du fibreux est tapissé par le feuillet pariétal. Les 2 feuillets se réunissent
au niveau d'une ligne de réflexion et délimite ainsi la cavité péricardique, virtuelle :
couche monocellulaire de liquide qui permet aux 2 feuillets de glisser l'un sur
l'autre (liquide sécrétée par le feuillet séreux).
S'il y a une intrusion virale : péricardite = inflammation des cellules du péricarde
qui vont sécréter du liquide en abondance : épanchement péricardique. La cavité prend
alors du volume, au détriment de l'expansion du cœur lors des battements. Le patient a
alors une douleur thoracique rétro-sternale qui augmente quand il est couché. La
péricardite est diagnosticable sur ECG ou radio.
Quand c'est du sang qui remplace le liquide séreux, on parle d'hémopéricarde
qui peut comprimer le cœur au point qu'il ne puisse plus battre (tamponnade), ce qui
nécessite une ponction ou une incision afin d'évacuer le sang.
B- LES ZONES DE REFLEXION DU PERICARDE
2 lignes de réflexion :
- une entoure le pédicule artériel du cœur (aorte + artère pulmonaire) = ligne de
réflexion artérielle
- l'autre est située au niveau des veines abouchant dans le cœur = ligne de réflexion
veineuse
La ligne de réflexion artérielle
- Elle entoure l'origine de l'aorte (partie ascendante), remonte jusqu'au niveau de
l'origine du tronc artériel brachio-céphalique, puis redescend pour atteindre la face
antérieure de l'artère pulmonaire. Elle coulisse ensuite sous l'origine de l'artère
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pulmonaire gauche, passe en arrière du tronc de l'artère pulmonaire, puis chemine sur
le versant antérieur de l'artère pulmonaire droite pour rejoindre l’aorte thoracique
ascendante.
La ligne de réflexion veineuse
- Elle cerne l'arrivée des veines dans le cœur.
- Elle chemine sur la paroi antérieure de la veine cave craniale puis sur la face
antérieure de l'atrium droit, passe en avant de la veine pulmonaire supérieure droite
puis en avant de la veine inférieure droite.
- Elle descend sur la face postérieure de la veine cave caudale, la contourne par l'avant
et remonte de nouveau par la face postérieure de la veine cave caudale , passe ensuite
en arrière des deux veines pulmonaires droites, puis part en direction des veines
pulmonaires gauches, puis la ligne passe en avant des veines pulmonaires gauches,
revient ensuite entre les deux groupes de veines pulmonaires (pédicule gauche et droit)
et rejoint la veine cave craniale sur son flanc gauche.
Il existe une zone dépéricardisée entre les lignes de réflexion veineuses. Cette
absence de péricarde constitue le mésocarde dorsal.
Ce mésocarde possède :
- une partie verticale droite qui contient la veine cave caudale, craniale et les veines
pulmonaires droites.
- une partie horizontale qui ne contient pas de vaisseaux.
- une partie verticale gauche qui contient les veines pulmonaires gauches.
Il y a des endroits où le péricarde se réfléchit = cul de sac ou sinus.
2 sinus particulier :
- sinus oblique ou cul de sac de Haller : il met en présence la paroi postérieure de
l'atrium gauche avec la face antérieure de l'œsophage par l'intermédiaire des 2 feuillets
péricardiques.
L'introduction d'une sonde envoyant des ultrasons dans l'œsophage permettra de
réaliser une échographie trans-œsophagienne offrant la possibilité d'observer plus
facilement les atriums qu'une échographie du cœur.
- sinus transverse du péricarde (qui n'est pas un cul de sac car il est ouvert)
 ouvert à droite entre l'aorte et l'auricule droit
 ouvert à gauche entre l’artère pulmonaire et l’auricule gauche
 plafond du tunnel = artère pulmonaire et sa branche droite
 sa base correspond au sommet des atriums
Ce sinus permet le contrôle des gros vaisseaux.
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C- LES LIGAMENTS :
Constituent des moyens d'unions entre péricarde fibreux et paroi thoracique.
5 groupes :
 3 ligaments phréno-péricardiques : antérieur droit et gauche
 2 ligaments sterno-péricardiques avec :
- un groupe supérieur du manubrium à l'origine des artères du cœur
- un groupe inférieur de la xiphoïde à la pointe du cœur
 ligaments vertébro-péricardiques, qui proviennent du corps des vertèbres de C7 à
T3, véritables ligaments suspenseurs du péricarde.
 ligaments cervico-péricardiques = lame thyro-péricardiques
 ligaments viscéro-péricardiques : expansions fibreuses entre le cœur et les viscères
avoisinant (œsophage, trachée). Ils n'ont cependant aucun rôle d'attache.
Même en coupant les ligaments, le cœur reste fixé a la paroi par le mésocarde dorsal.
- 25 -
Vendredi 08 octobre - Michel Fuertes
MEDIASTIN ANTERIEUR ET SUPERIEUR
Localisation :
Au dessus de la région cardiaque.
Limite antérieure : sternum + grill costal
dorsale : plan frontal tangent à la trachée
supérieure : orifice cranial du thorax
inférieure : plan des orifices des gros vaisseaux
A l’intérieur on trouve des éléments vasculaires :
- Veine cave craniale (en arrière du grill costal) située à droite de l’aorte qui traverse
les 3 médiastins dans cette région.
- Artère pulmonaire, à gauche de l’aorte, s’enroule autour d’elle.
- Les nerfs phréniques, pneumogastriques
- Le thymus : glande qui n’existe que chez l’enfant.
I- LA VEINE CAVE CRANIALE :
- Circuit veineux de drainage profond de l’extrémité céphalique et du membre
supérieur.
