Cours n°6 : soins infirmiers 13/11/2008 LA DEMARCHE DE SOINS Textes réglementaires Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels Extraits de l’article R.4311-2 : o Les soins infirmiers ont pour objet : (…) o 2° de concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions o 3° de participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes Extraits de l’article R.4311-3 explicitant le rôle propre de l’infirmier: o (…) Il ou elle identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Objectifs pédagogiques Définir la démarche de soins Citer les 5 étapes de la DDS Identifier les avantages de son utilisation Définir le diagnostic infirmier Réaliser une démarche de soins complète, par étape, en groupe à partir d’un recueil de données fourni Définition de la D.D.S. C’est un processus intellectuel composé de diverses étapes logiquement ordonnées ayant pour finalité une prestation de soins : individualisée, continue adaptée Aux besoins et au mieux être d’une personne Les principes de la DDS Les 5 étapes de la démarche de soins : 1. Recueil de données : Entretien avec la personne Observation Etude du dossier médical et du dossier de soin Entretien avec l’équipe pluridisciplinaire 2. Analyse de la situation à ce jour Identification des problèmes 3. Projet de soins : Objectifs de soins Actions infirmières 4. Réalisation des soins 5. Évaluation et réajustement La DDS se base sur une méthode de recherche scientifique : Observer Mesurer Rassembler Analyser = méthode efficace d’organisation de la pensée facilitant la prise de décision Les buts de la DDS Individualiser le soin (prise en charge holistique différente des soins en série) Coordonner les actions au sein de l’équipe Assurer le suivi de la continuité des soins (document de liaison-traçabilité) Améliorer la qualité des soins (réduire les risques d’erreur, les pertes de temps) Evaluer l’efficacité des soins (outil de mesure) Considérer le patient comme acteur dans le projet de soins (participation-négociation) Favoriser la satisfaction de l’IDE (maîtrise de sa pratique, reconnaissance de ses compétences spécifiques) Avoir un langage commun unifiant la pratique et utile aux autres partenaires de soins L’approche méthodologique La démarche repose sur un courant scientifique basé sur les principes fondamentaux de la recherche = Démontrer ce que l’on affirme Description d’une méthode expérimentale 3 étapes : o Explorer le réel (observer) o Poser une hypothèse : imaginer l’existence d’un lien entre certaines réalités o Expérimenter : vérifier ou non l’hypothèse Cette méthode s’applique à la démarche de soins: recherche d’un problème de santé Au 20ème siècle, dans le domaine du soin infirmier, la démarche scientifique se fortifie grâce aux recherches conceptuelles et aux différentes théories de soins (Virginia Henderson, Hildegarde Peplau…) Composantes Composante méthodologique : ossature Les étapes permettent : o une continuité du processus de personnalisation du soin o d’éviter de se baser sur les habitudes, l’affect, le feeling Une composante humaniste : découverte de l’être humain dans son unité et son environnement un(e) IDE compétent(e) avec des capacités : o techniques, o relationnelles, o de créativité, o de réactivité respect des valeurs infirmières Les valeurs infirmières: Tout patient a sa valeur et sa dignité Il a des besoins fondamentaux qui doivent être satisfaits Il a droit à une santé optimale et à des soins dispensés avec sollicitude axés sur la recherche du bien être et la prévention Une relation (fonctionnelle, d’aide, thérapeutique) de qualité doit prendre sa place dans la prestation de soins En conséquence Lors des soins, toujours garder en mémoire ces 2 composantes car : Sans méthode : prise en charge IDE inefficace Sans philosophie de soins : l’individu patient devient un objet sur qui on exécute des actes sans fil conducteur Les étapes de la DDS 1. Recueil de données : Entretien avec la personne Observation Etude du dossier médical et du dossier de soin Entretien avec l’équipe pluridisciplinaire 2. Analyse des données permettant l’identification des problèmes de santé du jour 3. Projet de soins : Enoncés des problèmes de santé du jour Objectifs de soins Actions de soins 4. Réalisation des soins 5. Évaluation et réajustement Etape n° 1 : Recueil de données Etape nécessitant des capacités infirmières : connaissances professionnelles, observation, écoute… Etape