1. Ponction veineuse 1. Ponction veineuse simple 1.1 Définition : Prélèvement d’un échantillon de sang par ponction d’une veine périphérique. La ponction veineuse est soumise à une prescription médicale mais le prélèvement relève de l’entière responsabilité de l’infirmière. 1.2 Buts : a. b. c. d. e. 1.3 Qualités de la veine choisie pour la ponction veineuse : a. b. c. d. e. f. g. h. 1.4 Superficielle. Accessible. Palpable. Débit adapté au type de prélèvement. Intacte. Adaptée au nombre de ponction prévue. Sans contre indication. Qui n’est pas situé après une perfusion. Choix des veines : a. b. c. d. 1.5 Poser une diagnostique. Contrôler l’efficacité d’une thérapie. Évaluer, contrôler l’efficacité d’un organe. Faire des dosages en vue d’une thérapie. Recherche de données spécifique (ABO). Veine radiale. Veine basilique. Veine céphalique. Veine de l’arcade de la main. Étude du matériel Matériels Garrot Caractéristiques Faire obstacle à la circulation veineuse dans empêcher le passage du sang artériel. La stase crée une augmentation veineuse facilitée à la palpation. Qualité : manipulation rapide et facile, entretien aisé, souple et élastique, large et plat, peu d+, peu coûteux. Type : brassard tensiomètre, ceinture élastique avec clip, éviter caoutchouc. Antiseptique Isobétadine, Hibitane alcoolique, alcool dénaturé. Matériel de ponction Aiguille Vacutainer, aiguille IV, micro perfuseur à ailette ou cathéter Tube à prélèvements, En fonction du laboratoire pochette de transfert, demande d’examen Tampons Pansement sec Gants non stériles Bassin réniforme Container à aiguilles Protection Stérilium 1.6 Étiquetage correct et lisible des tubes : NOM, prénom, Date de naissance, date, parfois heure ou n° d’ordre Système de prélèvement Vacutainer : Assure le prélèvement sous vide d’échantillon de sang destiné à l’analyse. a. Il se compose de : Matériels Tube Corps Vacutainer Aiguille Adaptateur b. Avantage d’un système Vacutainer : 1.7 Caractéristiques Tube à vide d’air, qui peu admettre un volume déterminé. Disponible sans différente taille avec ou non un additif. Système de couleur établit au niveau des bouchons. L’intérieur des tubes est stérile. Date de péremption est inscrite. En plastique et muni d’un pas de vis, réutilisable, de différent calibre. Aiguille de ponction soudée au perforateur par l’intermédiaire d’un pas de vis. Si aiguille perforatrice n’est pas munie d’un manchon en latex, elle ne peut être utilisée que pour un seul prélèvement. Embout de Luer est soudé à un perforateur par un pas de vis. Permet la connexion à une aiguille, un cathéter ou microperfuseur. Diminue les risques de contamination (technique fermée, directe et propre). Permet de conserver l’intégrité biologique de l’échantillon. Limite l’effort du garrot. Économie temps et matériel. Prélèvement à la seringue : a. b. Seringue de petit calibre (+ facile et réduit le risque hémolyse). Embouts excentrés (diminue les manipulations au niveau de la veine diminue les risques traumatique ou de perforation de la paroi veineuse). 1.8 Procédure de soins : I et II 1.9 Conseils : a. Endroit de la ponction : b. Pose du garrot : Economie de sang : Limiter la quantité. d. Ecoulement du sang : e. f. Perforation de la veine. Accolement du biseau de l’aiguille contre une paroi veineuse. Sortie de la lumière de la veine par retrait. Hémolyse du prélèvement : Tube agité trop fort. Garrot laissé trop longtemps. Durée trop longue entre la ponction et l’analyse. Jeûne : 2. Toujours sur un muscle. Détacher le plus vite possible. Jamais sur une articulation. c. 1.10 Éviter hémiplégies ou endroit atteints de lésions cutanées ou infectées. Interdiction total dans un bras porteur d’une fistule arterio-veineuse, dans un bras du côté d’une mammectomie ou évidement ganglionnaire ou site suspect ou atteinte thrombophlébite. Ni boire, ni manger, ni fumeur pd 12H avant le prélèvement. Surtout pour des analyses tel que le glucose, triglycérides, cholestérol, testes inflammatoires, leucocytes, certain électrolytes. Analyse selon 7 principes (Cf. cours) Ponctions particulières : 2.1. Généralité : a. Collecte données : b. Signalétique patient. Anamnèse médicale et infirmière. Traitement à domicile (Anticoagulant – insuline – AB). Motif d’hospitalisation. Traitement à l’hôpital. Connaissance et/ou souvenirs à propos du soin. Appréhension ? Réactions du malade. Craintes : 2.2. Liée au résultat (principalement). Douleur du soin. Hémoculture : a. Définition : Mise en culture du sang pour une recherche bactérienne et antibiogramme éventuel. b. DSI : Cf. généralité + prise de sang. c. Collecte des données spécifique : d. Indications : Après manipulation de tissus infectés. Au début d’une infection systémique (méningite, pneumonies, arthrite.) Bactériémies intermittente : Foyer infectieux ou abcès non drainé. Bactériémies continues : des endocardites au infectons sur cathéters intra vasculaire. e. Procédures : III f. Prise en charge du malade en hyperthermie : 2.3. Traitement AB (Nom, dosage, quantité, depuis quand, voie d’administration, date, heure de la dernière prise). Degré de collaboration du patient. Observation des portes entrées et facteurs de risque. Indices d’hyperthermie. Définition : Elévation de la température corporelle au-dessus des limites de la normale. Caractéristiques : Augmentation de la t°, peau rouge, congestionnée, peau chaude au touché, augmentation de la vitesse respiratoire, tachycardie et convulsions. Facteurs favorisant : exposition au milieu chaud, effort violent, prise de médicaments, vêtement inadéquats, augmentation du métabolisme, maladie au traumatisme, déshydratation, incapacité totale ou partielle de transpirer. Phases de l’hyperthermie Actions infirmière Tests de coagulation a. Conditions