- Naît de l’union de 2 troncs brachio-céphaliques :
Droit : court et trapu, 3 cm de long, diamètre 15 mm
Gauche : 5 à 7 cm de long, diamètre 12 mm
Ces deux troncs naissent par la convergence de 2 grosses veines :
Veine jugulaire interne : sang veineux de la tête et du cou
Veine subclavière : sang du membre supérieur
- La veine cave craniale est avalvulée. Elle se dirige en bas et en arrière pour rejoindre
la face supérieure de l’atrium droit. Le versant latéral droit est marqué par le passage
du nerf phrénique.
- Le confluent jugulo subclavier gauche reçoit par sa face postérieure l’abouchement
du conduit thoracique : structure lymphatique drainant les 4/5 du corps.
- Le confluent jugulo subclavier droit reçoit l’abouchement de la grande veine
lymphatique qui draine le restant du corps humain.
Rapports de la veine cave craniale :
En avant : plastron sterno-costal. Entre la v.c.craniale et le plastron, le cul de sac
costo-médiastinal ventral.
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En arrière : la trachée et le pédicule pulmonaire droit formé de la bronche souche
droite, de l’artère pulmonaire droite, 2 veines pulmonaires droites et des vaisseaux
bronchiques. Autour on trouve la veine azygos qui forme une crosse qui se place en
arrière puis au dessus du pédicule pulmonaire. L’abouchement sur la v.c. craniale se
fait en T4.
A gauche : crosse de l’aorte (partie ascendante)
A droite : - nerf phrénique issu de la 4ème racine cervicale qui descend le long de la
v.c. craniale, chemine sur la plèvre médiastinale jusqu’au diaphragme qu’il innerve.
- Plèvre pariétale.
II- L’AORTE :
- L’origine se situe au niveau de la valvule sigmoïde aortique en arrière de la valvule
sigmoïde pulmonaire.
- L’aorte est dilatée à son origine : sinus de Valsalva (petit sinus) ou naissent les
artères coronaires.
- Partie ascendante : le trajet est oblique en haut, en arrière, à droite jusqu’au niveau de
l’origine du tronc artériel brachio-céphalique. Diamètre = 25mm. Elle est intra
péricardique dans la quasi-totalité de son trajet. La terminaison est caractérisée par une
2ème dilatation : grand sinus.
III- L’ARTERE PULMONAIRE :
- Naît du ventricule droit au niveau de la sigmoïde pulmonaire.
- L’artère pulmonaire contourne l’aorte par sa gauche. Elle se divise en 2 branches :
 Branche droite : la plus volumineuse, la plus longue.
Diamètre : 20 mm.
5 cm de long.
En arrière de l’aorte et de la veine cave craniale, elle
franchit 2 crosses vasculaires : sous la crosse de l’aorte et
sous la crosse de la veine azygos.
 Branche gauche : 18 mm de diamètre.
3 cm de long
Elle rejoint immédiatement le pédicule pulmonaire gauche.
- Entre l’artère pulmonaire, sa bifurcation et la crosse de l’aorte, il existe un espace qui
contient les plexus cardiaques.
- Le ligament artériel se situe entre l’artère pulmonaire et la partie horizontale de la
cosse de l’aorte = reliquat du canal artériel.
- En arrière on trouve le nerf récurrent gauche qui contourne la crosse de l’aorte. Il
peut être lésé lors d’opération.
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IV- LES NERFS PHRENIQUES :
Dans le thorax ils sont satellites des veines. (veine cave craniale)
Ils se disposent entre le plan artériel devant le plan veineux. Ils sont satellites de la
veine cave craniale puis de la plèvre pariétale jusqu’au diaphragme.
La section des nerfs phréniques entraîne une paralysie pulmonaire.
V- NERF PNEUMOGASTRIQUE GAUCHE :
Il traverse la partie haute du médiastin antérieur.
VI- THYMUS :
- Organe lymphoïde participant à la différenciation des lymphocytes.
- C’est une glande de 5 à 6 cm de haut. Bilobée, placée dans un espace appelé la loge
thymique.
- Le thymus évolue jusqu’à la puberté puis involue à l’age adulte pour être remplacé
par une boule graisseuse.
Localisation de la loge thymique :
- Paroi antérieure : sternum + ligament sterno-péricardique supérieur, aponévrose
cervicale superficielle et moyenne.
- Paroi postérieure : lame thyro-péricardique qui naît de la base supérieur du larynx et
englobe l’isthme de la thyroïde puis le tronc brachiocéphalique pour se terminer sur le
péricarde.
Tumeurs : thymôme.
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MEDIASTIN MOYEN
Limites :
haut : orifice sup. du thorax
Bas : diaphragme
Avant : cœur + gros vaisseaux
Arrière : face antérieure de l’œsophage
Latéralement : plèvres médiastinales
2 régions différentes :
- Cranial de T1à T4 : occupée par la trachée et par le passage de la crosse aortique.
- Caudal : ligaments et nerfs triangulaires.
LA TRACHEE
I- CONSTITUTION :
- Conduit composé de fibrocartilages.
- L’ origine se situe à la partie basse du larynx.
- La terminaison est en T4 par deux bronches souches.
- Une partie cervicale : 6 cm
- Une partie thoracique : 6 cm
- Elle est faite d’un ensemble d’ anneaux cartilagineux ouverts en arrière et tapissés
par une muqueuse interne qui sécrète le surfactant et du conjonctif en externe.
- Le calibre moyen est de 12-15 mm.
- Il y a 15 à 20 anneaux trachéaux. Le cartilage est en forme de fer à cheval. Les 2
extrémités sont occupées par des fibres musculaires = muscles trachéaux.
Ces muscles sont responsables du bronchospasme.
- Il existe une gaine fibro-élastique qui tapisse l’extérieur des cartilages et qui forme
entre les cartilages le ligament inter annulaire.
En arrière : le muscle trachéal disparaît entre 2 anneaux. Le muscle y est remplacé par
le ligament transverse.
