Pathologies surrenaliennes 21 juin 2007 I) RAPPELS. A) Anatomie. Glandes paires. Pôle supéro interne de chaque rein. Portion externe = corticosurrénales (cortex). Portion interne = médullosurrénale (médulla). Corticosurrénales (synthèse des stéroïdes surrénaliens) : o Zone glomérulée, sécrétions des minéralo corticoïdes (aldostérone). o Zone fasciculée, sécrétions des glucocorticoïdes (cortisol). o Zone réticulée, sécrétion d'androgène. stéroïdogénèse surrénalienne. Cholestérol pregnenolone 17α-OH pregnenolone DHEA Progestérone 17α-OH progestérone Andro stenedione Deoxycorticosterone (DOC) 11 deoxycortisol Testostérone Corticostérone Cortisol Aldostérone Glomérulée Fasciculée Réticulée B) Hormones. 1) Cortisol = sécrétion augmenté par le stress. Effets métaboliques : o Hormone hyperglycémiante (augmente la production hépatique de glucose et inhibition de l'utilisation du glucose dans les muscles et le tissu adipeux). o Action catabolique, protéolytique. o Augmente la résorption osseuse. Effet sur l'inflammation et la fonction immunitaire : o Action anti-inflammatoire. o Action immuno suppressive. Page 1 sur 8 HYPOTHALAMUS CRH + - HYPOPHYSE Rétrocontrôle ACTH + + SURRENALES CORTISOL La sécrétion de cortisol et de l'ACTH suivent un rythme nycthéméral, maximale le matin et minimale à minuit. 2) Minéralo corticoïdes. Synthèse dans la zone glomérulée de la corticosurrénale. Chef de file l'aldostérone. Actions : dans le tube distal du rein. o Augmentation de la réabsorption du sodium. o Augmentation de la réabsorption de l'eau avec extension du volume des LEC (effet osmotique lié à l'augmentation de la réabsorption de sodium). o → Augmentation de la volémie. o Augmentation de l'excrétion du potassium. Hormones hypertensive et hypokaliémiante. Contrôle de la synthèse : Angiotensinogène (synthèse par le foie) Rénine (synthèse par le rein) Angiotensine I + ↘TA, ↘ Volémie Enzyme de conversion Angiotensine II + ↗ Kaliémie + Aldostérone + ACTH Excrétion potassium Rétention de sodium Page 2 sur 8 3) catécholamines. Synthèse dans la médullosurrénale. Noradrénaline et adrénaline. Tyrosine En Adrénaline Noradrénaline Tyrosine hydroxylase Acide DOPA dihydroxymardélique Dopa décarboxylase Dopamine Métanèphrine Nor-métanèphrine Hydroxylase Noradrénaline VMA Adrénaline Dégradation régulation de la sécrétion : o sécrétion permanente faible + réaction rapide aux situations d'urgence. Hypotension artérielle. Hémorragie, choc. Douleur. Froid. Hypoglycémie. Émotion. Effort musculaire. Effets : o Cardio-vasculaire : Vaisseaux sanguins : vasoconstriction (récepteurs α) ou vasodilatation (récepteurs β). Coeur : augmentation de la fréquence cardiaque et augmentation du débit cardiaque (B1). → Action hypertensive. o Effets métaboliques : effet lipolytique. Hyperglycémiant. Page 3 sur 8 C) MOYENS d'exploration. Biologie : o Dosages sanguins. o Dosage urinaire. Imagerie : o Scanner. o I.R.M. scintigraphie : o Noridocholestérol. o MIBG (meta iodo benzyl guanidine). II) PATHOLOGIES. A) Insuffisance surrénale. Insuffisance surrénalienne lente primaire. 1) Généralités. Destruction de la surrénale par un processus infectieux, tumorale, auto immun. Symptomatique si 90 % de la glande détruite. Évolution progressive, souvent révélé par une décompensation aiguë. 2) Signes cliniques. Pigmentation de type bronzage (mélanodermie). Asthénie. Amaigrissement par anorexie. Hypotension +/- malaise à l'orthostatisme. Malaise hypoglycémique, favorisée par le jeune. Décompensation aiguë. 3) Décompensation aiguë. Favorisée par le stress (infection, trauma,...). Survient d'emblée dans les formes détruisant très rapidement la surrénale (hématome,...). Hypotension artérielle et choc par hypovolémie. Déshydratation globale : plis cutanés, bouche sèche, yeux cernés. Fièvre en dehors de toute infection. Signes digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales. Hypoglycémie. = urgence médicale. Page 4 sur 8 4) Diagnostic positif. Dosage hormonaux. o Cortisol effondré, ACTH élevée. o Aldostérone effondrée, rénine active ou ARP augmentée. (Androgène : SDHA = DHEA bas). o Autres signes biologiques (surtout lors de formes aiguës). Hypokaliémie et hyponatrémie. Hypoglycémie. 5) Diagnostic étiologique. Tuberculose surrénalienne. Rétraction cortical par maladies auto-immunes = cause + fréquente. Tumeur envahissant le cortex surrénalien (métastases, lymphome...). Hémorragie bilatéral (anticoagulant, thrombose veineuse). Formes génétique : o Anomalies de la stéroïdogénèse (déficit en 21 hydroxylase). 