fondamentale, très détaillée, permettant de réaliser une première estimation de l’état de santé de la personne Concerne la personne soignée, son entourage, son environnement… Phase initiale de la D.D.S. Consiste à réunir tous les renseignements disponibles nécessaires aux soins de la personne. Se situe au début de la démarche dont elle amorce le déroulement. Globalement, le recueil de données nous renseigne sur la personne soignée, c’est-àdire : o Qui elle est, o Ce dont elle souffre, o Ses habitudes de vie o L’état de satisfaction de ses besoins LES SOURCES : Entretiens avec le patient, sa famille, et/ou son entourage (outil de recueil) Consultation de document : dossiers de soins, médical (actuels et/ou antérieurs), administratifs… Echanges avec les autres professionnels membres de l’équipe soignante Pour faire un recueil de données efficace il est nécessaire de s’appuyer sur des connaissances en : o Physiologie o Pathologies o Soins infirmiers o Psychologie o Sociologie Données objectives : o Observées par l’IDE (ex: frissons, sueurs, pâleur…) Données subjectives: o énoncées par le patient (ex : dit avoir mal dormi, être constipé…) Présentation de la personne Présentation de l’environnement Les antécédents médicaux-chirurgicaux, familiaux et les traitements en regard Histoire de la maladie Mode d’hospitalisation et situation à l’admission Synthèse de l’hospitalisation Les 14 besoins fondamentaux selon Virginia Henderson Chaque jour, recueillir ou réajuster les informations, pour le patient, concernant les 14 besoins fondamentaux de V.H Repérer pour chacun les manifestations d’indépendance, de dépendance et les sources de difficultés. Définition : Nécessité vitale que la personne doit satisfaire afin de conserver son équilibre physique, psychologique, social et spirituel. Les besoins varient selon les étapes et les évènements de la vie de la naissance à la mort Les besoins sont universels car identiques à tous les êtres humains. Cependant ils sont aussi spécifiques à chacun. « Mes besoins sont les miens, ils disent mon histoire personnelle, mes habitudes, mon éducation, mes choix, mes ambitions. Ils expriment ce que je suis, ce que je suis devenu et ce que je veux être » Concept d’indépendance o élément central du modèle conceptuel o C’est l’atteinte d’un niveau acceptable de satisfaction des besoins de la personne qui adopte, en fonction de son état, des comportements appropriés ou qui accomplit elle-même des actions, sans l’aide d’autrui. Concept de dépendance : non satisfaction des besoins de l’individu o par des actions inappropriées qu’il accomplit o ou des actions appropriées qu’il est dans l’impossibilité d’accomplir soit par incapacité ou par manque de suppléance Les manifestations de dépendance o exprimées par la personne et/ou observées par l’infirmière, o se traduisent par des plaintes, des signes ou des symptômes indiquant une perturbation d’ordre, physique, psychologique, social et/ou spirituel, o peuvent être aussi des habitudes de vie qui nuisent à la santé. Sources de difficultés ou causes de la perturbation d’un besoin o Lorsqu’une personne ne peut satisfaire convenablement ses besoins elle-même, il faut s’interroger sur la cause o Ces sources de difficulté sont de diverses origines. Etape n° 2 Analyse des données et mise en évidence des problèmes Processus d'analyse basé sur un raisonnement diagnostic, c'est-à-dire : o confronter les données recueillies avec ses connaissances professionnelles pour leur donner sens o en déduire des problèmes de santé ou des hypothèses diagnostiques à valider Relire l’ensemble des données Classer les données selon les 14 besoins de VH en manifestation d’indépendance et de dépendance Rechercher les « sources de difficultés » (étiologie, facteurs favorisants) pour les manifestations de dépendance Confronter cette première analyse avec ses connaissances médicales, infirmières, psychologiques… En déduire des problèmes de santé ou des hypothèses à confirmer par un complément de recueil de données Un problème de santé ne peut être mis en évidence que : si le recueil de données est fiable, complet, suffisant si les connaissances théoriques permettent de repérer les éléments anormaux ou significatifs et de les mettre en lien entre eux La mise en évidence des problèmes de santé permettra ultérieurement de déduire les actions infirmières à mettre en place Mise en évidence des problèmes Problèmes de