La trachée se termine en T4 en 2 bronches souches :
- Droite : inclinée de 20 degrés par / à la verticale, 15 mm de diam.
- Gauche : inclinée de 50 degrés par / à la verticale, 10 mm de diam.
L’orientation bronchique entraîne une obstruction plus fréquente à droite. La
bifurcation est marquée par une pièce cartilagineuse : la carène.
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Jeudi 14 octobre
II- ORIFICE SUPERIEUR DU THORAX :
La trachée commence au niveau de l’orifice supérieur du thorax. Elle est
entourée par une gaine appelée gaine viscérale du cou, dans laquelle est également
compris l’œsophage (situé en arrière de la trachée).
En avant vont se placer les vaisseaux qui émergent du thorax :
 le tronc artériel brachio-céphalique (qui se situe en avant puis à droite de
la trachée),
 l’artère carotide commune gauche (qui chemine à gauche de la trachée),
 l’artère sous-clavière gauche (qui chemine à gauche de la trachée).
On retrouve également :
 les nerfs vagues en dorsal des artères carotides communes,
 les nerfs phréniques en avant des vaisseaux sous-claviers,
 le nerf récurrent gauche (le nerf récurrent droit est purement cervical)
dans l’angle œso-trachéal. Il se forme au niveau de la crosse aortique.
Latéralement, la trachée est en rapport avec :
 les dômes pleuraux attachés aux vertèbres par des ligaments
 l'émergence du plexus brachial et de ses racines
III- LES RAPPORTS DE LA TRACHEE :
 Rapports antérieurs : les éléments du médiastin antéro-supérieur.
 la crosse de l’aorte,
 l’artère pulmonaire,
 la veine cave crâniale,
 Rapports postérieurs : les éléments du médiastin postérieur.
 l’œsophage,
 les deux nerfs vagues (le gauche chemine en ventral de l’œsophage alors que
le droit passe sur la face dorsale de l’œsophage),
 l’aorte thoracique descendante : c’est le rapport postérieur gauche de la
bifurcation (elle chemine en arrière et à gauche de l'œsophage)
 Le conduit/canal thoracique.
 Rapports droits :
 La crosse de la veine azygos qui va surplomber la division de la trachée
(bronche souche droite +++) et le pédicule pulmonaire droit (dont les nœuds
lymphatiques trachéaux latéraux qui ont une importance dans l’étude des
métastases pulmonaires).
- 30 -
 Rapports gauches :
 l’artère carotide commune gauche en crânial,
 l’artère sous-clavière gauche en crânial,
 la crosse de l’aorte passe en pont au-dessus du pédicule pulmonaire gauche
et est en contact avec la partie terminale de la trachée et de l'œsophage.
S’il existe un important anévrysme de la crosse aortique, le patient peut avoir des
difficultés à respirer et être victime de dysphagie (difficulté à avaler).
 hémi azygos accessoire,
 nerf vague gauche,
 nerf récurrent gauche
 nœuds trachéaux latéraux gauches
IV- LES DIVISIONS DE LA TRACHEE :
La trachée se divise en regard de T4 en deux bronches souches droite et gauche.
Longueur
Diamètre
Angle
avec
verticale
Bronche souche droite
2,5 cm (elle est courte)
12 – 13 mm
la 20°  presque verticale
Bronche souche gauche
5 cm
10 – 11 mm
50°  presque horizontale
Ces éléments vont quitter le médiastin moyen en pénétrant dans le hile
pulmonaire.
1) Le hile pulmonaire droit :
Il est pénétré par les éléments du pédicule pulmonaire. Le pédicule pulmonaire
est constitué par les éléments suivants :
 La bronche souche droite qui est d’ores et déjà divisée en bronches
lobaires supérieure et intermédiaire.
 L’artère pulmonaire qui se divise elle aussi et qui est située en avant du
pédicule.
 Les veines pulmonaires qui se situent en ventral et caudal.
 Les lymphatiques qui se situent en ventral.
On parle de pédicule car ces éléments sont cernés par une enveloppe qui est
constituée par les replis de la plèvre. Ces replis se prolongent en caudal pour former
l’espace résiduel du médiastin moyen. Les replis constituent le ligament triangulaire
droit.
La face médiastinale du poumon est marquée par l’empreinte des organes de
voisinage:
 veine cave crâniale en ventral
 crosse de la veine azygos en crânial
 ligament triangulaire droit en caudal
- 31 -
2) Le hile pulmonaire gauche :
Le hile gauche est le lieu où le pédicule gauche pénètre dans le poumon gauche.
Le pédicule gauche est constitué par :
 La bronche souche gauche qui se divise,
 L’artère pulmonaire en crânial de la division bronchique,
 Les veines pulmonaires en ventral,
 Les lymphatiques en ventral.
Le pédicule est cerné par un repli de plèvre qui se prolonge en caudal par le
ligament triangulaire gauche.
Le rapport crânial du pédicule est la crosse de l’aorte et le rapport postérieur est
l’aorte thoracique descendante.
LES POUMONS
On ne peut pas étudier la trachée et les bronches sans étudier les poumons.
I- GENERALITES :
Les bronches pénètrent dans le parenchyme pulmonaire. Les poumons sont
situés dans la cavité pleurale à laquelle ils ne sont pas adhérents.
Les poumons sont des organes qui mesurent 20 cm de haut, 20 cm d’épaisseur
(dans le sens antéro-postérieur) et 10 cm de large. Le poumon gauche pèse 600g et le
poumon droit 700g. Ils ont 5L de capacité pulmonaire. Les poumons ne sont pas
totalement intra thoraciques, une partie (dôme pulmonaire) émerge de l’orifice
supérieur du thorax pour occuper la région supra-claviculaire.
Le poumon a une forme de pyramide à trois faces principales :
 La face latérale ou face extérieure ou face pariétale ou face costale. Le
parenchyme pulmonaire est collé contre les côtes, le poumon porte donc
l’empreinte des côtes.
