0 fiche d`inscription de l`enfant en installation

FICHE D’INSCRIPTION DE L’ENFANT
EN INSTALLATION
0
Nom de l’enfant :
Date de naissance :
Langue(s) parlée(s) :
Français
Date d’admission :
Fréquentation au centre de la petite enfance
Lundi 
Mardi 
Mercredi 
Jeudi 
Vendredi 
Nombre de jours par semaine :____________________________________________________
Numéro d’assurance maladie :
Date d’expiration :
Nom du médecin traitant :
Numéro de téléphone du médecin :
Nom du dentiste traitant :_________________________________________________________
Numéro de téléphone :___________________________________________________________
Nom du père : __________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________ Code postal : _________________
Employeur :
Numéro de téléphone à la résidence : ________________ au bureau : ___________________
Adresse courriel :_______________________________ cellulaire : _______________________
Nom de la mère :____________________________________________________
Adresse : ____________________________________________ Code postal : ____________
Employeur :
Numéro de téléphone à la résidence : ________________________ au bureau : ____________
Adresse courriel :_______________________________ cellulaire : _______________________
En cas d’urgence, autre personne à contacter :
Nom :
Adresse :
Numéro de téléphone à la résidence :
Code postal :
au bureau :
Lien de parenté :
Nom :
Adresse :
Numéro de téléphone à la résidence :
Code postal :
au bureau :
Lien de parenté :
Nom :
Adresse :
Numéro de téléphone à la résidence :
Code postal :
au bureau :
Lien de parenté :
Ne pouvant me rejoindre, j’autorise le personnel du centre à prendre toutes
décisions médicales nécessaires pour mon enfant en cas de situation d’urgence et
dans ce cas le CPE m’en informera.
Signature du père :_______________________date :_______________________
Signature de la mère :_____________________date :_______________________
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant :
Nom :____________________________________________________________
Tél. résidence :_________________
Tél. bureau :________________________
Nom :____________________________________________________________
Tél. résidence :___________________ Tél. bureau :________________________
Nom :____________________________________________________________
Tél. résidence :__________________
Tél. bureau :________________________
Nom :____________________________________________________________
Tél. résidence :__________________
Tél. bureau :________________________
Fiche personnelle de votre enfant
L’enfant souffre-t-il de maladies capables de provoquer une urgence (épilepsie,
diabète, convulsions à la fièvre ou autres) ?
 Oui
 Non
Si oui, précisez :
Souffre-t-il d’allergies médicamenteuses ou alimentaires ?
 Oui
 Non
Si oui, nommez :
*Vous devez fournir un papier d’un membre de l’ordre du Collège des médecins
S’il souffre d’allergies, autorisez-vous le centre à inscrire le nom de votre enfant sur
une affiche dans son local ainsi que dans la cuisine pour une question de sécurité ?
 Oui
 Non
Si vous demandez au centre de ne pas introduire un ou des aliments car vous êtes
allergique, vous devez fournir un papier d’un membre de l’ordre du Collège des médecins qui
confirme votre allergie.
L’enfant a-t-il déjà fait des convulsions ou a-t-il déjà été victime d’un accident ou d’une
intoxication qui aurait laissé des séquelles ?
 Oui
 Non
Si oui, précisez :
Souffre-t-il de maladies qui le rendent plus susceptible aux infections ? (comme le
cancer)
 Oui
 Non
Si oui, précisez :
Doit-il prendre des médicaments de façon régulière ?
 Oui
 Non
Si oui, précisez :
Quelles sont les maladies contagieuses contractées par l’enfant ?
1.
Coqueluche
 Oui
 Non
2.
Varicelle
 Oui
 Non
3.
Rougeole
 Oui
 Non
4.
Rubéole
 Oui
 Non
5.
Roséole
 Oui
 Non
6.
Scarlatine
 Oui
 Non
7.
5e maladie (érythème infectieux)
 Oui
 Non
8.