de prélèvement : Garrot modérément serré et maintenu peu de temps. Ponction veineuse franche. b. Temps de céphaline activée : c. Mesure du temps de coagulation d’un plasma auquel on ajoute un activateur. Il analyse la totalité de la voie intrinsèque et la voie commune de la coagulation. Indiction : surveillance des patients traités par héparine ou par fibrinolyse, en cas d’exploration des maladies hémorragiques, lors du bilan préopératoire, pour évaluer le degré de sévérité d’une affection hépatique ou d’une CIVD. Abréviation : TCA, ACT, Temps de coagulation, TTPA, APTT et TCK (Temps de céphaline Koalin) utilisé à Verviers. TCK peut se réalisé au chevet du patient grâce à un hémochron (rare) ou au laboratoire grâce à un prélèvement dans un tube de coagulation avec citrate (anticoagulant). Valeur de référence : 30 à 45 secondes selon les réactifs. Valeur thérapeutique : en cas d’anticoagulothérapie 1,5 à 2 fois le temps témoin. Collecte des données spécifique : Anticoagulant (nom, dosage, quantité, durée), anamnèse (hémorragie à bas bruit). Thérapie prévue ? ou subie ? Temps de Quick (temps de Prothrombine): 2.4. Remplir les tube d’hémostase en 2ème position afin d’éviter toute souillure par le facteur tissulaire libéré par la lésion provoquée par l’aiguille. Remplir correctement les tubes pour avoir un rapport anticoagulant ad hoc. Assurer un mélange homogène par retournement immédiats et lents du tube. Analyse les facteurs VII, X, II et le fibrinogène de la voie extrinsèque et de la voie commune de la coagulation. TP peut s’exprimer en % (valeur correspond à une traduction en % du temps de coagulation. Plus le TP est long plus le % est bas) et en seconde (valeur correspond au temps de coagulation du plasma après adjonction de thromboplastine tissulaire). TP est utilisé en cas d’exploration des maladies hémorragiques, dans le bilan préop, dans la surveillance sous anti vitamine k ou évaluer le degré de sévérité d’une affection hépatique ou d’une CIVD. Valeur : <13 secondes ou >70%. (sous Antivita K : 20 à 30%). IRN : Temps du malade/temps témoin (le résultat attendu dépendra de l’indication de l’anticoagulothérapie). Toujours transmettre le résultat d’IRN avec le TP au médecin. Saignée : a. Définition : Évacuation de sang provoqué à des gins thérapeutiques. Quantité varie de 150ml à 500ml. b. Indications : c. Collecte des données spécifiques : d. 2.5. Hémochromatose. Polyglobulie. OAP d’origine cardiaque sans réponse positive au traitement. Consultation anesthésie Traitement anticoagulant – antiagrégant. Biologie (Hb, fer,…) TA. Connaissance du soin. Réactions du malade face au sang ponctionné. État d’urgence. Réseaux veineux. Procédure IV Temps de saignement a. Définition : Test d’exploration de l’hémostase pouvant se réaliser : b. Indications : 2.6. Soit en pratiquant une incisons superficielle dans les zones peu vascularisé et en appréciant la durée et l’abondance du saignement. Soit par test sanguin. Avant intervention ou l’hémostase spontanée est primordiale. Avant péridurale. Avant toute intervention chirurgicale chez un patient sous traitement antiagrégant ou anticoagulant. c. Collecte spécifique : Traitement antiagrégant. d. Valeurs normale : 4 à 8 minutes. e. Procédure V Glycémie fractionnée a. Définition : Examen sanguin qui en révélant une série de glycémie permet de contrôler l’adéquation du traitement face aux habitudes alimentaire et l’activité quotidienne du patient dans ses condition normale de vie. Acte de soin relevant du rôle dépendant. b. Collecte des données spécifique : c. Problèmes pouvant survenir : d. Glycémie à jeun entre 100 et 120mg. Glycémie postprandiale < 180mg. Procédure du soin : 2.7. Patient mange en dehors des repas ou prend une boisson sucrée prévenir le médecin pour report SN de l’examen ? Patient fait une hypoglycémie Glycémie capillaire et suivant le résultat sucré le patient et voir pour poursuivre l’examen. Normes : e. Connaissance du soin. Degré de collaboration (malade doit être présent dans chambre à chaque moment du prélèvement et garde une alimentation habituelle ainsi que son activité). Glycémie 1/4h avant les 3 repas. Glycémie 2h après les 3 repas. Glycémie à 24H. R// la première glycémie sera réalisée par capillarité car dans le cas ou le patient aurait une glycémie supérieur à 120 l’examen ne sera pas réalisé. Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). a. Définition : Test de simulation de la sécrétion d’insuline. Examen sanguin destiné à dépister un diabète de type II par stimulation e la sécrétion d’insuline (ingestion de 75g de glucose en 15’), suivit de prélèvement sanguins (glycémie, insulinémie). Action de soins relavant du rôle dépendant. b. Collecte des données spécifique : Connaissance du soin. Souvenir ? Réaction connue à la charge en glucose ? Collaboration ? (patient doit rester à jeun mais bien ¾ de litre d’eau). Disponibilité (prélèvement toute les 30’). c. Problème pouvant survenir : d. Malade vomit après avoir bu le produit prévenir médecin et report de l’examen ? Malade présente des signes d’hypoglycémie Faire un dosage de sa glycémie et si inférieur à 0,8g/l prévenir le médecin et poursuivre l’examen en surveillant attentivement le patient. Procédure : Réaliser une insulinémie et une glycémie à jeun. Faire boire en 15 minutes les 75g de glucose ? Réaliser toutes les 1/2h une glycémie. Après 30’, 60’, 120’, 180’, réaliser une insulinémie. Pour une meilleur organisation et prise en charge, il faut essayer qu’une seule infirmière réalise les différentes étapes du soin mais aussi que le matérielle soit déjà préparer en avance (tube étiquetage, numérotation et/ou heures) 2. Ponction veineuse 1. Cathétérisme périphérique 1.1 Définition : Introduction d’un cathéter dans une veine à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. La ponction veineuse est soumise à une prescription médicale mais le placement et la surveillance relève de l’entière responsabilité de l’infirmière. 