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Nouveautés dans le traitement du diabète de type 2
Le diabète de type 2 est une maladie bipolaire caractérisée par une combinaison
d’un déficit insulinosécrétoire et d’une d’insulinorésistance, en proportion variable
selon les patients et, chez un même sujet, en fonction de la durée d’évolution de la
maladie (1,2). En effet, le diabète de type 2 est caractérisé par un épuisement
progressif de la cellule B qui peut de moins en moins faire face à l’insulinorésistance
(1,2). Outre les mesures hygiéno-diététiques, la stratégie thérapeutique fait appel à la
prescription
de
médicaments
insulinosécrétagogues
(3)
et/ou
d’agents
insulinosensibilisateurs (4). Les médicaments favorisant une perte de poids, comme le
rimonabant, améliorent aussi le contrôle glycémique en diminuant l’insulinorésistance
(5). Une prise en charge globale (antihyperglycémiante, hypolipidémiante,
antihypertensive, antiagrégante plaquettaire) est privilégiée pour réduire la forte
morbi-mortalité cardio-vasculaire associée au diabète de type 2, par ailleurs souvent
compliqué d’un syndrome métabolique (6).
Pendant une cinquantaine d’années, le traitement pharmacologique du diabète
de type 2 a été dominé, de façon quasi exclusive, par un tandem comprenant les
sulfamides hypoglycémiants (3) et les biguanides (4). Les sulfamides de première
génération ont été remplacés par ceux de seconde génération (moins à risque
d’hypoglycémie) et les biguanides ont vu leur représentation limitée à la seule
metformine (en raison du risque potentiel d’acidose lactique). La plupart des
compagnies pharmaceutiques s’intéressent maintenant au diabète de type 2 (compte
tenu de l’ « épidémie » annoncée) et une grande effervescence est perceptible depuis
quelques années avec l’arrivée de nouveaux médicaments et le développement en
cours de nombreux autres (7).
De nouveaux insulinosensibilisateurs sont disponibles depuis une dizaine
d’années avec les thiazolidinediones (rosiglitazone, pioglitazone). Ces médicaments
offraient la perspective d’une meilleure préservation de la cellule B et d’une protection
cardio-vasculaire. Ce dernier bénéfice potentiel fait cependant actuellement l’objet
d’une vive controverse et ces médicaments exposent à un risque accru d’oedèmes et
de décompensation cardiaque (8). En raison de leur coût et de leur rapport
efficacité/sécurité encore incertain, les glitazones n’ont pas réussi à supplanter la
metformine qui reste le traitement de premier choix.
Les insulinosécrétagogues, longtemps limités aux sulfamides, ont vu leur
famille s’élargir d’abord avec la commercialisation des glinides (répaglinide) puis, tout
récemment, avec la mise sur le marché des médicaments agissant sur le système
incrétine et, plus particulièrement, le glucagon-like-peptide-1 (GLP-1) (9). La
sitagliptine et la vildagliptine (bientôt disponible en Belgique) sont des inhibiteurs de
l’enzyme DPP-4 qui dégrade le GLP-1 endogène et est considéré comme un
médicament incrétinopotentiateur (10). L’exénatide est un composé qui a une
structure et une action analogues au GLP-1 humain, mais qui résiste à la DDP-4 : il
est considéré comme un incrétinomimétique (11). Ces médicaments stimulent la
sécrétion d’insuline de façon gluco-dépendant, mais diminuent aussi la sécrétion de
glucagon et ralentissent la vidange gastrique. Ils offrent l’avantage d’améliorer le
contrôle glycémique sans risque accru d’hypoglycémie et sans faire prendre de poids.
Ils pourraient aussi exercer une certaine protection sur la cellule B (restant à
démontrer chez l’homme). Leurs effets sur les complications diabétiques, en
particulier cardio-vasculaires, ne sont pas encore connus.
La stratégie actuelle proposée pour le traitement anti-hyperglycémiant du
diabète de type 2 fait appel à la metformine en premier choix (en l’absence de contreindications, dont l’insuffisance rénale et si la tolérance digestive le permet) (2,4). Le
second choix est plus discuté et peut comprendre soit un sulfamide (ou le
répaglinide), soit une gliptine (10), soit une glitazone (8), voire le rimonabant (5), selon
le profil du patient. Si une bithérapie reste insuffisante, le recours soit à une troisième
médication orale (12), soit à l’exénatide (11), soit à une insulinothérapie doit être
envisagé. Divers schémas d’insuline peuvent être utilisés dans le diabète de type 2
(insuline basale 1 x/jour, insulines prémixées 2 à 3 fois par jour, voire schéma basalprandial (13). Le recours aux analogues de l’insuline (ultra-rapides ou retard) peut,
dans certains cas, offrir des avantages avec une meilleure couverture basale et postprandiale et un moindre risque hypoglycémique, notamment la nuit.
Le contrôle de l’hyperglycémie reste souvent un défi dans le diabète de type 2 et
les objectifs à atteindre doivent être individualisés en fonction du patient (14).
Cependant, obtenir un bon contrôle glycémique est important, non seulement pour
réduire les complications microangiopathiques, mais aussi, à terme, pour diminuer le
risque de complications cardio-vasculaires, comme démontré récemment avec le suivi
prolongé de l’étude UKPDS (15).
Références récentes de la Revue Médicale de Liège
1.
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