Impétigo
 Oui
 Non
Commentaires :
Il est préférable de fournir une copie du carnet de vaccination de votre enfant. Il permet
un accès rapide et efficace dans les délais de réponse lors d’un urgence.
Ces informations peuvent, au besoin, être transmises au C.L.S.C. ou au D.S.C. dans le
but de limiter les risques d’épidémie.
Questions d’ordre général
L’enfant est-il habitué à vivre en présence d’autres enfants de son âge ?
 Oui
 Non
L’enfant est-il habitué à vivre en présence d’autres adultes ?
 Oui
 Non
Commentaires :
A-t-il des frères ou des sœurs ?
 Oui
 Non
Si oui, quel est son rang : _________ Est-il jumeau?  Oui  Non
S’est-il déjà fait garder ?
 Oui
 Non
Si oui, est-ce possible de connaître la raison du changement :
A-t-il un objet auquel il est particulièrement attaché (ex. : ours, poupée, couverture) ?
A-t-il des peurs, des craintes ou des phobies particulières ?
Quel est son comportement lorsqu’il a peur et comment il se manifeste?
L’alimentation
Est-ce que votre enfant mange seul?
Est-ce que votre enfant utilise une cuillère?
Est-ce que votre enfant utilise une fourchette?
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Pourriez-vous nommer les aliments que votre enfant préfère :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Pourriez-vous nommer les aliments que votre enfant n’aime pas :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
La période de repos
Est- ce que votre enfant est habitué à des périodes de repos
Oui
Combien de temps a –t-il besoin pour récupérer en moyenne? ________________
Non
Votre enfant est un « poupon »
Son boire
À quelle formule de lait est-il habitué de boire?
Maternel :
Oui
Non
De vache :
Oui
Non
Allergie au lait :
Oui
Préparation commerciale :
Autres :
Oui
Non
Oui
Non
Non
Horaire du boire : A.M. :
Oui
Non
Heure : ______________________
P.M. :
Oui
Non
Heure : ______________________
Température :
Froid :
Tiède- Froid :
Position lors du boire : Dans les bras :
Tiède- Chaud :
Quantité : ____ Oz
Assis dans un petit siège :
Assis :
Comment ça se passe… tient-il son biberon?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Fait- il des rots et, si oui, combien, quand? _____________________________
Régurgite- t- il ?_______________________________________________
Son repas
Bébé mange sa nourriture : E n purée :
Bébé mange- t- il seul?
En grumeaux :
Oui Avec de l’aide :
Comment qualifiez-vous son appétit?
faible
En morceaux :
_____________________
moyenne
bonne
Appétit et réaction face à la nourriture :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
Habitudes particulières en mangeant :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
*Vous devez compléter le calendrier d’introduction des aliments solides en pièce jointe.
Le sommeil
Qualité de sommeil ? Calme :
Agité :
Autres :_______________________
Est-ce que votre enfant fait une sieste dans l’avant-midi?
Oui
Non
Heure de la sieste : _____________ Temps de sieste : _________________
Est-ce que votre enfant fait une sieste dans l’après-midi?
Oui
Non
Heure de la sieste : _____________ Temps de sieste : _________________
Est-ce que votre enfant s’oppose à faire une sieste?
Bébé dort avec …
sa suce :
Il dort généralement… sur le dos :
sa doudou :
sur le côté :
Oui
un toutou :
Non
Autres :__________
sur le ventre :
variable :
Comment s’endort- il? Décrivez-nous la routine avant le dodo :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
Est-il facile de le coucher ailleurs que dans son lit… sa réaction dans un environnement
étranger :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
Comment il réagit lors d’une activité à l’extérieur?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
Qu’est-ce qui l’impatiente?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
Qu’est-ce qui le réconforte?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
Aime-t-il se faire prendre?
Aime-t- il se faire…
Oui
cajoler?
bercer ?
A-t- il l’habitude de se faire bercer?
