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Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille
Formulaire de candidature
A retourner complété au plus tard le 4 janvier 2016 à : [email protected]
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Email :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Votre profil
Date de naissance :
Nationalité(s) :
 Avez-vous déjà créé une entreprise ?
Profession :
Oui
Si oui, dans quel domaine ?
Non
En quelle année ?
 Quels sont vos objectifs professionnels visés par cette création d’entreprise ?
Créer et développer un nouveau produit ou service
Créer votre entreprise
Créer votre emploi
Créer des emplois
Développer une entreprise déjà existante / Internationaliser votre activité
Développer une activité ou un projet d'utilité sociale
Transférer des compétences et/ou des technologies
Autres :
 Votre disponibilité

Statut avant et pendant la création d’entreprise (étudiant, chef d’entreprise, salarié, demandeur d’emploi, retraité, …) :
Avant :

Quel est le temps dont vous disposez pour concrétiser votre projet ?
Plein temps

Pendant :
Mi-temps
1 semaine par mois
Expliquez :
Quel est le délai que vous vous êtes fixé pour concrétiser votre projet et lancer votre activité ?
< 3 mois
Entre 3 et 6 mois
Entre 6 mois et 1 an
> 1 an
Expliquez :
Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille
Votre projet
 Pays :
Algérie
Maroc
Tunisie
 Ville/région d’implantation prévue :
 Secteur d’activité :
Industrie
BTP
Énergie/Environnement
TIC
Transports
Aéronautique
Automobile
Agro-alimentaire
Agriculture
Tourisme
Hôtellerie/Restauration
Loisirs
Santé
Éducation
Commerce/Distribution
Conseil/Consulting
Autres, préciser :
 Description de l’activité, des produits fabriqués ou des prestations de services proposées (10 lignes
maximum) :
 Caractère innovant et valeur ajoutée du projet :



 Création d’emplois prévue :

Nombre d’emplois créés dans les 18 mois suivant le lancement de l’activité :
(techniciens, cadres, ingénieurs) :
et emplois non qualifiés :
, dont emplois qualifiés
 Financement :
 Montant global du projet :
 Modalités de financement envisagées :
Montant
%
Apports en comptes courants d’associés (fonds propres)
Subventions d’investissement
Apport capital-risque
Crédit bancaire
Prêt personnel (famille, proches,…)
Fonds d’investissement
Financement participatif (crowdfunding)
Autre(s), précisez :
Autre(s), précisez :
 Votre modèle économique : Indiquer brièvement votre modèle économique (clientèles, positionnement, marché,
volume, stratégie commerciale ) :
Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille
La réalisation de votre projet
 État d’avancement du projet :

Étude de marché :
Terminée
En cours
Pas encore réalisée

Étude de faisabilité financière
Terminée
En cours
Pas encore réalisée

Étude juridique :
Terminée
En cours
Pas encore réalisée

Business plan / plan d’affaires :
Terminée
En cours
Pas encore réalisée
 Vos démarches

Avez-vous entrepris des démarches pour la création de votre entreprise ?

Si oui, auprès de quels organismes, institutions ou administrations :
 Votre projet nécessite-t-il des autorisations ?
Oui
Oui
Non
Non
Si oui, lesquelles :
 Vos besoins en matière d’accompagnement (plusieurs choix possibles) :
Fiscalité / droit des entreprises
Règlementation/Normes
(labélisation, brevets, marques,
autorisations, douanes,…)
Formalités administratives
Foncier
Zones franches / Incubateurs /
Pépinières
Ressources humaines
Banques / Assurances
Financement privé (capital risque,
fonds d’investissement, business
angels, crowdfunding,…)
Subventions publiques
Business plan / Plan d’affaires
Plan de financement / compte
d’exploitation prévisionnel
Coaching
Étude de marché
Marketing / stratégie commerciale
Économie verte
Économie Sociale et Solidaire - ESS
Mise en réseau professionnelle /
networking
DiasporaLab est financé par
Autre, précisez :