 La face médiastinale. Elle présente à sa partie centrale le hile du poumon : c’est
un cratère dans lequel la plèvre est interrompue. Le hile est un méso.
 La face inférieure ou base ou face diaphragmatique. Le poumon repose sur le
diaphragme. C’est une face concave dans les deux sens.
 Le dôme pulmonaire. C’est l’apex du poumon. Il est constitué de deux parties :
 la partie dorsale est horizontale et elle est en rapport avec le plexus
brachial, ses éléments nerveux et les nerfs sympathiques,
 la partie antérieure est très oblique vers le bas et elle entre en rapport
avec les éléments vasculaires du pédicule sous-clavier.
Il faut faire très attention lors d’un cathétérisme sous-clavier. Lorsqu’on pose un
cathéter à ce niveau-là, il ne faut pas trop pousser l’aiguille sous peine de perforer le
- 32 -
dôme pulmonaire et d’entraîner un pneumothorax. Après la pose de ce type de
cathéter, il faut réaliser une radiographie de contrôle pour vérifier l’absence de
pneumothorax, c’est obligatoire (sinon risque de procès…).
Les divisions anatomiques du poumon
Le poumon est subdivisé par des séparations qui partagent le poumon droit en
trois lobes et le poumon gauche en deux. Ces séparations s’appellent des scissures. La
plèvre progresse à l'intérieur des scissures.
Le poumon droit comporte deux scissures :
 la grande scissure ou scissure oblique est oblique en bas et en avant. Elle
sépare le lobe moyen du lobe inférieur dans sa partie caudale et sépare
les lobes supérieur et inférieur dans sa partie postérieure
 la petite scissure ou scissure oblique part de la grande scissure, elle est
horizontale et sépare les lobes moyen et supérieur.
Le poumon gauche porte la scissure oblique qui sépare le lobe supérieur du lobe
inférieur.
II- LES DIVISIONS DES BRONCHES :
Les bronches se divisent au-delà des lobes.
1) Bronche souche droite :
La bronche souche droite se divise pour donner :
 la bronche lobaire supérieure qui part perpendiculairement à la bronche souche et
elle apporte l’air au lobe supérieur. Elle se divise en :
 bronche segmentaire apicale,
 bronche segmentaire ventrale,
 bronche segmentaire dorsale.
 la bronche intermédiaire qui se divise à son tour pour donner :
- la bronche lobaire moyenne qui apporte l’air au lobe moyen. elle est très
courte. Elle naît du bord externe de la bronche intermédiaire. Elle se divise à
son tour pour donner :
 bronche segmentaire latérale,
 bronche segmentaire médiale.
A droite, la division est verticale.
- la bronche lobaire inférieure qui donne l’air au lobe inférieur. Elle se divise
pour donner :
 bronche apicale du lobe inférieur. Elle est dirigée vers le haut et vers
l’arrière. Elle part de la face postérieure de la bronche lobaire inférieure.
- 33 -
 Bronche basale. La bronche basale est le nom de la bronche lobaire
inférieure après avoir donné la bronche apicale du lobe inférieur. Elle se
divise pour donner les quatre bronches segmentaires de la pyramide basale :
 Bronche baso-médiale.
 Bronche baso-latérale.
 Bronche baso-ventrale.
 Bronche baso-dorsale.
Le poumon droit comporte 10 bronches segmentaires. Les bronches
segmentaires ventilent les segments. Le segment est la plus petite unité chirurgicale du
poumon mais elle ne correspond pas à une réalité anatomique.
2) Bronche souche gauche :
La bronche souche gauche se divise pour donner :
 la bronche lobaire supérieure apporte l’air au lobe supérieur, c’est une très grosse
bronche qui a un diamètre supérieur à 1,5 cm. Elle naît du bord externe de la
bronche souche gauche. Elle mesure 10mm. Elle se divise très rapidement :
- bronche culminale. Elle se dirige vers le haut.
 bronche segmentaire apicale,
 bronche segmentaire ventrale,
 bronche segmentaire dorsale.
- bronche lingulaire. Elle se dirige vers l’extérieur et vers le bas.
 bronche segmentaire crâniale,
 bronche segmentaire caudale.
Au niveau du poumon gauche, la division est horizontale.
Les bronches culminale et lingulaire ne sont ni des bronches segmentaires ni
des bronches lobaires. Ces bronches donnent une équivalence de lobe supérieur et
moyen alors qu’ils ne sont pas individualisés au niveau du poumon gauche.
 la bronche lobaire inférieure donne l’air au lobe inférieur. Ces divisions sont
identiques à celles du poumon droit :
- bronche apicale du lobe inférieur (= bronche de Nelson). Elle est dirigée vers
le haut et vers l’arrière. Elle part de la face postérieure de la bronche lobaire
inférieure.
- Bronche basale. La bronche basale est le nom de la bronche lobaire inférieure
après avoir donné la bronche apicale du lobe inférieur. Elle se divise pour
donner les quatre bronches segmentaires de la pyramide basale :
 Bronche baso-médiale.
 Bronche baso-latérale.
 Bronche baso-ventrale.
 Bronche baso-dorsale.
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Quand on parle d’une bronche segmentaire, il faut préciser à quel lobe elle
appartient.
- Pneumectomie = retrait chirurgical d’un poumon.
- Lobectomie = retrait chirurgical d’un lobe pulmonaire.
- Segmentectomie = retrait chirurgical d’un segment. On clampe la bronche
segmentaire → le segment devient grisâtre car il n’est plus ventilé → on coupe au
bistouri électrique.
3) Le lobule pulmonaire :
Les bronches segmentaires se divisent en bronchioles sous segmentaires puis en
bronchioles supra lobulaires. Les bronchioles pénètrent dans une petite pyramide : le
lobule pulmonaire.