Non
Chatouiller?
Oui
Non
Fait-il des poussées de température?
Oui
Non
A-t- il une peau particulièrement sensible?
Oui
Non
Sa santé
A-t-il un détail au niveau de sa santé qu’il serait bon de nous souligner (otite à
répétition, poussées dentaire, convulsions, etc.) Décrivez-nous?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
Avez-vous des remarques à faire sur le comportement et les gestes de votre enfant
susceptibles de nous aider à mieux le comprendre et à lui assurer un séjour agréable
dans notre centre ?
Autorisation parentale
à l’usage de l’image
d’un enfant
Centre de la petite enfance Ritourn’ailes de Sept-Îles
INSÉRER
ICI
VOTRE LOGO
Sous réserve de ce qui suit, je, _______________, parent/tuteur de ____________________(l’ « Enfant »),
accorde, par la présente, au CPE Ritourn’ailes de Sept-Îles, le droit d’utiliser l’image de l’Enfant captée
par tout moyen technique dans le cadre des opérations des services du CPE, et ce aux conditions
établies ci-après, à savoir :

L’utilisation de l’image de l’Enfant ne devra, en aucune circonstance, porter atteinte à la
réputation de l’Enfant ou de sa famille, ni en être préjudiciable;

L’image de l’Enfant ne devra être utilisée que pour des fins promotionnelles ou pédagogiques
exclusivement;

L’image de l’Enfant ne pourra être utilisée que sur les différents outils promotionnels et
pédagogiques, conçus à l’interne par le CPE, lesquels se veulent réservés à une population
restreinte, de même que par l’entremise des différents médias locaux et régionaux ou encore,
le cas échéant, sur son site Internet, lesquelles utilisations se veulent destinées à une population
plus élargie.
Le CPE reconnaît que la présente autorisation pourra lui être retirée dans l’éventualité où celui-ci ne
respecte pas les conditions d’utilisation ci-haut mentionnées.
Le CPE reconnaît enfin que l’utilisation de l’image de l’Enfant, suivant des conditions autres que celles
établies ci-dessus, devra faire l’objet d’un consentement préalable de la part du parent/tuteur.
La présente autorisation est accordée au CPE à titre gratuit, libérant ce dernier de toute responsabilité,
renonçant à faire valoir toute réclamation (incluant les réclamations fondées sur le droit d’auteur, sur
les droits de la vie privée et à l’image, sur la diffamation et sur les pertes et inconvénients) découlant
directement ou indirectement de l’utilisation de l’image de l’Enfant conformément aux dispositions
prévues à la présente.
(Signature du parent/tuteur)
Adresse :
Téléphone :
Date :
Aide-mémoire
Donnez à votre enfant du lait maternel idéalement ou des préparations lactées au moins jusqu’à 9 à 12 mois. Le
lait de vache n’est pas recommandé avant l’âge de 9 mois.
Introduisez les aliments lorsque votre enfant a environ 6 mois.
Le lait est l’aliment de base pendant la première année de vie.
Pendant l’introduction des aliments solides, faites-lui boire d’abord son lait puis complétez avec les aliments
solides. Une
fois les quatre groupes alimentaires intégrés, offrez-lui le repas en premier suivi du lait.
Pour éviter les risques d’étouffement :
•
Bébé doit manger assis et sous surveillance;
•
On ne doit pas lui donner des aliments petits, durs et ronds (raisins, saucisses, crudités, …) à moins de
les couper en petits morceaux ou de les râper.
Pour de l’information plus détaillée, consulter la brochure «Guide d’introduction des aliments solides pour votre
enfant»
Pour cuisiner les purées maison, procurez-vous le « Guide de préparation de purée pour bébé ». Ces deux
guides sont disponibles au CLSC sur demande.
