Fiche de présentation d’un projet de recherche en médecine générale GRALL Benoît Modèle septembre 2012 Date de rédaction de la fiche 24/03/2013 Nom et prénom de l’interne GRALL Benoît E-mail de l’interne [email protected] Année de passage de l’ECN 2011 Interne civil ou militaire ? militaire Nom et prénom du directeur du travail Dr LAHUTTE Bertrand Si médecin hospitalier : spécialité et établissement Psychiatrie – HIA Val-de-Grâce E-mail du directeur du travail [email protected] La fiche a-t-elle été validée par le directeur ? (obligatoire) (1) Le travail constituera-t-il la thèse d’exercice ? (2) Oui Thème sur lequel portera le travail (3) Place du médecin généraliste dans le parcours de soin du traumatisé psychique Etat de la question (4). La justification doit comprendre 5 à 10 références bibliographiques (pas plus) appelées dans le texte. Bien que l'on retrouve des descriptions de traumatismes psychiques dans de nombreux récits de guerre antiques, ce n'est qu'en 1889 qu’Oppenheim repéra l’entité clinique des troubles psychiques secondaires aux accidents de chemin de fer sous le terme de « névroses traumatiques »(1). Cette entité, ainsi que les savoirs qui y furent associés, fut ensuite délaissée et retrouvée au gré des conflits du XXème siècle. Un changement de paradigme peut être situé au décours de la guerre du Vietnam, avec la création de l’état de stress post-traumatique (ESPT), introduit dans les classifications internationales (DSM IV) (2). En France, c’est grâce aux travaux des psychiatres militaires, que le concept s’impose, et que les principes thérapeutiques se développent (déjà au cours de la première Guerre Mondiale). Une formalisation supplémentaire peut être située lors de la prise en charge précoce des victimes du terrorisme, lors des attentats de Saint Michel et Port-Royal. Ceci préfigure la création en milieu civil des Cellules d’Urgence MédicoPsychologique en 1994. La médiatisation qui s’en suivit favorisa l’émergence de nombreuses structures dont le champ d’action va de la prévention primaire au suivi à long terme en passant par la prise en charge socio-professionnelle (3). Un savoir et un savoir faire existent, et font intervenir une multiplicité d’intervenants, dans la structure très hiérarchisée du milieu militaire. Ce processus est sans cesse à renouveler et à innover. C’est ainsi qu’au sein du Ministère de la Défense, le Bureau Médico-Psychologique a été créé récemment, afin de fédérer les dispositifs de soin et d’intervention médico-psychologiques au sein de chaque armée (4). 1 Pour coordonner les acteurs de la prise en charge, le médecin généraliste, par définition omnipraticien, est assurément l’élément central du parcours de soin. Que ce soit pour les soins de premier recours comme pour une orientation vers un avis ou une thérapie spécialisée, il est le correspondant idéal et incontournable des autres professionnels de santé. Sa vison holistique du patient lui permet de repérer les premiers signes (5), synthétiser les données cliniques et paracliniques mais aussi de guider celui –ci dans une prise en charge harmonisée et conformes aux données actuelles de la science (6). En population générale, on estime à 1% la prévalence de l’ESPT et à 10% le risque d’en développer un suite à un évènement potentiellement traumatique, qu’il soit civil (accidents de circulation, catastrophes naturelles, attentats terroriste) ou militaire (7), de taille catastrophique ou plus limité. En France, l’OMS a estimé à 0.6% cette prévalence (8). Cette fréquence peut amener tout médecin généraliste à prendre en charge un traumatisme psychique, en communication avec d’autres professionnels de santé ou des services sociaux (9). Ces données chiffrées portent à discussion, notamment quand comparées aux prévalences des nations étrangères. Nous devons souligner que ces troubles sont surreprésentés dans cette population spécifique et surexposée, que constitue la population militaire. Pourtant, il n’est pas évident que les médecins généralistes puissent se sentir à l’aise dans ce rôle de coordinateur des soins. Il implique un savoir peu ou pas enseigné durant le deuxième cycle des études médicales et un suivi exigeant en temps et en