1.2 Indications : a. b. c. d. e. Administrer traitement. Prélèvement sanguin fréquent ou /répétés. Conservation d’un abord veineux. Administration de liquide visqueux (sang dérivé sanguin). Toute indication des perfusions intraveineuses. 1.3 Caractéristiques du cathéter : a. b. c. d. e. Matériel à usage unique. A chaque cathéter correspond, en diamètre et en longueur, un obturateur permettant de la conserver en place et sans flux continu. Longueur de 3,2 cm à 14 cm. Diamètre exprimé en Gauge. Un Code de couleur facilite l’identification. Tableau des différents types de cathéter selon leur application : Code Diamètre 2.0 1.7 1.2 1.0 0.8 0.7 0.6 Calibre 14G 16G 18G 20G 22G 24G 26G Application Transfusion rapide Transfusion rapide Chirurgie ou transfusion Perfusions > 2-3l /j Médication de longue durée Pédiatrie Pédiatrie Il se compose de : Matériels Aiguille guide métallique Trocart en plastique Caractéristiques Une pointe en biseau court qui dépasse l’extrémité du cathéter. Une chambre collectrice transparente. Enveloppe le guide avec une extrémité qui épouse parfaitement la base du biseau. L’embase est sertie d’un raccord de type Lueur avec pas de vis. 1.4 Choix de la veine : a. b. c. d. e. f. g. Veine palpable. Veine visible. Veine située dans une région distale. En fonction du malade (confort, mobilité, collaboration, état de dépendance, âge, morphologie, capital veineux, état de la peau). En fonction du but de ce cathétérisme (durée, nature du produit, quantité de liquide, organisation de l’examen ou du soin). On évitera si possible : Veine du pli du coude, veine sinueuse ou perforante, veine des membres inférieurs. On évitera toujours : Veine présentant une anomalie (inflammation ou faiblesses de la paroi). 1.5 Procédure VI 1.6 Complications immédiates liées au geste : a. b. c. d. e. Hématome : Se produit en cas de ponction veineuse manquée lors de l’introduction ou lors de son enlèvement. Pour prévenir la formation d’un hématome lors de son introduction il faut s’assurer de son engorgement ainsi que sa visibilité. Et pour éviter l’hématome lors de son retrait il faut effectuer une pression légère pendant 3 à 4 minutes. Impossibilité de cathétériser : Ne jamais forcer. Introduction en artérielle : Lors de la perfusion le membre devient blanc et douloureux. Retirer immédiatement le cathéter et compresser le site de ponction pendant 3-4 minutes. Embolisation cathéter : Il peut survenir au moment de la mise en place ou lors de l’utilisation ou encore du retrait de celui-ci. Pour éviter il faut : Eviter de placer le cathéter dans une articulation. Eviter d’utiliser des ciseaux à proximité lors de la réflexion du pansement. Eviter de réintroduire le guide dans le cathéter lors de la ponction veineuse. Vérifier intégrité du cathéter lors du retrait. En cas d’Embolisation, il faut poser immédiatement un garrot et appeler médecin pour une radiographie ou excision chirurgicale. f. g. Trombo-embolie : Se produit lorsqu’un caillot de sang se forme sur le cathéter ou la paroi veineuse. Eviter l’emploi des membres inférieurs. Embolie gazeuse : Risque récurent à toute formes de traitement intraveineux. Purger convenablement l’air de tous les robinets, prolongateurs et trousses avant leur connections au cathéter. 1.7 Analyse selon 7 principes 1.8 Schéma d’insertion d’un cathéter 2. Le cathétérisme central 2.1 Définition : Mise en place d’une voie de perfusion dans une veine de gros calibre, l’embout proximal du cathéter se trouvant dans une veine profonde. La mise en place d’un cathéter centrale est un acte médical. a. Avantages : b. Supprime le risque de périphlébite. Dilution des solutés dans un torrent circulatoire important. Conserve la mobilité des membres supérieurs. Types : Cathéter tunnélisé : Traverse la peau puis parcourt une certaine longueur avant de pénétrer dans la veine. Méthode limite le risque infectieux. Placé en salle d’opération. Tesio ou Hickman Cathéter transcutané : Cathéter avec un accès le plus directe à la veine. Via les voies jugulaire, sous-clavière et périphérique. Placé dans l’unité de soins. Cathéter implantable : Réservoir placé sous la peau d’où part un cathéter tunnélisé. Port-à-cath. 2.2 Indications : a. b. c. d. e. Réseau périphérique inutilisable (absent, détérioré, inflammation). PVC. Administration de solution hyperconcentrée ou caractère trop agressif. Traitements lourds ou de longue durée. Prélèvement sanguin (accessoirement) 2.3 Cathétérisme transcutané : a. Généralité : Il existe des cathéters de longueur, de calibre différent, comprenant une ou plusieurs lumières. b. Cathétérisme par voie sous-clavière : Par sa configuration anatomique, l’accès de la sous-clavière gauche est plus aisé. Indication : o Celles vu précédents. o Hypovolémie par ses adhérences aux structures voisine, celle-ci reste béante. Risques à la mise en place: o Les risques généraux de la mise en place d’un cathéter périphérique o Pneumothorax o Trouble cardiaque o Embolie gazeuse o Blessures nerveuses c. Risque de blessure du canal thoracique si S-C gauche. Mise en place sous-clavière gauche : Après la mise en place d’un cathéter central en veine sous-clavière se termine en général par une radiographie de contrôle mettant en évidence le positionnement correct du cathéter en absence de pneumothorax. d. Le cathétérisme par voie jugulaire : e. Le cathéter par voie fémorale : f. Moins de risque de traumatisme Moins confortable pour le malade L’accès à la veine cave supérieur pas toujours aisé. Si possible à éviter car sujette à des complications Indiquée lorsque voie hautes contre indiquée Ponction réalisée au niveau du triangle de Scarpa Le Cavafix® : Mis en place en ponctionnant le pli du coude. Pas d’anesthésie locale Pas de fil à la peau Entre la ponction avec le mandrin externe et l’introduction du cathéter, l’infirmière doit retirer le garrot en passant sous le champ stérile. 