Suggestions de menu pour bébé
Repas
Étape 1 (vers 6 mois)
Étape 2
Étape 3
Réveil
− Lait
− Lait
− Lait
Déjeuner
Dîner
Souper
Coucher
− Lait
− Céréale *
− Lait
− Lait
− Céréale
− Lait
Étape 4
Entre 9 et 12 mois
− Lait (au besoin)
− Lait
− Céréale
− Lait
− Céréale
− Fruit *
− Lait
− Céréale
− Fruit
− Céréale
− Fruit
− Pain grillé
− Lait
− Lait
− Légume *
− Lait
− Légume
− Fruit
− Lait
− Viande *
− Légume
− Fruit
− Viande ou substitut
− Légume
− Pomme de terre
− Fruit
− Pain
− Lait
− Lait
− Céréale
− Légume
− Lait
− Céréale
− Légume
− Lait
− Céréale et jaune
− Viande ou substitut
− Légume
− Pâtes ou riz
− Fruit ou yogourt
− Lait
− Lait
− Lait
d’oeuf
− Légume
− Fruit
− Lait
− Lait (au besoin)
* Lors de l’introduction d’un nouveau groupe alimentaire, l’aliment est offert une seule fois par jour pour quelques jours.
Des collations peuvent être intégrées pour compléter l’équilibre alimentaire des repas.
Calendrier d’introduction des aliments solides
Étape 1
Vers 6 mois
o Céréales pour bébé
o riz
o orge
o avoine
7 à 9 mois
o céréales pour bébé
− soya
− mixte
− avec légumes ou fruits ajoutés
o pois vert
o brocoli
o chou-fleur
o maïs (pot pour bébé)
o pomme de terre
o asperge
o pruneau
o cantaloup
o melon
o ananas
o orange
o pamplemousse
o agneau
o poulet
o dinde
o veau
o boeuf
o porc
o jambon (pot pour bébé)
o foie (1 fois/semaine)
o poisson**
o (aiglefin, flétan, sole, turbot, morue,
goberge)
o jaune d’oeuf
Étape 2
o courge
o courgette
o patate sucrée
o haricots jaunes
o haricots verts
o carotte
9 à 12 mois
o pain séché ou rôti
o pâtes alimentaires
o riz à grains courts ou Basmati
o orge
o millet
o couscous
o biscotte
o craquelins peu salés
o bâtonnets de pain
o biscuits «Farley’s»
o navet
o betterave
o épinard
o tomate et son jus*
o jus de légumes*
o avocat*
o raisins coupés sans pépins
o dattes et figues en purée
o mûres*
o fraises*
o framboises*
o kiwi*
o mangue*
o papaye*
o thon*
o saumon*
o légumineuses (pois chiches, lentilles,
haricots rouges)
o tofu
Étape 3
o pomme
o pêche
o poire
o banane
o abricot
o prune
1 an
o céréales pour bébé («Tout-petits», «Petit
déjeuner», «Nutrios»)
o gruau
o céréales à grains entiers
o muffin
o muffin anglais
o pain pita
o bagel
o crêpe
o pain doré
o galette
o pain gâteau
o barre de céréales
o champignons
o concombre
o tous les fruits et légumes coupés, sans
pelure ou pépin
o fruits de mer** (crevettes, homard,
pétoncle)
o simili crabe**
o arachides, noix et graines moulues**
o beurre d’arachides crémeux**
o blanc d’oeuf
o jambon
o fromage fondu à tartiner ou en tranche
o «Minigo», «Petit Danone», …
o crème glacée
o yogourt glacé
o lait glacé
o tapioca
o pouding au lait
o pouding au riz
o miel et sirop
o lait 3,25%* (préférable à 12 mois)
o fromage* (cottage, ricotta, Quark,
cheddar,
mozzarella)
o yogourt*
o blanc-manger*
Chez les enfants de familles allergiques
* Attendre à 12 mois avant d’introduire ces aliments.