santé peuvent être d’ordre : o médicaux, o psychologiques, o sociaux o ou infirmiers (diagnostic infirmier) o Ils peuvent être réels ou potentiels Problèmes réels ou potentiels Problème réel : problème validé par des signes observés par le soignant ou exprimé par la personne (de façon verbale ou non verbale). Problème potentiel: il signale une altération de santé qui pourrait survenir en l’absence de soins infirmiers préventifs. Il n’y a donc pas de signe, mais la cause et/ou les facteurs favorisants (facteurs de risque) sont identifiés. Le Diagnostic Infirmier « C'est l'énoncé d'un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé présents ou potentiels, aux processus de vie d'une personne, d'une famille ou d'une collectivité » C'est à partir des diagnostics infirmiers que l'infirmière choisit les interventions de soins dont elle a la responsabilité Un diagnostic infirmier n’a ce nom que si : le problème n’est pas pris en charge par un autre professionnel de santé (médecin, kinésithérapeute, diététicien…) Les actions mises en place ne sont que du rôle propre Spécificité du Diagnostic Infirmier Le Diagnostic Infirmier peut changer à mesure que le patient évolue vers la satisfaction de ses besoins Le DI exprime une situation à un jour donné et les décisions de l'infirmière ne sont pas définitives, varient au fur et à mesure que les données s'ajoutent ou se modifient Au contraire, le diagnostic médical lui ne change pas Formulation des problèmes La formulation est complète si apparaissent : o Le problème de santé (P) o Lié à : la cause possible (étiologie) ou facteurs favorisants (facteurs de risque) o Se manifestant par : les signes (manifestations, symptômes) = méthode P.E.S ou P.FF.S. Problèmes réels exprimés sous forme de : o Problème, Etiologie, Signes = P.E.S. ou P.FF.S. Exemple : altération de l’état cutané (ou escarre) (P) liée à une immobilisation au lit prolongée et une cachexie (FF), se manifestant par un érythème de 4 cm de diamètre au niveau du sacrum et une douleur à la mobilisation (S) Problèmes potentiels : pas de signes o Problème, Etiologie ou Facteurs Favorisants = P.E. ou PFF Exemple : risque d’escarre (P) lié à une diminution de mobilité (FF) Suite du processus Une fois les problèmes de santé formulés, l'infirmière les classe par ordre de priorité Enfin l'infirmière valide ses conclusions avec une collègue et/ou avec le patient AFIN DE MINIMISER les risques d'erreurs. Cette démarche intellectuelle exige une connaissance des D.I, des D.M (DI=Diagnostic infirmier; DM=Diagnostic médical) Un problème n’est pas une action Un problème n’est pas un traitement Différencier le problème et la cause Pour valider le problème réel, il faut rechercher lequel est la cause de l’autre auprès du patient Parfois difficile à juger L’évaluation des actions peut permettre de les différencier Pas de DI dépendant d’une interprétation personnelle Attention aux jugements de valeur Bannir l’utilisation de termes ambigus comme “ trop souvent ”, “ mal”, “non coopératif ”, “ manipulateur ” o Exemple : anxiété liée à l’intervention prévue demain se manifestant par le fait qu’il a mal compris les informations données Ces termes subjectifs peuvent entraîner des malentendus dans la prise en charge Associations Diagnostics infirmiers et diagnostics médicaux peuvent être associés pour un même patient Des associations préétablies peuvent aider l’infirmière à trouver plus rapidement les DI prévalent selon la pathologie ou la spécialité médicale Etape n°3 : Le projet de soins (ou plan de soins) Le projet de soins est un plan d’actions pour répondre aux problèmes de santé d’une personne Le projet de soins oriente l’action de chacun des membres de l’équipe Le patient et ses proches doivent être impliqués dans ce processus afin d’y jouer un rôle actif dans l’obtention des résultats Ses composantes A partir de chaque problème, énoncé sous forme P.E.S., l’IDE détermine les : o Objectif(s) de soins o Actions infirmières pour l’atteinte des objectifs (RP et PM) o Evaluation des résultats obtenus Le projet de soins peut se résumer par les trois lettres : O.A.E. (objectifs, actions, évaluation) Déterminer les priorités Classer les problèmes par priorité afin de déterminer les objectifs et planifier de façon cohérente les actions de soins Se poser la question : Quels sont les problèmes les plus importants pour le patient ? o pour sa santé (ex : fracture d’un membre…) o