2.4 Pansement du cathéter central + Procédure VII : a. Cathétérisme central transcutané, il y a : b. Ouverture de la barrière cutanée, la plus efficace contre l’infection Adhésion de corps étrangers sur la structure du cathéter Accès au torrent circulatoire, donc dissémination plus aisée. La réfection du pansement du cathéter central est un soin important, il se réalise selon un protocole d’unité de soin qui détermine la procédure à suivre et la fréquence (1X/72h). Le lavage des mains + port du masque : mesure importante. 2.5 L’ablation du cathéter transcutané : a. b. c. d. Placé le patient dans une position couchée. Récolté le cathéter de manière stérile (Pour analyse bactériologique) Masser point de ponction Réaliser un pansement compressif avec compresse et meefix® 2.6 Cathétérisme tunnélisé (très peu utilisé) : a. Tunnellisation d’un cathéter présente au moins 2 intérêts : b. Fixation du cathéter Emergence du cathéter dans une zone de moindre inconfort ou située à distance de foyers naturellement contaminés. Caractère préventif de cette technique contre l’infection est déterminant dans son choix même s’il est parfois contesté. Cathéter de Hickman utilisé chez les patients devant être dialysés où subir greffe de moelle osseuse. Mis en place en salle d’opération. En post opératoire deux cicatrice, une au point d’introduction et une là ou il pénètre dans la veine. Reste en place pendant plusieurs mois. Héparinage et entretient nécessaire si le cathéter n’est pas utilisé. 2.7 Système veineux implantable (SVI) : a. Définition : Permet l’injection en intraveineuse et la perfusion de médicament, la transfusion de sang et de dérivés, la nutrition parentérale et les prélèvements sanguins. Ce système épargne le réseau veineux périphérique. b. Description des SVI : Parties Chambre Tube Caractéristiques En titane biocompatible, léger mais fort, inertie. Possèdent en sont centre une partie en silicone (septum) destinée à recevoir de nombreuse ponctions. (2000) Placé sous la peau avec concertation du patient. Flexible, peu comporter 1 ou 2 lumières Une extrémité est placée dans la veine et l’autre reliée à la chambre. Il est radio opaque. Verrou c. Aiguilles spécifiques au SVI : Aiguille à pointe de Huber Conçue pour ne pas léser le septum. (Ne fait qu’une fente et pas de carotte). 2 types d’aiguille à point de Huber, une droite (injection simple) et une coudée à 90° (perfusion de longue durée). La longueur de l’aiguille dépend de la corpulence du patient, le calibre dépend des produits administrés Gripper (Max 7J) Pince profilée amovible, assure la mise en place précise et une large plate forme cousinée qui garantit une meilleure adhésion. Protégeant le point de ponction. Après avoir enlevé la pince du gripper cela permet de se retrouver avec un système assez petit nous permettant de réaliser un pansement assez petit et confortable pour les patient. d. Procédure VIII (Ponction du SVI) e. Procédure IX et X (Retrait de l’aiguille de Hubert) f. Problèmes liés au SVI : g. Spécificités pédiatriques : h. Rougeur au niveau du site opératoire Pas d’accès au PAC, difficulté de ponction Douleur Cathéter sens unique Contamination interne Déchirure du cathéter Désinsertion accidentelle du cathéter de son boîtier Retrait accidentel de l’aiguille dans le tissu sous-cutané. Thrombose veineuse. Poupée didactique pour expliquer et préparer psychologiquement Emla® voir du Méopa® Aiguille de type Huber est préfixée. Enfant porteur d’un PAS PORT, les aiguille de Huber ordinaire utilisées Remarques : En cas de PAS PORT : il faut toujours injecter dans le système et prendre la tension dans le bras qui n’est pas appareillé. Certain sport son déconseillé (natation, haltérophilie, golf,…). PAC n’est pas toujours un système de perfusion intraveineuse. Peu être intra artériel, intra péritonéal ou intrarachidien. 3. Protocole de soins pour la prévention des infections intravasculaires. 4. Intervention infirmière selon la classification NIC (Nursing interventions classification). 3. Les perfusions : 1. La veinoclyse : Écoulement en continu ou discontinu d’un liquide dans un vaisseau (veinoclyse Sous entend une quantité, de temps et de continuité, s’opposant par ces 3 points à l’injection qui est l’administration à la seringue, pendant un temps bref d’un liquide sous faible volume. 1.1 Indication des perfusions IV a. Hydratation et alimentation : Apport d’eau, électrolyte, lipides, protides et glucide. Chez le malade dont la voie entérale est inutilisable ou insuffisant. b. Apport énergétique : Un certain nombre de solutés sont utilisé comme médicament (dérivé sanguin, colloïde artificiels, les cristalloïdes ou solutés électrolytiques. D’autre médicament devant soit être dilué obligatoirement pour être administré en IV soit imprégner tout l’organisme ou procurer une action rapide. c. Entretient d’un abord veineux permanent : Pour réaliser plus facilement et de façon indolore des injections intraveineuses répétées. Ou que l’état du malade implique l’éventualité de réaliser à tout moment des injections intraveineuse ou une perfusion spécifique. d. Mesure de la pression veineuse centrale : Représente la pression qui règne dans les gros troncs veineux intrathoraciques. Elle se mesure à l’aide d’un cathéter monté jusque dans une veine centrale, entretenu par une perfusion. Reflète la pression de remplissage du ventricule droit. 