Arrêté du gouvernement
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Réservé au service officiel Dossier reçu et enregistré le…………………………………… sous le n°…………………………. ANNEXE I FORMULAIRE DE DEMANDE D’AGREMENT D’UNE SUBSTANCE ACTIVE (SA) Informations sur le demandeur Nom ou raison sociale du demandeur : ………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………... Téléphone : ………......... Télécopie : ………………. E-mail : ……………………………….. N°d’agrément du demandeur : …………………………………………………………………. DOCUMENTS joints au formulaire (cocher les cases correspondantes): Fiche toxicologique Version électronique du dossier et du formulaire de demande d’agrément Documents justificatifs (lister les documents fournis) : ………………………………………….......................................................................... ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. Objet de la demande, justification du demandeur : 2 1) INFORMATIONS SUR L’IDENTITE DE LA SUBSTANCE ACTIVE NOM DE LA SUBSTANCE ACTIVE ………………………………………………………………………………………………... Famille chimique : ……………………………………………………………………………. Numéros CAS1 : ……………...………………………………………………………………. Formule brute : ………………………………………………………..……………………… Dénomination Chimique : ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Synonymes, le cas échéant : ..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… Présence de micro-organismes vivants : OUI NON 2) INFORMATION SUR L’ACTIVITE BIOLOGIQUE Activité biologique principale (insecticide, fongicide, herbicide, rodenticide…) : ………………………………………………………………………………………….……... Mode d’action : ……………………………………………………………………………… ………...…..…….…………………………………………………………………………… ……...……..………….……………………………………………………………………… Code de résistance (HRAC, IRAC ou FRAC2) : ………….………………………………… 3) INFORMATION SUR LA TOXICITE DU PRODUIT Classe de toxicité (cocher les cases correspondantes): Non classé Cancérigène, préciser la catégorie : ……………………. Xn (nocif) Mutagène, préciser la catégorie : ………………………. Xi (irritant) Reprotoxique, préciser la catégorie : …………………… T+ (très toxique) N (dangereux pour l’environnement), le cas échéant T (toxique) préciser la/les catégorie(s) (organismes aquatiques, chiens, insectes polinisateurs, composts, faune terrestre, faune sauvage, gibier, oiseaux, poissons) : ………………………... Numéro CAS : numéro d’enregistrement de substance chimique provenant de la banque de données Chemical Abstract Service Code HRAC (herbicide resistance classification) : code de classification des herbicides en fonction de leur famille chimique et de leur mode d’action permettant la gestion des résistances. Code IRAC (insecticide resistance classification) : code de classification des insecticides et acaricides en fonction de leur famille chimique et de leur mode d’action permettant la gestion des résistances. Code FRAC (fungicide resistance classification) : code de classification des fongicides en fonction de leur famille chimique et de leur mode d’action permettant la gestion des résistances 1 2 3 Phrases de risque associées, le cas échéant mettre les références des recommandations internationales du Système Général Harmonisé (SGH): …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 4) INFORMATION SUR LES AUTORISATIONS ACCORDEES DANS DES PAYS DE REFERENCE Cocher les cases correspondantes et joindre au dossier les pièces justificatives SA agréée en France SA agréée en Union européenne SA agréée dans un autre pays : …………………. 4) INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES (FACULTATIF) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Date et signature du demandeur 1