ceux qui l’inquiètent ou le gênent le plus (ex : enfants à aller chercher à l’école, douleur, impossibilité de se déplacer seul…) Déterminer les objectifs de soins L’IDE détermine : les buts en terme d’orientation de l’action à court, moyen ou long terme selon la priorité ou les objectifs prioritaires en termes de capacité c’est à dire : o de résultats à atteindre o dans un certain délai 2 niveaux : Objectif global ou but : o Enoncé qui fournit une direction globale orientant le projet de soins, à court, moyen ou long terme Objectif spécifique (résultat attendu) : o Changement précis de ce que nous voulons voir accomplir par le patient ou une partie de son corps, dans un délai donné pour atteindre l’objectif global Objectifs à court terme Résultats précis qui doivent être atteints avant le départ du patient, souvent en moins d’une semaine. Plusieurs résultats à court terme peuvent être fixés pour atteindre un objectif à long terme Objectifs à moyen ou long terme Objectifs de soins qui ne sont pas nécessairement atteints avant la sortie. Ex : « maintenir l’équilibre de sa glycémie » (sera poursuivi même après sa sortie) 8 critères de qualité d’un objectif de soin (résultat attendu) 1. Mesurable : critères d’évaluation précis (chiffres) 2. Observable : que l’on puisse constater facilement l’atteinte de l’objectif (faits) 3. Réaliste et réalisable : non utopique et s’assurer que ce que l’on demande peut effectivement être fait (tenir compte du niveau de connaissances et d’habileté de la personne) 4. Précis : pour cela le choix du verbe a son importance 5. Indiquer une échéance : un délai pour qu’il soit mesurable on ne mentionne pas de délai s’ils sont permanents ex : le patient ne présentera pas d’atteinte cutanée 6. Pertinent : c’est-à-dire utile et conforme au but à atteindre, cohérent, en lien avec le PB à résoudre 7. Logique : ne pas être contradictoire 8. Etre désiré par le patient dans la mesure du possible Les objectifs de soins fixés, l’évaluation des soins sera facilitée Formulation de l’objectif de soins Se compose de 5 éléments : sujet : qui est censé atteindre l’objectif : le patient verbe : d’action (cf listes) conditions : description des circonstances critères : niveau de résultats que le patient doit atteindre délai : le résultat doit être atteint dans un temps déterminé Détermination des actions Pour atteindre ces objectifs, l’IDE : décide des actions infirmières du rôle propre dont elle a la responsabilité pour répondre aux problèmes infirmiers du patient (art. 5 et 6 décret / actes professionnels) comprend et planifie les actions infirmières sur prescription médicale (art. 7 décret / actes professionnels) Identifie les interventions d’autres professionnels de santé pour atteindre les objectifs : o Diététicienne o Assistant social o Kinésithérapeute… Évaluation des soins Mesure l’efficacité des actions en lien avec les objectifs fixés : o Vérifie l’atteinte des résultats o Utilise des outils de mesure éventuels : échelle de douleur, pouls, pression artérielle, poids… Permet de réajuster la DDS en réintégrant les nouvelles données. Réajustement selon les cas : o des problèmes : certains n’existent plus, de nouveaux apparaissent o des objectifs : trop ambitieux, inadaptés au patient… o des actions : inadaptées, non réalisées sur les 24h, insuffisantes… Etape n° 4 : Réalisation des soins Réalisation des soins Sous la responsabilité de l’infirmière Appliquer les procédures et/ou protocoles de soins : hygiène, asepsie Etablir une relation avec la personne soignée Recueillir de nouvelles données : o par l’observation o en s’entretenant avec la personne Transmettre par écrit et oralement : o la réalisation du soin o toute information utile recueillie lors du soin (nouvelles données) Ne pas aller faire un soin seul(e) : o sans avoir déjà fait ce soin avec encadrement o auprès d’une personne non connue sans avoir eu des informations de la part des soignants Au cours de l’exécution des soins, l’IDE évalue la situation en continu pour recueillir de nouvelles données A partir de ces nouvelles informations, elle est amenée à modifier les objectifs de soins et de nouvelles interventions peuvent en découler Transmissions Elles doivent être : Orales Ecrites Elles sont indispensables à la coordination et à la continuité des soins Transmission orale Les données sont communiquées verbalement aux autres membres de l’équipe au fur et à mesure