1.2 Classification des solutés a. Composition : Soluté de glucosés, chlorure de sodium, mélanges d’électrolytes, solutions de lipides, protides,… b. Tonicité et viscosité : Ce n’est pas l’infirmière qui détermine la nature du produit à perfuser, mais cependant il faut qu’elle connaissance ces notions de manière à choisir pour l’injection un abord veineux adapté à la composition de celle-ci. Á n’utiliser l’eau distillée que comme solvant des médicaments injectables présentés sous forme de poudre. Solution isotonique ont la même pression osmotique que notre milieu humoral. Solutions hypertoniques ont une pression osmotique supérieure à celle de notre milieu humoral. L’eau distillée est une solution hypotonique à pression osmotique inférieure à celle de notre milieu humoral. Son administration entraînerait une hémolyse. Les solutions iso-visqueuse ont la même viscosité que le sang. A choisir, pour l’injection de solutions hypertoniques, une veine de gros débit. Les liquides dont l’hypertonicité par rapport est très marquée, sont en effets très irritants pour la paroi interne des vaisseaux dans lesquels ils sont perfusés. Cette irritation et cette lésion des parois vasculaires sont responsables des perfusions qui sautent, des perfusions qui diffusent tout au long du trajet veineux et des phlébites. LA perfusion de soluté d’hypertonicité marquée impose l’utilisation d’un abord veineux à grand débit et une surveillance d’autant plus méticuleuse de la position de l’aiguille dans la veine, de l’écoulement. À n’utiliser l’eau distillée que comme solvant des médicaments injectable présentée sous forme de poudre. Remarque : Solution isotonique peuvent être perfusées également en sous cutané. 1.3 Matériel de base a. Les différents récipients : Les liquides perfusés doit être stérile et apyrogène et le rester au cours des manipulations nécessaire à son administration intraveineuse. b. Poche viaflex Vacoliter Les trousses à perfusion : Long conduit étroit qui permet le passage du liquide du récipient à la veine du malade. (STÉRILE ET APYROGÉNE) Présente : o Stilligoutte (permet d’évaluer la rapidité d’écoulement débit). o Entrée d’air. o Embout en plastique dur coupé en biseau, permettant la connexion avec le récipient, il est protégé par un capuchon. o Embout dur qui permet la connexion avec le cathéter placée dans la veine, il est protégé par un capuchon. o Serre tube qui permet de régler le débit. o Raccord en caoutchouc au niveau de la conduite en plastique destiné au IV. Elle différent selon : o o o o Nombre de voies Nombre de gouttes/ml Possibilité de système micro-dosseur Présence d’un filtre au niveau du stilligoutte (administration des solutions contenant des protéines). o Présence d’un système anti-reflux (utilisée dans le cadre d’une PCA). Critère de choix : o o o o Type de solution Nombre de récipients à perfuser simultanément. Type de récipient. Précision du débit requise. c. Les robinets, les sets d’allonge et les bouchons : Permettent de réaliser des branchements alternatifs, utilisé pour réaliser des IV. Le set d’allonge muni ou non d’un robinet seront utiliser dans le but de : o Eloigner les manipulations du point de ponction. o Rationaliser le pansement et en améliorer la qualité. o Accroître l’autonomie du patient tout en assurant sa sécurité. Les bouchons sont prévus pour les robinets ou pour les trousses. (Différents modèle permettent des adaptations). Le bouchon « luer lock » qui permet la réalisation d’une IVD sans devoir ôter le bouchon. d. Les comptes gouttes et les pompes : Elle permet de garder un débit constant et précis. Electrique : Munie d’une alarme déclenchée en cas de variation du débit, de fin de perfusion, de passage d’air dans la trousse, de modification des résistances d’écoulement. Non électrique : Moins précise mais rend de grands service dans la surveillance du débit de perfusion (Dial-a-flo). 1.4 Voies d’abord veineux et choix du site (cf. Cathétérisme veineux périphérique) 1.5 Procédure de soins : a. Perfusion simple Prise de connaissance de la Pm : Le médecin écrit la Pm dans le dossier médical et est retranscrit dans le dossier infirmier sur la feuille des médicaments à l’endroit réservé aux perfusions ou aux médicaments. L’infirmière est responsable de la transcription de cette Pm dans le dossier infirmier. La Pm comprend : o Le nom du soluté o La quantité o Temps d’écoulement Calcul et gestion du débit : Le débit peu être exprimé de 2 manières : o Ml/h o Gouttes/min Le débit se calcule grâce : o Réglette calculatrice o Calcul destiné à transformer ml/h en gouttes/min : Quantité de produit en ml X 20 gouttes Nombre d' heure X 60 minutes La gestion du débit d’une perfusion consiste : o Régler le débit au départ de la perfusion o Surveiller régulièrement le respect de l’écoulement Préparation du patient (DI prévalents) : o o o o b. Anxiété Peur Manque de connaissance … Procédure : XI ; XII et XIII Perfusion médicamenteuse : Le médecin écrit la Pm dans le dossier médical et infirmier sur la feuille des médicaments soit à l’endroit réservé aux perfusions ou aux médicaments. Ces médicaments peuvent être de 2 types : o Médicament à ajouter dans une perfusion de grande contenance ½ à 1l et s’écoulant en plusieurs heures. o Médicament à ajouter dans une perfusion de petite contenance (minibag). Etiquette Nom du médicament (dosage, quantité) Heure de début de perfusion fin Date + N° de chambre et de lit Procédure : XI ; XII et XIII Administration et surveillance Administration de KCL Potassium entre dans la composition de plusieurs système enzymatique et sa concentration plasmatique jour un rôle dans la contraction musculaire et la conduction des impulsions nerveuse. Hyperkaliémie diminue l’excitabilité et la conduction myocardique et si elle est importante aboutit