Le canal alvéolaire ventile l’alvéole. La branche de division de l’artère
pulmonaire arrive au centre du lobule tout comme la bronchiole. Les veines du lobule
sont disposées en périphérie. Les veines lobulaires se rassemblent en périphérie des
segments, les veines sont donc des éléments de séparation des segments, elles servent
de repères au chirurgien effectuant une segmentectomie.
LA PLEVRE
I- GENERALITES :
Les poumons sont contenus dans la cavité pleurale. La plèvre tapisse la surface
du poumon et la cavité qui reçoit le poumon, c’est-à-dire la cage thoracique.
La plèvre est constituée de :
 Un feuillet pariétal qui est plaqué contre la cage thoracique.
 Un feuillet viscéral adhérent au poumon.
La constitution de la plèvre permet au poumon de glisser contre la cage
thoracique.
Lorsque les feuillets de la plèvre sont décollés, par une accumulation de liquide
pleural dans la cavité par exemple, le glissement du poumon est entravé et par
conséquent les mouvements respiratoires sont gênés. Pour recoller les feuillets de la
plèvre on procède à un talcage, c’est-à-dire que l’on procède à une irritation de la
plèvre avec des produits à base de talc ce qui permet de recoller les feuillets. Ce
procédé s’appelle une symphyse. On procède à ce genre d’intervention sur des sujets
ayant tendance à avoir un décollement spontané des feuillets pleuraux.
Les deux feuillets se réfléchissent au niveau du hile pulmonaire. Les deux
feuillets limitent la cavité pleurale qui est une cavité virtuelle (présence d'une quantité
- 35 -
infime de liquide). Le glissement des deux feuillets permet la mécanique respiratoire.
Suite à une infection ou à un traumatisme, la cavité virtuelle peut se transformer en
cavité réelle, ce qui gène la respiration.
 Hydrothorax = eau dans la cavité pleurale.
 Hémothorax = sang dans la cavité pleurale.
 Pyothorax = pus dans la cavité pleurale (on en arrive jamais jusque là).
 Pneumothorax = air dans la cavité pleurale  le poumon se ratatine.
Le traitement de ces maux peut être la ponction pleurale. Dans ce cas, on
pratique la ponction sur la ligna axillaire moyenne en regard du 4ème ou du 5ème
espace intercostal. En cas de faible volume de liquide, on réalise la ponction en
postéro-inférieur, zone de stockage du liquide pleural.
II- LA PLEVRE VISCERALE :
La plèvre viscérale tapisse l’extérieur des poumons, l’intérieur des scissures et
la face médiastinale du poumon à l’exception du hile. En dessous du hile, la plèvre
viscérale va contribuer à former le ligament triangulaire.
La plèvre viscérale est indissociable du parenchyme pulmonaire. Les deux
feuillets se réfléchissent au niveau du hile pulmonaire. Les feuillets donnent des culs
de sac appelés récessus.
Le ligament triangulaire est composé de quatre feuillets : deux antérieurs
(feuillets viscéral et pariétal antérieur) et deux postérieurs (feuillets viscéral et
pariétal).
III- LA PLEVRE PARIETALE :
La plèvre pariétale tapisse la totalité de la paroi de la cage thoracique. Elle le
fait par l’intermédiaire du fascia endothoracique (visible à l'échographie).
Le fascia endothoracique permet de décoller la plèvre de la paroi du thorax et
ainsi de réaliser des interventions chirurgicales exsangues. Ce qui a pour conséquence
de ne pas nécessiter la pose d’un drain et ainsi de diminuer les désagréments et la
douleur pour le patient et également de diminuer la durée de l’hospitalisation grâce à
une intervention moins traumatique.
La plèvre pariétale participe aux ligaments triangulaires en dessous du hile et
rejoint la plèvre viscérale au niveau des culs-de-sac.
La plèvre pariétale porte différents noms en fonction de sa localisation :
 plèvre costale,
 plèvre diaphragmatique,
 plèvre médiastinale (sauf au niveau du hile).
- 36 -
Vendredi 15 octobre – Emmanuel et Amandine
 la plèvre costale
Répond à la face lat. du poumon. Elle tapisse les côtes et l’espace intercostal.
Elle se prolonge en ventral jusqu’au bord du sternum où elle se réfléchit dans un
cul-de-sac pointu pour devenir la plèvre médiastinale.
En dorsal, elle atteint les gouttières latéro-vertébrales pour devenir la plèvre
médiastinale.
La plèvre costale se prolonge en bas, elle rejoint l’insertion périphérique du
diaphragme pour se transformer en plèvre diaphragmatique.
 La plèvre diaphragmatique
Elle est incomplète.
A gauche, elle ne recouvre que les 2/3 dorso-latéraux de la coupole en raison de
la présence du cœur et du péricarde.
A droite, elle est aussi incomplète car elle ne tapisse en effet que la partie du
diaphragme qui est situé à droite d’une ligne antéro-postérieure passant par le
bord droit de la veine cave caudale.
Elle est plus mince et participe à la constitution de la séreuse qui recouvre le
diaphragme.
 La plèvre médiastinale
Elle tapisse d’avant en arrière le médiastin, aussi bien à droite qu’à gauche.
Elle ne répond qu’à la face médiale du poumon. Au dessus du hile, elle s’étend
sans interruption du sternum à la colonne vertébrale.
Au niveau du hile, elle s’invagine et forme une ligne de réflexion qui va cerner
le pédicule pulmonaire en en faisant complètement le tour pour se prolonger en
plèvre viscérale. Ceci permet d’individualiser le pédicule pulmonaire, point de
repère chirurgical pour la pneumonectomie.
En dessous du hile, la plèvre médiastinale participe à la construction des
ligaments triangulaires formés par la réflexion de la plèvre qui devient
viscérale. Ces ligaments triangulaires sont réunis entre eux par un ensemble de
fibres transversales : le ligament inter pleural
V- LES CUL-DE-SAC DE LA PLEVRE = RECESSUS :
Coupe transversale passant par T8, à chaque changement de direction on a un cul de
sac : 5 au total.
