Demande conjointe pour prolongation ou fin de traitement
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Département de la santé, des affaires sociales et de la culture Service de la santé publique Office du médecin cantonal Departement für Gesundheit, Soziales und Kultur Dienststelle für Gesundheitswesen Kantonsarztamt Demande conjointe du médecin et de l’intervenant Addiction Valais pour prolongation ou fin de traitement de substitution pour personnes dépendantes d’opiacés Prolongation : Fin du traitement : Médicament : Méthadone L-Polamidon Buprénorphine Sevre-long Patient : Nom : Sexe : f m Prénom : Adresse : Date de naissance : Etat civil : Travail régulier Travail occasionnel Chômage Fin de droit AI Mandat judiciaire Traitement : Médecin : Intervenant Addiction Valais (ci-après l’intervenant) : Pharmacie : Début du traitement : Phase du traitement : Essai : Réduction du risque : Normalisation : Dosage actuel : Av. du Midi 7, 1951 Sion Tél. 027 606 49 45 Fax 027 606 49 04 · e-mail : [email protected] Sevrage : 2 Comment jugez-vous la coopération et le respect des modalités par les patients : Bon Moyen Mauvais Médecin L’intervenant Pharmacie Bilans quadripartites réguliers oui non pos. nég. Rechutes : Analyses d’urine Consommations parallèles, consommation de benzodiazépines ou autres : But du traitement : Commentaire du médecin : Commentaire de l’intervenant : Lieu, date et signature, médecin et intervenant : Fin de traitement, date : Motif : Départ du canton Décès Traitement réussi Traitement sans succès Incarcération Institutions de sevrage Sans nouvelles Autres A faxer au Service de la santé publique, 027 606 49 04