persévérance. Quelles sont les pratiques des médecins généralistes concernant les traumatismes psychiques ? Désirent-ils développer leur rôle dans ce parcours de soin ? Se sentent-ils assez formés pour ça ? (1) Oppenheim H. Die traumaumatischen Neurosen (Berlin) V. von August Hirschwald ed.; 1892 (2) Chidiac N. Le psychotrauma. Stress et Trauma. Considérations historiques. Annales Médico-Psychologiques 2010 (3) de Clercq M. Les traumatismes psychiques. Paris: Masson; 200 ; ISBN 2-294-00021-8 (4) DCSSA. Décision n°2396/DEF/DCSSA/OSP/ORG portant création du bureau médico-psychologique (5) Briole G., Lebigot F., Lafont B., Favre J. D., Vallet D. « Le traumatisme psychique : rencontre et devenir », Rapport au LXXXXIIe Congrès de psychiatrie et neurologie de langue française, 17-23 juin 1994, Toulouse :Masson (6) Durr, F-X. Prise en charge en médecine générale des patients présentant un traumatisme psychique ou état de stress post traumatique. Université Louis Pasteur (Strasbourg) 2003 (7) Ferreri F. Psychotraumatismes majeurs : état de stress aigu et état de stress post-traumatique. EMC Psychiatrie. Elsevier Masson, 2011 (8) Vaiva G. Prevalence of trauma-related disordres in the French WHO study : Santé mentale en population générale. Encephale 2008 Dec ; 34(6) p577-83 (9) Jolly A. Evènement traumatique et état de stress posttraumatique. Une revue de la littérature épidémiologique. Ann Med Psychol (Paris) 2000 « Question à laquelle le travail vise à répondre (5) OU problème que le travail vise à analyser et à comprendre (5 bis) La place actuelle du médecin généraliste dans le parcours de soin est-elle adaptée à son projet de développement professionnel, à sa formation et à une prise en charge optimale du patient ? Le point de vue des médecins généralistes, des spécialistes et d’autres professionnels impliqués Méthode(s) (6) Questionnaire par vignettes cliniques avec QCM analysant les pratiques, les volontés et les besoins de formation des généralistes à chaque étape de la prise en charge du traumatisé psychique. Présentation de la démarche. 2 Population étudiée : critères d’inclusion : professionnels de santé participant à une formation sur les traumatismes psychiques. Les données qui seront recueillies : réalisation ou non d’une étape de la prise en charge et pour quelles raisons (non-pertinent, inadapté à ma pratique, besoin de formation sur ce point) Les questionnaires seront distribué avant une formation sur les traumatismes psychiques accessible à tous les professionnels de santé. Le questionnaire, le calcul de la taille de l’échantillon et l’analyse des données seront effectués avec l’aide du Département d’Epidémiologie et de Santé Publique de l’Ecole du Val-de-Grâce. Résultats envisagés (7), retombées potentielles (8) Déterminer les étapes de la prise en charge où le médecin généraliste est impliqué et quels sont ses besoins de formation pour celles-ci. Réperer et évaluer les doublons et les manques potentiels dans la prise en charge (examens complémentaires, avis spécialisés, suivi clinique et psychosocial). Développer la formation continue et la communication entre les professionnels en charge de ces patients Etablir un guideline ou des recommandations analysant le rôle de chaque professionnel afin d’améliorer la charnière hôpital/médecine de ville Rôle(s) de l’interne dans le projet (9) Identifier les différents éléments constituant l’articulation du dispositif / le maillage, quant à la prévention secondaire ou impliqués dans le parcours de soin avec leurs attributions et leur prise en charge. Rédaction des questionnaires, des vignettes cliniques, distribution, saisie et analyse des données, discussion des résultats et de leurs limites. Elaboration de recommandations pour un parcours de soins coordonné. Un à trois mots clés Mesh en anglais Stress Disorders, Traumatic (10) Physician's Role General Practitioners Un à trois mot clés (français) décrivant la population (11) Traumatisme psychique Professionnels de santé (médecin généraliste, psychiatre) Un mot clé (français) décrivant la méthode (12) Analyse des pratiques et des besoins de formation Un mot clé (français) décrivant le cadre (13) Formation des professionnels de santé 3