à l’arrêt en diastole. Hypokaliémie aboutit à l’arrêt en systole. Indication : o Traitement hypokaliémie. o Correction des troubles hydro-électrolytiques. o Apport en potassium dans le cadre d’alimentation parentérale. Présentation : Flapules de 20ml soit 20mEq. Effet indésirable : o Douleur du point de ponction. o Risque de nécrose par injection paraveineuse. o Risque de thrombose veineuse en cas d’injection d’une solution très concentrée. Précautions d’emploie : o Solution de potassium est hypertonique administrée uniquement en IV lente (<15mEq/h). o Solution doit toujours être diluée. o Si la quantité à injecter est > à 50 mmol/l : UTILISATION D UNE POMPE POUR REGLER LE DEBIT IMPERATIVEMENT. o L’administration d’une solution concentrée nécessite une surveillance scopique de l’ECG et une surveillance sérique de l’ionogramme. c. Perfusion placée en dérivation ou Y : Le patient est déjà perfusé, un robinet à 3 voies est placé entre le cathéter et la trousse. Il suffit alors de placer la seconde perfusion préparée en la connectant à l’embout libre d robinet, après avoir enlevé le capuchon protecteur. On peut également placer un set d’allonge muni d’un robinet à 3 voies à la place du robinet seul. d. Complication possibles – Prévention et solution e. Gestion du système de perfusion et des liquides de perfusats 1.6 Analyse selon 7 principes 2. L’hypodermoclyse : Perfusion en gouttes à gouttes en sous-cutané. 2.1 Indication : a. b. c. d. e. f. g. h. Prévention ou traitement de la déshydratation modérée. Entretient de l’équilibre ionique. Trouble de la déglutition des liquides. Difficulté d’accès aux veines périphérique Situation à risques (syndrome confusionnel, agitation, démence, diarrhée,…). Supplément d’hydratation chez le patients alimentés par sonde naso-gastrique. Patient en fin de vie. Administration de médicament (NEW Certaine marques uniquement). 2.2 Contre indication : a. b. c. Hypocoagubilité franche Malnutrition protéino-énergétique sévère Traitement d’urgence. d. 2.3 Œdèmes généralisés. Avantage par rapport à la voie IV : a. b. c. d. e. Facilité d’accès Diminution des risques infectieux et/ou autres complication (phlébite) Possibilité de déconnecter la perfusion aisément (mobilité patient) Possibilité de garder le même point ponction SC pendant 4 à 6 jours Possibilité d’administration à domicile 2.4 Procédure : XV et XVI 2.5 Surveillance de l’hypodermoclyse a. Débit : b. Max 1500 ml par site d’injection par 24H, soit en moyenne 1ml/min/site Max 2 sites peuvent être utilisés portant le volume liquidien total à 3l/24h Pour autant que les quantités maximales soient respectées un débit supérieur à 1ml/min peut être instauré possibilité d’administrer 1000ml en l’espace de 8H en portant le débit à 2ml/min. Cette option se prête pour les supplétion nocturne Réactions douloureuses : Cause : o Aiguille est introduite dans le muscle sous-jacent o Le liquide filtre en intradermique (Peau d’orange) et la résorption ne se fait que difficilement. o Débit trop rapide o Survenue d’une réaction inflammatoire c. Œdème : De la région génitales en cas de perfusion au niveau de la paroi abdominal est bénin. Il disparaît spontanément après l’arrêt de la perfusion. 2.6 Produit utilisable par voie sous-cutanée a. Médicament perfusable en SC : b. Morphine® Solumédrol® Primpéran® Haldol® Largactil® Nozinan® Médicament utilisable uniquement par voie SC discontinue : Atropine® Prostigmine® Gardénal® 3. Rivotril® Rocéphine® L’alimentation parentérale 3.1 Définition et point important : a. Définition : Nutrition artificielle qui vise à corriger ou prévenir la dénutrition du malade incapable de satisfaire leur besoins énergétiques, azoté, hydrique, oligo-éléments et vitamine. Il existe 2 types d’alimentation artificielle : b. Alimentation entérale administrée par voie digestive Alimentation parentérale administrée par voie veineuse Généralité : Alimentation parentéral = hyper alimentation. Elle peut être complémentaire ou exclusive. AP doit être complète et individualisée (adaptée aux besoins spécifiques du malade) Peut être administrée sur une ligne veineuse périphérique ou centrale (selon la durée et l’osmolarité des solutions perfusées) AP est couteuse et non dénuée de risque 3.2 Indications : a. b. c. Existe une indication à une alimentation artificielle (suite à une dénutrition établie ou d’une risque prévisible de dénutrition) Alimentation entérale est impossible ou insuffisant (mal tolérée) AP est injustifiée : Période péri-opératoire (il n’existe pas de dénutrition sévère) A la phase initial (<3j) d’un état d’agression sévère (traumatisme, brûlure, état de choc). 3.3 Apport nutritionnels et substrats utilisables : a. Évaluation qualitative et quantitative : Apport énergétique (glucose, lipide) Apport azoté (aa) Apport en micronutrition : (Ne se trouve pas dans les poches) o Electrolyte (Mg, P, Ca) o Oligo-élément (Cu, F, Iode, Manganèse, Fer, Sélénium) o Vitamines (excepté la vit K donc il faut y penser) b. Méthode d’administration : Durée : 1 à 3 semaines en périphérique Mélange nutritif prêt à l’emploie (↓manipulations, ↓travail) : Poche présentée sous différentes formes (2 ou 3 compartiments). c. Mode d’administration : d. Continu ou discontinu : Mode cyclique Règles de compatibilité : Toujours administré seul et sans ajout Complication : Technique : o Mécanique o Infectieux o Thrombophlébite Métabolique : o Complication hépato-biliaire (installation d’une fibrose hépatique puis d’une cirrhose). o Surcharge hydrosodée o Hyperglycémie – hypoglycémie o Carence e. Surveillance : f. 4. La voie veineuse Le dépistage des complications liées aux apports nutritionnels Efficacité de la nutrition Modalité de prévention et de surveillance des principales complications