Poster n° 229 15èmes Journées Internationales de & en Santé - 25 et 26 novembre 2013 – Paris Présentateur : Marion LOTTIN Etablissement ou réseau : CHU-Hôpitaux de Rouen Service ou unité : Département d'Epidémiologie et de Santé Publique Email : [email protected] Adresse : 1 rue de Germont 76000 Rouen Tél : 02.32.88.88.82 SIGNALEMENT ET ANALYSE DES ERREURS MEDICAMENTEUSES DANS UN CHU : Méthode, résultats et intérêts Auteur(s) : M. Lottin, C. Brifault, N. Massy, B. Dieu, P. Czernichow, R. Varin, J. Doucet, V. Merle Période : Juin 2012 à aout 2013 Contexte : Les médicaments sont impliqués dans la survenue de 26.2% des évènements indésirables graves (EIG) survenant en cours d’hospitalisation en France (enquête ENEIS 2009). Le repérage et l’analyse des erreurs médicamenteuses, qui représentent environ 40% des EIG dus aux médicaments (enquête ENEIS 2004) pourrait permettre la prévention des récurrences. Dans les établissements de Santé, ce repérage en routine pourrait reposer sur le système de signalement des événements indésirables associés aux soins (SEIAS). Finalités : Notre objectif était de recenser et décrire les erreurs médicamenteuses identifiées dans le cadre du SEIAS dans un Centre Hospitalier Universitaire. Enjeux : Renforcer la sécurisation du circuit du médicament dans notre établissement Objectifs mesurables : - Nombre d’erreurs médicamenteuses signalées Type d’erreurs médicamenteuses signalées Nombre de mesures d’amélioration mises en place Catégorie : Mieux progresser ensemble Personnes impliquées : au CHU-Hôpitaux de Rouen - Médecins, Cadres, IDE, AS, ASH, de l’ensemble des services cliniques - Médecins, pharmaciens et ingénieurs qualité du Département d'Epidémiologie et de Santé Publique - Pharmaciens - COMEDIMS (Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles) Méthode : Le SEIAS est en place dans notre établissement depuis avril 2012. Tout professionnel de santé peut signaler tout type d’EIAS dont il a connaissance. Une revue hebdomadaire permet d’identifier parmi ces signalements ceux associés à une erreur médicamenteuse. Ces erreurs sont analysées par l’équipe de gestion des risques, classées selon la méthode REMED® , et présentées chaque mois au COMEDIMS. Délais : Revue hebdomadaire pour identifier les erreurs médicamenteuses Présentation mensuelle en COMEDIMS Résultats : du 01/06/2012 au 31/08/2013, 52 erreurs médicamenteuses ont été signalées (parmi 796 EIAS) ; 26 (50%) étaient signalées par des infirmiers, 41 (79%) étaient interceptées après atteinte du patient, et 29 (56%) survenaient à l'étape d'administration. Aucun évènement n'a mis en jeu le pronostic vital ni provoqué de conséquence clinique permanente. L’analyse suivie de la discussion en COMEDIMS a conduit à la mise en place de mesures d'amélioration, concernant toutes les étapes du circuit du médicament, pour 23 (44%) de ces évènements : sécurisation de la prescription (n=5), rappels des bonnes pratiques (n=11), dont procédure de vérification d'identité du patient (n=6), sécurisation de la dispensation (n=4), sécurisation de l'administration (n=2), modification du conditionnement du médicament par le laboratoire (n=1). Discussion : le SEIAS permet d’identifier en routine des erreurs médicamenteuses et de repérer des mécanismes susceptibles d’être associés à une récurrence de ces erreurs. Le nombre d’erreurs signalées, comparé à la fréquence rapportée dans la littérature, montre que ce système de repérage est loin d’être exhaustif, mais les différences éventuelles de type et mécanisme entre les erreurs signalées dans le SEIAS et les erreurs non signalées n’ont pas été étudiées dans ce travail. Les infirmiers étaient la catégorie professionnelle qui utilisait le plus le SEIAS, ce qui peut expliquer que la majorité des erreurs médicamenteuses signalées concernait l'étape d'administration : ces résultats sont concordants avec ceux de l'étude MERVEIL®. Le fait que seulement 2 des mesures d'amélioration concernaient une sécurisation de l'étape d'administration suggère effectivement que la plupart des erreurs repérées à l'étape d'administration trouvaient en réalité leur cause dans les étapes préliminaires (prescription, dispensation, préparation, approvisionnement…). La présentation et discussion en COMEDIMS, qui regroupe les principaux acteurs concernés par la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse (responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, cliniciens, pharmaciens, correspondant de Pharmacovigilance, direction des soins, équipe de gestion des risques) permet d’intégrer le choix et la mise en place de mesures correctives dans le fonctionnement de routine de l’établissement, et permet un lien entre les différents dispositifs en charge de la qualité et de la sécurité du circuit du médicament. Retour d’expérience : Un projet de déploiement des Comités de Retour d’Expérience (CREX) est actuellement en cours dans notre établissement. Pour les CREX des services cliniques, il est porté une attention particulière aux évènements indésirables médicamenteux. Conclusions scientifiques, recommandations : le SEIAS permet de repérer et de traiter les erreurs médicamenteuses. Le système actuel sera prochainement renforcé par la mise en place de Comité de Retours d'Expérience qui devrait permettre d'augmenter le nombre d'analyses de ces erreurs. Autres conclusions pour transfert dans d’autres contextes : Le déploiement des CREX sur l’établissement devrait permettre d’augmenter le nombre de signalement d’erreurs médicamenteuses (via les nouvelles formations au signalement qui vont être réalisées dans les secteurs concernés) ainsi que le nombre d’analyse et donc de renforcer le dispositif actuellement mis en place.