1 – Le récessus costo-médiastinal ventral
Il s’étend de l’articulation sterno-claviculaire jusqu’au 7ième espace
intercostal en arrière du corps du sternum. Il a avec son homologue controlatéral une
forme en sablier qui amène les deux lignes de réflexion à 1 cm / 1.5 cm l’une de
- 37 -
l’autre. Ce récessus est une zone dangereuse car on réalise l’approche chirurgicale du
cœur par une sternotomie médiane qui menace de léser les culs de sacs.
2 – Le récessus costo-médiastinal dorsal
Il relie la plèvre costale à la plèvre médiastinale. Il est largement ouvert
et s’étend de la 1ère à la 11ème côte.
3 – Le récessus costo-diaphragmatique
Du 7ième espace intercostal il descend en bas et en arrière. Il suit les
insertions costales du diaphragme selon une ligne oblique en bas et en arrière. Il
contourne la face latérale du thorax au niveau de la 10ième côte. C’est un repère
classique car il croise en dorsale la 10ième côte à 12 cm de sa tête et la 12ième côte à 6
cm de sa tête. C’est le point déclive des culs de sacs de la plèvre et donc le point de
ponction pour de petites quantités de liquide.
4 – Le récessus médiastino-diaphragmatique
Limite entre la plèvre diaphragmatique et médiastinale. Il est ouvert par
la présence du péricarde qui va modifier sa configuration. Il commence derrière la
pointe du sternum et se finit au niveau du 11ème espace intercostal droit et gauche.
5 – Le récessus supérieur de la plèvre = le dôme pleural
Il émerge au dessus du plan passant par la première côte, il est donc extra
thoracique et appartient à la région sus claviculaire. Il est constitué de deux parties :
- une antérieure correspondant au rapport vasculaire.
- une postérieure correspondant au rapport nerveux.
Il possède aussi l’appareil suspenseur de la plèvre contenant des éléments fibreux dont
le rôle serait d’attacher la partie supérieure du poumon et de la plèvre.
VI- APPAREIL SUSPENSEUR DE LA PLEVRE : 3 LIGAMENTS
* les ligaments vertébro-pleuraux (1 à Droite et 1 à Gauche)
Ils s’étendent des corps vertébraux de C6-C7 et T1 jusqu’au versant
antéro-interne du dôme pleural.
* les ligaments tranverso-pleuraux
Ils s’insèrent sur les processus transverses de C6 et C7 et se terminent sur
la partie antéro externe du dôme pleural.
* les ligaments costo-pleuraux
Il s’insère à ses deux extrémités sur la première côte et donne insertion
au dôme pleural par la face inférieure de la partie moyenne.
- 38 -
- Remarque :
Il s’agit d’une région complexe dont la formation dépend des muscles scalènes
et où on retrouve une grande variabilité.
En pathologie : syndrome du défilé, le pédicule vasculo-nerveux traverse les
muscles.
- Rôle de ces ligaments :
La mécanique ventilatoire ne dépend pas du tout de cet appareil suspenseur (elle
est liée à une dépression dans la cavité pleurale).
Supposition de leur rôle : aux personnes souffrant du syndrome du défilé, on
enlève la 1ère côte ouvrant ainsi l’espace des 2 côtés. On assiste alors à une diminution
de la capacité respiratoire de 20% liée à la pyrolyse où libération des dômes pleuraux.
Ces ligaments servent donc à tenir les dômes pleuraux en dehors de la cavité
thoracique.
VII- RAPPORT DES POUMONS ET DE LA PLEVRE AVEC LES VISCERES :
Il existe une différence entre le volume occupé par la cavité pleurale et le
volume occupé par le poumon qui est à 4 cm du bord de la plèvre.
Rapport postérieur de la plèvre avec les organes rétro péritonéaux et
abdominaux :
avec les reins (surtout le gauche), la surrénale et le foie.
- 39 -
Franklin et Manue
LE MEDIASTIN POSTERIEUR
C’est une zone de passage, une gaine technique où cheminent les conduits
vasculaires et digestifs.
Limites :
- antérieure : plan dorsal de la trachée qui se prolonge en bas par le ligament
triangulaire jusqu’au diaphragme.
- inférieure : le diaphragme qui dans cette partie est vertical (piliers du
diaphragme)
- postérieure : le rachis thoraco-lombaire.
- crâniale : orifice supérieur du thorax.
Eléments principaux :
I- L’AORTE THORACIQUE DESCENDANTE :
L’aorte naît au niveau du sinus de Valsalva.
La portion ascendante appartient au médiastin antérieur et supérieur. Elle prend
une direction oblique en arrière et à gauche en fin de portion et forme la portion
horizontale qui traverse le médiastin moyen.
La jonction entre partie ascendante et horizontale est marquée par une
dilatation : le grand sinus.
L’aorte horizontale donne les plus grosses branches : le tronc cervicoencéphalique (alors que la portion ascendante ne donne que les artères coronaires).
Arrivée dans l’angle costo-vertébral gauche, l’aorte change de direction. Elle
descend le long de la colonne dans un trajet vertical légèrement oblique vers la droite,
jusqu’au niveau de T12, où elle franchit le diaphragme pour devenir l’aorte
abdominale.
- La partie haute de l’aorte (au niveau de T4) est à gauche de la colonne
vertébrale.
- La partie basse de l’aorte (au niveau de T12) est au milieu de la colonne
vertébrale.
 L’aorte s’immisce entre l’œsophage et la colonne vertébrale.
En pratique, on détermine 2 grandes zones :
- la crosse de l’aorte : au dessus de T4 regroupant partie ascendante et partie
horizontale.
