Association des Pontés, Porteurs de Valves et Opérés du Cœur de la CREUSE Siège social : Mairie 23130 SAINT-DIZIER LA TOUR Contact : [email protected] Site internet : www.apvoc23.org DEMANDE D’OBTENTION GRATUITE D’UN DEFIBRILLATEUR CARDIAQUE (RESERVEE AU DEPARTEMENT DE LA CREUSE) Madame/Monsieur :_____________________________________________________ Demeurant :___________________________________________________________ Numéro de téléphone :___________________________________________________ Représentant : La Commune de :___________________________________________ La Collectivité Locale de :____________________________________ L’Association (Dénomination de celle-ci) de :_____________________ Autre :____________________________________________________ En tant que (Fonction) :__________________________________________________ Souhaite participer à la sélection qui sera faite par l’APVOC 23 en vu de se voir attribuer gracieusement un défibrillateur cardiaque pour l’installer à : ___________________ J’ai bien pris note que cette demande n’engage en aucun cas l’APVOC 23 à la satisfaire mais qu’elle sera prise en compte parmi toutes les demandes reçues pour participer régulièrement au choix de l’heureux élu. Fait à : Le : Signature : Bulletin à renvoyer avant le 28 février 2015 (cachet de la poste faisant foi) à : Monsieur Eric SKRABAN, Président de l’APVOC 23, Etang des Moines 23130 ISSOUDUN-LETRIEIX