V/RefV20150827 REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE Département de l'instruction publique, de la culture et du sport Office de l'enfance et de la jeunesse Secrétariat à la pédagogie spécialisée A compléter par les spécialistes : pédopsychiatres Ce formulaire se réfère à la directive D.SG.13 1 et la procédure P.SG.D 13-1 2 DEMANDE D’AMENAGEMENT TSA Elève (nom, prénom): Etablissement / école : Date de naissance (jour, mois, année) : Degré scolaire : Maître de classe : Nom du spécialiste : 1. L'élève présente-t-il un trouble associé (déficit sensoriel, retard mental, difficultés visuospatiales, etc.)? oui, préciser : non 2. Brève description de la problématique (destinée à la Direction d'établissement scolaire, en fonction de l'évolution du trouble) : 3. L'élève est-il en échec scolaire du fait de son trouble? oui, préciser les matières dans lesquelles les objectifs ne sont pas atteints : non 4. Selon la nature du trouble et les difficultés rencontrées par l'élève, veuillez noter les mesures qui vous semblent les plus pertinentes pour cet élève (voir "Liste chiffrée des aménagements dans la procédure" 2). La décision d'appliquer la ou les mesure(s) relève de la responsabilité des directions d'établissement qui tiendront compte notamment de votre préavis, mais aussi de l'équité de traitement entre les élèves et du parcours scolaire antérieur de l'élève. Nous attirons votre attention sur le fait que les mesures portant sur le contenu de l'évaluation peuvent avoir un impact sur la formation professionnelle de l’élève et/ou sur son insertion professionnelle ultérieure. 1 Directive « Aménagements scolaires pour des élèves à besoins éducatifs spécifiques » : https://edu.ge.ch/site/capintegration/cadre-legal/ 2 Procédure « Aménagements scolaires pour des élèves présentant des troubles du spectre autistique (TSA) » : http://icp.ge.ch/dip/refdip/IMG/pdf/procedure_tsa_20_1_2015.pdf OEJ - SPS • Rue des Granges 7 • 1204 Genève Tél. +41 (22) 388 68 00• Fax +41 (22) 388 68 10 • www.ge.ch/oj/ 5. Durée proposée de ces mesures (durée limitée de un à cinq ans maximum, renouvelable en fonction de l'évolution du trouble) : Les mesures seront adoptées par l’école, à condition qu'il existe conjointement une prise en charge thérapeutique de l'élève (psychothérapie, psychopédagogie, logopédie, psychomotricité, ergothérapie). Par la présente, le thérapeute s'engage à prendre contact avec l'école (au moins 3 fois par an) pour appuyer l'enseignant dans le travail pédagogique d'une part, et pour soutenir l'élève dans ses apprentissages scolaires, d'autre part. _____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________ Spécialiste : pédopsychiatre Nom, Prénom : Adresse : Téléphone : Service : Date et lieu : Signature et timbre : …….………………………………………………………………… ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Autre spécialiste : Nom, Prénom : Adresse : Téléphone : Service : Date et lieu : Signature et timbre : …….………………………………………………………………… ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Représentant légal de l'élève ou l'élève majeur : Nom, Prénom : Adresse : Téléphone : Date et lieu : Signature : …….……………………………………………………………………………. OEJ - SPS • Rue des Granges 7 • 1204 Genève Tél. +41 (22) 388 68 00• Fax +41 (22) 388 68 10 • www.ge.ch/oj/