** Attendre entre 3 et 4 ans avant d’introduire ces aliments
Texture des aliments offerts
Pour débuter : purées lisses
Entre 6 et 8 mois : progressivement, purées plus épaisses, puis fruits et légumes bien écrasés à la fourchette
Entre 8 et 12 mois : fruits et légumes en petits morceaux mous et tendres ou râpés, viandes hachées finement,
que bébé pourra prendre avec ses doigts
À partir de 12 mois : de plus en plus, bébé mange comme le reste de la famille mais en morceaux plus petits
Effets personnels à apporter
Tous les effets personnels de l’enfant doivent être identifiés clairement.
Abeilles
À la pouponnière, chaque enfant évolue à son rythme et les besoins de chacun sont
respectés. La routine de l’enfant et la stabilité sont deux éléments importants dans le
développement et la vie du poupon.
Chaque parent à la possibilité de discuter avec l’éducatrice et de lui expliquer l’horaire établi à
la maison et de discuter de ses habitudes (alimentation et siestes) et de ses préférences. À
chaque jour, le parent peut consulter le tableau journalier de son enfant et en discuter.
Une cour extérieure, annexée à la pouponnière, est aménagée pour les sorties des poupons et
est uniquement réservée aux enfants de 0 à 24 mois. Les sorties se font quotidiennes, si la
température le permet.
CPE
PARENTS
2 collations
Suces identifiés
1 dîner
Lait maternisé/aliments spéciaux
Jus et lait de vache 3.25% Biberons en plastique, sacs à biberon et le sac à couches
et eau aqueduc
bavettes
Linge de rechange
Été : costume de bain, chapeau soleil, couche à piscine,
espadrille intérieure et 2 ensembles de vêtements de
rechange
Printemps : bottes et imperméable
draps
Acétaminophène
Crème à base de zinc
Gouttes nasales
Crème solaire (contrat)
Verre de transition
Couche (contrat)
Couches et débarbouillettes humides
débarbouillettes humides
(aucune couche de coton est acceptée)réf. :Edu-Conseils
/Germaction
Brosse à dents (2)
Doudou
Objet significatif pour la sieste
Les transitions du biberon au gobelet et intégration des aliments sont en collaboration entre les
parents et l’éducatrice responsable.
Pour des raisons de sécurité, il est demandé que les enfants portent des vêtements
confortables, ajustés à leur taille afin de ne pas être encombrants et adaptés à l’activité ou aux
conditions climatiques prévues. La casquette est interdite. Elle ne permet pas une protection
adéquate. Les pantoufles et les crocs sont interdits pour les enfants de tous les groupes.
Matériel significatif pour les enfants
Cube de l’amour
Trois photos pour identifier le casier à effets personnels et pour faire ma fleur
de présence sur le mur.
Les six autres photos, elles sont pour fabriquer un cube, le cube de l’Amour.
Lorsque maman, papa, frère et /ou sœur, grand- maman, grand- papa, chat et chien
me manqueront, mon éducatrice pourra me le donner afin de me rassurer et de me
permettre de vous garder avec moi quand vous n’êtes pas là. Je compte sur toi
papa et maman pour amener des photos de gens qui me sont chers.
Norme à respecter pour le sac à couche
Il serait très important de porter une attention particulière à ce que contient
votre sac à couches.
Pour la sécurité de vos enfants, le règlement défend strictement de conserver
tout médicament dans le sac laissé au CPE. Ces médicaments doivent être
conservés sous clé et hors de portée des enfants.
N’oubliez pas que les produits en vente libre doivent être appuyés par une
prescription et compléter un formulaire avec une éducatrice. C’est la même
procédure pour les antibiotiques. Si votre enfant a un suppositoire, il ne pourra pas
avoir d’administration d’acétaminophène.
Dorénavant, lorsque nous en retrouverons à l’intérieur du sac, ils seront mis sous
clé jusqu’à votre retour le soir et nous vous recommanderons de vider le sac à la
maison et de voir à sa conformité lors du retour au centre.