de la journée. L’étudiant(e) infirmier(e) transmet la réalisation de ses actions à l’IDE immédiatement après leur réalisation. Pour que le message soit fiable, l’information doit être : o Précise o Objective : à partir d’éléments concrets o Concise o Sans jugement de valeur A chaque changement d’équipe, la transmission doit comprendre : données de base sur le patient : nom, prénom, âge, diagnostic… les changements ou anomalies décelées sur le patient Les ajouts ou changement du projet de soins changements d’habitudes du patient les activités à terminer les examens diagnostics réalisés et leurs résultats Les modalités des traitements Cette transmission orale inter-équipe peut s’effectuer dans le poste de soins ou au lit du patient Les 2 IDE peuvent faire le tour des patients pour vérifier en même temps: o appareillages : perfusion, poche urinaire, pansement…. o état du patient : ictère, température, dyspnée, rougeur Transmissions écrites La loi exige que l’infirmière note: o ses observations o les soins réalisés o les réactions du patient Ces notes font partie du dossier légal du patient et sont susceptibles d’être produites devant un tribunal. Elles constituent la preuve écrite de ce qui est arrivé au patient, «soins non écrit = soins non faits» pour le législateur L’IDE enregistre pour permettre la continuité des soins o la réalisation des soins o ses observations o les réactions du patients : suite au soin ou à un élément nouveau Ces éléments sont notés sur o Le diagramme de soin o Parfois sur les transmissions ciblées Le diagramme de soins C’est un tableau pré établi qui permet de consigner les soins quotidiens o soit liés aux activités de la vie quotidienne o soit aux soins IDE prescrits L’IDE ou l’AS remplit ou coche la ou les cases correspondant au soin réalisé Si une transmission ciblée est nécessaire, un signe est noté au niveau de la case Les transmissions ciblées Elles permettent de repérer des cibles : Une préoccupation du soigné Un changement de l’état de santé ou de comportement Une réaction à la maladie ou au soin Un symptôme Un diagnostic IDE A la suite de chaque cible, sont notés Les données : observation, caractéristiques, manifestations révélant l’évènement significatif Les actions : interventions de soins réalisées en vue de traiter le problème Les résultats : changements obtenus après le soin Confidentialité des informations C’est une règle éthique et morale que les professionnels de santé doivent respecter à tout moment. Attention aux transmissions d’informations par téléphone ou à toute personne qui n’est pas directement concernée par le patient Etape n° 5 : Évaluation et réajustement Évaluation des soins Evaluer c’est: o Faire le point sur les progrès du patient o Vérifier l’atteinte des objectifs de soins o Etablir, si nécessaire, de nouveaux objectifs et réviser le projet de soins C’est un processus continu et interactif qui permet d’apprécier au fur et à mesure l’efficacité des actions Déterminer si le patient a obtenu les résultats escomptés Il existe des moyens qui permettent de vérifier les résultats du patient : o Observation : on constate de visu (signes cliniques, comportements, l’évolution à l’aide de grille, d’échelles, de feuille de surveillance) o Entretien : les dires du patient, son ressenti o Consultation de documents (feuille de surveillance, résultats biologiques…. Déterminer si les interventions sont appropriées Si les résultats attendus ne sont pas obtenus ? A-t-on bien déterminé l’étiologie ou les facteurs favorisants du problème ? Les objectifs de soins étaient-ils réalistes et appropriés ? Le patient a-t-il pris part à la définition des résultats à atteindre ? Les interventions inscrites dans le projet de soins ont-elles toutes été effectuées ? Après ce questionnement : Selon les cas : o compléter les données : pour reformuler le problème ou en ajouter un autre ou reformuler l’objectif / délai (trop court) o compléter les actions ou les intensifier Conclusion La DDS est une démarche intellectuelle permanente qui permet de prodiguer des soins infirmiers de qualité et personnalisés. L’IDE expérimentée : suit ce raisonnement de manière très rapide ce qui lui permet d’adapter en permanence ses actions IDE note l’essentiel dans les transmissions ciblées Pour acquérir cette démarche il est nécessaire de la mettre en pratique auprès de nombreux patients en stage afin d’en intégrer les différentes étapes