6) Traitement. Hydrocortisone : 15 à 30 mg/jours en 2 prises (dose + importante le matin et dose + faible l'après-midi). Fludrocortisone (minéralo corticoïdes) = Florinef®. Port d'une carte d'insuffisant surrénalien (d'Addisonien). Manger normalement salé. En urgence (décompensation aiguë) : o hydrocortisone I. V. à forte dose. o Corriger la déshydratation, les troubles ioniques, hypoglycémie. o Diminution progressive des doses, passage à la voie orale + fludrocortisone. 7) Insuffisance corticotrope (diagnostic différentiel). Liés à une atteinte hypophysaire : défaut de sécrétion d'ACTH. Ce n'est donc pas une origine surrénalienne. Pas de mélanodermie (car due à l'excès d'ACTH). Cortisol bas, ACTH bas. Étiologie : o Pathologies hypothalamo hypophysaire. o Corticothérapie au long cours (corticoïdes de synthèse). Traitement : hydrocortisone. B) Syndrome de Cushing = hypercorticisme. Hypersécrétion de cortisol. 1) Signes cliniques. Modification de la répartition des graisses : obésité facio tronculaire, buffalo neck. Page 5 sur 8 Signes d'hyper catabolisme : amyotrophie, fragilité cutanée (érythrose faciale, vergeture pourpre, ecchymoses). Hypertension artérielle. Signes psychiques : troubles de l'humeur et du comportement. Sensibilité aux infections. Ostéoporose. Hyperglycémie. Femme : hirsutisme, aménorrhée. 2) Diagnostic biologique. Élévation de la cortisolémie avec perte du cycle nycthéméral (cortisolémie 8 heures, 16 heures, minuit en plateau). Élévation du cortisol libre urinaire (CLU) : recueil des urines des 24 heures. Dosage de la cortisolémie dans la salive. Test de Freinage : à la Déxaméthasone. o Freinage minute (Nugent). o Freinage faible. o Freinage fort. Blocage de l'axe corticotrope. 3) DIAGNOSTIC étiologique. ACTH dépendant : ACTH élevée ou normale. o Adénome hypophysaire corticotrope (maladie de Cushing). o Sécrétion ectopique d'ACTH, para néoplasique. ACTH indépendant : ACTH bas. o Adénome surrénalien sécrètant des glucocorticoïdes (tumeur bénigne). o Corticosurrénalome malin. Si l'ACTH est bas : scanner, IRM, scintigraphie des glandes surrénaliennes. 4) Traitement du syndrome de Cushing ACTH indépendant. Chirurgie : surrénalectomie unilatérale. Anticortisoliques de synthèse : o OP’DDD = Lysodren®. o Kétoconazole = Nizoral®. 5) Évolution. Bonne pour l'Adénome : guérison par la chirurgie. Dramatique pour le Corticosurrénalome malin. C) Hyperaldostéronisme primaire = hypersécrétion d'aldostérone. 1) Tableau clinique et biologique. HTA. Hypokaliémie. Page 6 sur 8 2) Diagnostic positif. Élévation de l'aldostérone plasmatique (à faire couché puis debout) et de l'aldostéronurie. Effondrement de la rénine (ou de l'activité rénine plasmatique = ARP). Augmentation du rapport aldostérone/rénine. 3) Étiologie. Adénome de Conn : Adénome surrénalien unilatéral sécrètant de l'aldostérone. Hyperplasie bilatérale des surrénales. 4) Diagnostic étiologique. Scanner surrénalien. Scintigraphie. Cathétérisme des veines surrénaliennes. 5) Traitement. Adénome de Conn : chirurgie (surrénalectomie unilatérale). Hyperplasie bilatérale des surrénales : anti aldostérone. o spironolactone : Aldactone®. (Δ Effet anti androgènique chez l'homme =↘ Érection, gynécomastie...). D) Phéochromocytome. Tumeurs de la médullosurrénale produisant des catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine). 1) Signes cliniques. Symptômes paroxystiques : o Céphalées, palpitations, sueurs profuses, pâleur, refroidissement des extrémités. o Anxiété, tremblements, douleurs abdominales et thoraciques (dues à la vasoconstriction). o HTA (permanente ou paroxystique mais souvent Pics). Symptômes chroniques : o HTA résistante au traitement. o Signes d'hyper métabolisme : Amaigrissement, thermo phobies, intolérance au glucose voire diabète. o Risque d'accident hypertensif sévère, AVC, OAP, accident coronarien, troubles du rythme cardiaque, mort subite, parfois à l'occasion d'une anesthésie ou d'un accouchement. o Forme asymptomatique. 2) Formes cliniques. Formes malignes. Formes familiales : o NEM 2 (néoplasies endocriniennes multiples) : Cancers médullaires de la thyroïde + phéochromocytome, mutation oncogène RET). Page 7 sur 8 o Maladie de Von Hippel Lindaw, maladie de Recklinghausen, paragangliomes familiaux. 3) Diagnostic biologique. Élévation des catécholamines sanguines et urinaires (adrénaline, noradrénaline, dopamine). Augmentation des produits de dégradation : Métanèphrine plasmatiques et urinaires et NorMétanèphrine. Δ Bocal avec acides pour recueil des urines. 4) Imagerie. Scanner et IRM. Scintigraphie à la MIBG (méta iodo benzyl guanidine). 5) Traitement. Chirurgie (surrénalectomie unilatérale). Chirurgie à haut risque (Crises hypertensive, hypotension après exérèse de la tumeur) : chirurgien et anesthésiste expérimenté. Préparation médical : alpha bloquants (+/- association alpha + béta), inhibiteurs calciques. Page 8 sur 8