de l’alimentation parentérale Mesure de la pression veineuse centrale 4.1 Définition: Pression qui règne dans l’oreillette droite et dans les gros troncs veineux intrathoraciques communiquant avec l’oreillette droite. La mesure aide donc à : a. b. c. Evaluer la fonction du cœur droit Surveiller le remplissage liquidien Evaluer le volume sanguin 4.2 Indications : a. b. c. Hypervolémie (perfusion +++, Transfusion +++, …) Hypovolémie (Hémorragie, déshydratation, …) Insuffisance ventriculaire droite 4.3 Procédure : XVII 4.4 Causes d’erreur : a. b. c. d. e. f. g. Fuite dans le dispositif Obstruction partielle du cathéter Mauvais réglage de la position zéro Coudure du cathéter Courbure du cathéter dans l’oreillette Autres perfusion non coupée Ventilation assistée 4.5 Valeur normal : 2 et 12 cm d’H20 4. Les injections intraveineuses : 1. Définition : Injection intraveineuse est l’administration par voie IV, soit de façon directe (IVD) soit par l’intermédiaire d’une perfusion Sur la Pm on retrouvera : Nom Dosage ou quantité Dilution éventuelle Voie d’administration (IVD ou perfusion) Modalité éventuelles d’administration (Précaution particulière) Effet secondaire Le médicament doit être injecté en IVD : 2. Soit sans dilution ni préparation particulière Soit après dilution o reconstitution Procédure XVIII R // : 3. IVD chez un patient perfusé sans robinet : Procédé est à éviter s’il est répété car il endommage la trousse. De plus toutes les trousses ne le permettent pas. Bien veiller à placer entre le cathéter et la perfusion un robinet. Règle d’or BIEN PRENDRE EN COMPTE LES RECOMMANDATIONS D HYGIENE ET D ASEPSIE LORS DE TOUTES LES MANIPULATIONS REGLE D OR = RESPECT DU SYSTEME CLOS ET MANIPULATION ASEPIQUES 5. Les transfusions : 1. Définition : Administration de sang ou d’un de ses composants provenant de l’appareil circulatoire d’un donneur, dans l’appareil circulatoire d’un receveur. Le sang est composé : Cellule vivantes (GR, Leucocytes et les plaquettes) Liquide, plasma (eau, protéines, hormones, sels, substance lipoprotéique) Les principales protéines plasmatiques sont : 2. Albumine (transporte différents composant du sang + Maintien de l’eau à l’intérieur des vaisseaux) Immunoglobuline (Anticorps produit par les L) Facteurs de coagulation (Responsable de la coagulation avec les plaquettes) Lipoprotéines (Assurent les transports des acides gras et du cholestérol absorbés au niveau de l’intestin grêle) Qui peut donner son sang ? a. b. c. Être âgé de 18 à 65 ans Passé un entretient médical approfondi chez le médecin responsable de la collecte de sang Répondre à un questionnaire très fouillé (permet de connaître l’état de santé du futur donneur). Les donneurs refusés sont : d. Donneur doit avoir : e. f. Personne ayant souffert d’une hépatite virale (ou en contacte avec une personne souffrant) Personne prenant certain médicament (AB) Personne ayant contracté la malaria ou séjourné dans un pays ou la malaria est endémique Hypo/Hypertendu ou malade cardio-vasculaire Personne ayant eu un comportement à risque au niveau SIDA (4 derniers mois) Minimum 55Kg TA max entre 120 et 180 Pouls correct <100/min Les analyses biologiques du don précédent seront normales Don de sang est bénévole, anonyme, volontaire et responsable 3. Les divers types de dons de sang 3.1 Le sang total : Sang prélevé dans une poche en matière plastique spéciale. Pour allonger le temps de conservation, la poche contient une solution de citrate de sodium (anticoagulant) et du glucose. 3.2 Aphérèse : Le sang est immédiatement centrifugé pour être séparé de ses constituants. On ne garde que les constituants souhaités : plasma ou plaquettes. Les GR sont réinjectés dans la circulation du donneur. Don de plasma (Plasmaphérèse) Don de plaquettes (Thrombaphérèse ou cytaphérèse) 4. Les sortes de transfusion 4.1 Autologue : Le patient donne son propre sang en prévision d’une intervention. Le donneur est le futur receveur. a. Conditions : Autorisation écrite Hématocrite supérieur 34% Hémoglobine supérieur à 11g/100ml b. Mise en œuvre Prélève une unité de sang toutes les semaines pendant 3 à 5 semaines Le dernier prélèvement aura lieu à plus de 72h de l’intervention Le patient reçoit en général du Fer pendant cette période Mode de transfusion en régression du fait d’une meilleure maitrise de l’hémorragie en cours d’intervention et de l’utilisation de rendons permettant la réadministration du liquide drainé 4.2 Hétérologue Introduit dans l’appareil circulatoire d’un receveur le sang ou les éléments venant d’un donneurs 5. Les principaux dérivés sanguins et leurs indications 5.1 Dérivés labiles (conservation courte durée et obtenu par centrifugation) 5.2 Dérivés stables (conservation longue durée, obtenu par fractionnement de types industriel du plasma) 6. Les groupes sanguins 6.1 Les antigènes érythrocytaires : a. Système AB0 : Système qui comprend les antigènes A et B et détermine les différents groupe sanguins. Dès la première demi-année de vie, l’organisme forme des anticorps dirigés contre les antigènes dont il est lui-même dépourvu. Lors de la détermination du groupe sanguin, ces anticorps se combinent avec des GR appartenant à d’autres groupes sanguins et provoquent une agglutination. Il existe 4 groupes sanguins : A, B, AB, 0(zéro) Le groupe sanguin détermine donc quels antigènes se trouvent sur les globules rouges et quels anticorps se trouvent dans le plasma. Groupe sanguin A B AB 0 b. Anticorps dans le sérum Antigène A Antigène B Antigène A et B Pas antigène Anti B Anti A Pas d’anticorps Anti A et B Facteur Rhésus c. Antigène sur les GR Lors d’une transfusion de sang il faut prendre garde de ne pas donner à un receveur Rh-, le sang d’un donneur Rh+. En effet le receveur qui ne possède pas l’antigène