AGEK Arbeitsgemeinschaft der Schweizerischen Forschungs-Ethikkommissionen für klinische Versuche Communauté de travail des Commissions d’éthique de la recherche en Suisse CT CER Accord supposé du patient accordé par les proches pour la participation à une étude clinique en situation médicale d’urgence Titre : Xxxxxxxxxxx Protocole N°: Lieu et service où se déroule l’étude: Médecin examinateur: Nom/ Prénom: Patient: Nom/ Prénom Date de naissance: masculin féminin J’ai été informé par le médecin examinateur de manière orale et écrite sur les buts de l’étude, son déroulement, les effets attendus, les bénéfices et les inconvénients possibles, les risques éventuels ainsi que sur les droits du patient. J’ai lu et compris l’information écrite destinée aux parents. On a répondu de manière claire et satisfaisante à toutes mes questions quant à la participation à cette étude. J’ai été informé qu’une assurance à été contractée pour couvrir tous les dommages liés à l’étude. J’ai été informé que les commissions de la santé (pex Swissmedic) ainsi que la commission cantonale d’éthique sont autorisées à prendre connaissance des dossiers des patients, ceci uniquement dans un but de contrôle et en respectant strictement la confidentialité des informations. J’autorise le médecin examinateur à exclure de l’étude un patient, dans l’intérêt de celuici, à tout moment. Je prends position quant à la volonté supposée du patient à sa participation à l’étude. Oui, je suis d’avis que mon proche se déciderait POUR une participation à l’étude. Non, je suis d’avis que mon proche se déciderait contre une participation à l’étude. Remarques: Nom du proche (caractère d’imprimerie) Lien de parenté/ relation Lieu, date Signature du proche Signature du médecin examinateur Lieu, date D:\582688629.doc