- la partie descendante : de T4 à T12
Au niveau de la jonction entre ces 2 zones il existe un rétrécissement : isthme de
STAHEL ou isthme aortique. Il existe des coarctations de l’aorte à ce niveau-là
(rétrécissement congénitaux).
- 40 -
L’aorte thoracique descendante se place à gauche du rachis puis petit à petit,
elle prend une position médiale pré-rachidienne. Elle traverse le diaphragme au niveau
du ligament arqué médian en regard de T12.
L’aorte s’interpose, au fur et à mesure qu’elle descend, entre le rachis et
l’œsophage.
Rapports dorsaux de l’aorte :
- conduit thoracique
- système veineux azygos
- chaîne sympathique thoracique qui chemine en latéro-vertébrale
Rapports ventraux :
- pédicule pulmonaire gauche
- ligament triangulaire gauche
- ligament interpleural
- œsophage, qui se place en avant du ligament triangulaire.
Segmentation de l’aorte (très utile en chirurgie):
- aorte ascendante = segment 1
- aorte horizontale = segment 2
- aorte descendante ( diaphragme) = segment 3
- aorte viscérale ( aorte abdominale) = segment 4
- aorte sous-rénale ( division au niveau de L4) = segment 5
Principales branches :
- artères coronaires droite et gauche au niveau du sinus de Valsalva.
- artères de l’extrémité céphalique et des membres supérieurs :
 Tronc artériel brachio-céphalique
 artère carotide commune gauche
 artère sous-clavière gauche
Il existe des variations anatomiques qui font que les 2 artères carotides
communes sont issues d’un même tronc.
L’artère thyroïdienne moyenne, qui n’est pas constante, naît entre le tronc artériel
brachio-céphalique et l’artère carotide commune gauche.
- L’aorte thoracique descendante donne :
 des branches bronchiques destinées à la vascularisation des bronches
 des branches œsophagiennes sur toute la hauteur de l’œsophage thoracique.
 des branches intercostales (12 paires) naissent du versant dorsal de l’aorte
thoracique descendante.
Certaines des ces artères jouent un rôle particulier : l’artère du renflement
lombaire vascularise la partie terminale de la moelle épinière. Cette artère n’est pas
constante et ne naît pas toujours du même niveau (T10 normalement).
- 41 -
 artères phréniques craniales droite et gauche qui naissent au dessus du
diaphragme dans l’espace infra-médiastinal postérieur.
 artères phréniques caudales situées sous le diaphragme = intra-abdominales
et rétro-péritonéales.
II- LOESOPHAGE :
C’est un conduit musculaire qui permet le passage des aliments depuis le
pharynx jusqu’à l’estomac. Il traverse 3 régions :
 la région cervicale
 la région thoracique
 la région rétro-péritonéale (abdominale)
Il mesure 40 cm dans sa totalité.
 partie thoracique = 18 cm de longueur
Son diamètre mesure de 20 à 30 mm.
C’est un tuyau aplati qui ne s’ouvre qu’au passage du bol alimentaire.
Il n’a pas d’action sécrétoire. C’est juste un tuyau de transfert.
Il possède une musculature puissante, divisée en 3 couches, qui permet la progression
du bol alimentaire.
A- LA PARTIE THORACIQUE :
Elle s’étend de T1 à T10.
- L’œsophage n’y est pas régulier : il est d’abord orienté vers la droite de T1 à T4, et il
présente au niveau de T4 un rétrécissement qui correspond à l’empreinte de l’aorte.
Son orientation devient oblique vers la gauche jusqu’à l’orifice diaphragmatique où il
présente un rétrécissement lors de son passage dans le diaphragme.
- L’œsophage est divisé en 3 parties, et possède 3 types de rapports :
– T1 à T4 : étage sus azygo-aortique
– entre les crosses : étage inter azygo-aortique
– en dessous de la trachée : étage sous azygo-aortique
1) Espace sus azygo-aortique :
a) Rapports dorsaux :
L’œsophage occupe un position dorsale dans un espace = la gaine viscérale, qui
relie l’œsophage à la trachée.
Il est placé directement devant la colonne vertébrale de T1 à T3.
Latéralement, on trouve les chaînes sympathiques thoraciques, dans lesquelles
on trouve le ganglion stellaire (= fusion du dernier ganglion cervical avec le premier
ganglion thoracique).
- 42 -
Patho : en cas d’hyperhydrose, il faut enlever la partie inférieure du ganglion stellaire
(= sympatectomie).
En dorsal, on trouve :
- Les veines intercostales droites et gauches.
- Le conduit thoracique
b) Rapports ventraux :
L’œsophage est lié à la trachée par un tractus fibreux, mais il déborde sur son
côté gauche. Il détermine ainsi l’existence de l’angle œso-trachéal dans lequel chemine
le nerf récurrent gauche.
En avant, on trouve des rapports vasculaires et nerveux :
- le tronc artériel brachio-céphalique sur le côté droit
- la carotide commune sur le côté gauche et en avant
- la sous-clavière gauche (très à gauche).
- le nerf vague sur le versant postérieur des artères
- le nerf phrénique plus à distance et plaqué contre la plèvre pariétale.
- le tronc veineux brachio-céphalique (loin devant)
On aborde l’œsophage plutôt par le côté droit
On abaisse le dôme pleural. On ouvre la plèvre médiastinale.
2) Etage inter azygo-aortique :
a) Rapports dorsaux :
- T4
- conduit thoracique
- chaîne sympathique thoracique, en latéral
- origine de la veine hémi-azygos accessoire
b) Rapports ventraux :
- bifurcation trachéale
- ganglion lymphatique intertrachéaux bronchiques.
- origine du nerf récurrent gauche
- latéralement, 2 crosses vasculaires :
→ à droite : crosse de la veine azygos qui surplombe le pédicule
pulmonaire droit, le nerf vague droit et le nerf phrénique.
→ à gauche : crosse de l’aorte, nerf vague gauche. Le pédicule
pulmonaire gauche est situé sous la crosse de l’aorte, à distance près de la plèvre : le
nerf phrénique gauche.
La crosse de l’aorte et l’œsophage étant très proches, il peut y avoir des troubles de la
déglutition en cas d’anévrysme de la crosse aortique = dystalgie pulsatile.
- 43 -
3) Etage sous azygo-aortique :
- Disparition de la trachée.
a) Rapports dorsaux :
- aorte thoracique descendante
- conduit thoracique
- veine azygos
- chaîne sympathique latéralement
- ligament interpleural
- feuillet postérieur des ligaments triangulaires = récessus inter aorticoœsophagien.
- nerf vague droit , qui est collé contre l’œsophage.
b) Rapports ventraux :
- nerf pneumogastrique gauche, collé sur l’œsophage.
- récessus antérieur des ligaments triangulaires.
- péricarde fibreux +++
- sinus oblique, ou cul-de-sac de HALLER
- atrium gauche plus en avant
III- SYSTEME VEINEUX AZYGOS :
C’est un ensemble de veines qui drainent la paroi thoracique et une partie de la
paroi abdominale => réseau veineux pariétal.
Il représente une voie anastomotique de suppléance entre la veine cave crâniale
et la veine cave caudale.
Il comprend trois veines principales :
- la grande veine azygos (sur le flanc droit du rachis thoracique)
- la veine hémi-azygos (sur le flanc gauche du rachis thoracique)
- la veine hémi-azygos accessoire.
Certaines veines se drainent directement : (Où ?)
- 8ème veine intercostale
- la veine intercostale supérieure gauche
1) La grande veine azygos :
Elle naît de l’espace infra-médiastinal postérieur = cul-de-sac postérieur de la
plèvre => partie du médiastin situé entre les piliers du diaphragme en avant et le rachis
en arrière.
Elle naît à hauteur du 11ème espace intercostal par 2 racines :
- la racine médiale, qui naît de la face dorsale de la veine cave caudale.
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- la racine latérale, qui est formée par la réunion de la 12ème veine
intercostale droite et d’une anastomose qui unit toutes les veines lombales = veine
lombale ascendante.
veine lombale
ascendante
veine cave
caudale
Ces 2 veines réunies passent sous le ligament arqué médial.
La grande veine azygos chemine verticalement de T11 à T4 : elle collecte les veines
intercostales.
Elle présente la crosse azygos au niveau de T4 => portion sagittale qui enjambe le
médiastin moyen en passant au dessus du pédicule pulmonaire droit et qui se jette à la
face dorsale de la veine cave craniale.
La crosse de la veine azygos reçoit la veine intercostale supérieure droite qui draine les
trois premières veines intercostales.
L’ensemble de la grande veine azygos reçoit :
- des veines médiastinales
- des veines oesophagiennes
- des veines bronchiques
Dans sa partie ascendante, la grande veines azygos reçoit les abouchements de :
- la veine hémi-azygos
- la 8ème veine intercostale gauche
- la veine hémi-azygos accessoire
2) La veine hémi-azygos :
C’est l’équivalent de la grande veine azygos de T11 à T9 pour le côté gauche.
Son origine est superposable à celle de la grande veine azygos.
Attention : sa racine intérieure naît du tronc réno-azygo lombaire.
Ce tronc est une anastomose entre la veine rénale gauche et la 1ère veine lombaire.
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La veine rénale gauche est le reliquat de la veine cave gauche du fœtus.
Le trajet de la veine hémi-azygos est vertical. Elle remonte ainsi de T11à T9. Elle suit
ensuite un trajet horizontal pour passer devant T9.
Elle s’abouche enfin dans la grande veine azygos.
Le trajet horizontal est placé derrière l’aorte et derrière le conduit thoracique
La veine hémi-azygos reçoit :
- les 4 dernières veines intercostales (9 à 12)
- des veines médiastinales
- des veines oesophagiennes
- des veines péricardiques
3) La veine hémi-azygos accessoire :
Elle est formée par la 4ème veine intercostale qui reçoit les 5ème, 6ème et 7ème
veines intercostales dans la première partie de son trajet (trajet vertical et descendant).
Puis elle suit un trajet horizontal qui passe devant T7 pour se jeter dans la grande veine
azygos.
La 1ère, 2ème et 3ème veines intercostales se drainent directement par le confluent jugulosubclavier.
La 8ème veine intercostale a un trajet horizontal qui rejoint directement la grande veine
azygos.
Dans le médiastin postérieur chemine la chaîne sympathique thoracique dans l’angle
costo-vertébral.
Le conduit thoracique est situé en arrière de l’aorte sur le rachis. C’est un canal qui
naît au niveau de la citerne du chyle (Meckel) qui se trouve derrière l’aorte au niveau
de L1-L2.
=> dilatation qui draine tous les lymphatiques des membres inférieurs et d’une partie
du tronc.
Le conduit thoracique pénètre dans le thorax en arrière de l’aorte en franchissant le
ligament arqué médial.
Il chemine le long du billot rachidien jusqu’au niveau du confluent jugulo-subclavier
où il se jette, après avoir franchi l’OST,
C’est la voie de drainage principale de la lymphe du corps humain.
Ce cours est le plus exhaustif possible. Je ne peux pas jurer qu’il ne comporte pas d’oubli ou d’erreur…
En effet, n’étant pas allé à tous les cours, la grande partie de ce chapitre vient de la Ronéo et de Manue (que je
remercie ardemment, car sans eux, cette édition n’aurait jamais pu voir le jour). C’est pourquoi il est possible
qu’un Errata sorte dans les prochaines semaines, afin que tout un chacun puisse remettre son cours à jour.
(désolé pour le retard dans l’édition de cette compil’)
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Chaleureusement, Franklin