D produira des anticorps, pouvant provoquer une réaction dangereuse lors d’une nouvelle transfusion. Les facteurs rhésus du donneur et du receveur doivent donc être compatibles comme les groupes sanguins A, B, AB et 0. Le système rhésus comprend 6 antigènes groupés par 2 : Cc – Dd – Ee Seul le D est très dangereux par ses propriétés antigéniques marquées (Facteur D dominant). Ces sous groupes agissent de la même façon que le Rh+, à savoir une immunisation à la première transfusion et une hémolyse à la seconde transfusion. Autres système : MNSs, P Lewis, Lutherran, Kell, Duffy, Diego, Colton, Scianna,… 6.2 Les antigènes leucocytaires : système HLA Regroupe différents antigènes répartis sr toutes les cellules nucléés de l’organisme, dont les leucocytes et les plaquettes. Ces antigènes peuvent provoquer des problèmes chez certain malade hypersensibles poche déleucocytées. 7. Comptabilité – recherche d’agglutinines irrégulières 7.1 Qu’es-ce la compatibilité ? Adéquation entre un sang contenu dans une poche et le sang d’un patient Recherche de compatibilité consiste à mettre les GR d’une poche en présence du plasma du patient et inversement. Ceci afin de voir s’il ne se passe aucune réaction (agglutination, hémolyse). Si aucune réactions n’a été observée on dit que le sang son compatible. 7.2 Recherche d’agglutinine irrégulière (RAI) Recherche dans le plasma du receveur des anticorps dirigé contre un panel de GR tests, représentatif des principaux antigènes connus. Si la RAI est positive il faut impérativement : Choisir un concentré de GR phénotype Pratiquer une épreuve de compatibilité Le test RAI est valable 72H 7.3 Réalisation d’une RAI et/ou compatibilité a. b. c. d. Prélever chez le patient un tube de sang coagulé et un tube EDTA (mauve), pour la recherche du groupe et du rhésus. Porter au laboratoire avec une demande d’examen et bien signaler le nombre de poche de l’élément voulu : GR, plaquettes, plasma frais congelé. Dès que le laboratoire à réalisé les différents tests demandé il rédige un document, la note d’envoi. Ce document doit être impérativement vérifié par l’infirmier. La responsabilité de l’infirmier est d’établir un lien infaillible entre l’identité du patient et l’identité d’une poche, depuis le prélèvement jusqu'à l’administration. 8. Procédure de soins pour la mise en place d’une transfusion 8.1 Respect des conditions de conservation a. b. Conserver dans un frigo spécial Température de +4° 8.2 Procédure XIX et XX 8.3 Les accidents à court terme Signes Problème Angoisse, malaise générale, anxiété, Accident hémolytique par incompatibilité céphalées, nausée, vomissement, myalgie, dyspnée, oppression thoracique douleur dorsolombaire, état de choc Malaise général, sensation de froid, frissons important, hyperthermie Réaction fébriles Eruption cutanée, prurit, urticaire, crise d’asthme, œdème de Quincke Accident allergique Augmentation de la TA, dyspnée, tous, cyanose, risque OAP Surcharge volémique Cyanose, dyspnée, état de choc Embolie pulmonaire Conduite à tenir : Procédure XXI 8.4 Les accidents à long terme 9. Signes Fièvre, ictère, diminution de l’Hb, hémoglobinurie Problèmes Réaction hémolytique retardée Augmentation du fer dans la rate chez les polytransfusés en concentrés globulaire) Hémochromatose Hyperthermie, ictère,… Transmission de maladie Accident nerveux : crampe, crise de tétanie Excitabilité du myocarde : trouble du rythme Trouble de la coagulation : hémorragie Intoxication au citrate Hémovigilance Ensemble des procédures de surveillance organisée depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d’évaluer les infirmations sur les effets inattendus ou indésirable résultant de l’utilisation thérapeutique des produits sanguins labiles et d’en prévenir l’apparition Objectifs : Crée un réseau national d’infirmation sur les transfusions et leur E2 Domaines activités : 10. Suivi et information du patient transfusé Traçabilité Déclaration des incidents transfusionnels Transfusion de plasma 10.1 Notion Introduction dans l’appareil circulatoire du receveur de la partie liquide du sang. Le sang a été rendu incoagulable par adjonction d’un antico agulant 10.2 Avantages a. b. Peu servir à toutes les transfusions sauf celle ou les GR sont indispensable Conservation plus longue, car congelé il se conserve un an mais décongelé ile ne se conserve que 6 heures 10.3 Sortes de plasma a. b. c. 11. Plasma frais : 500CC de sang frais : 200CC de plasma. Conservé à 4°, il se conserve 6h. Plasma congelé : _-30°c pendant 12 mois. Décongelé au bain marie à 37° Plasma sec : plasma auquel on a enlevé toute l’eau par évaporation. Utilisé dans les pays en voie de développement Transfusion de plaquettes 11.1 Types de concentrés de plaquettes Existe sur le marché belge 2 types de concentré plaquettaires ; il différent par leur mode de prélèvement et la manière dont ils sont isolées à partir du donneur. a. Concentré standard de plaquettes déleucocyté (CSP) : b. Produit sanguin labile issu de dons différents Plusieurs unités de sang (2 à 10 unité max) d’un même groupe AB0 sont alors poolées pour obtenir une dose thérapeutique Concentré unitaire de plaquettes déleucocyté (CUP) : Produit sanguin labile obtenu par aphérèse plaquettaire laquelle se pratique sur un seul donneur en utilisant un séparateur automatique de cellule. Ce système permet d’obtenir 4 à 8 unités de plaquettes Le volume du CUP dit être compris entre 200 et 650 ml L’utilisation du CUP permet de diminuer le nombre de donneurs par transfusion et réduire les risques résiduels de contamination du receveur Il est impossible d’envisager un approvisionnement exclusif en CUP en raison des difficultés) recruter des donneurs d’aphérèse. 11.2 Modalité de conservation Conservée à température ambiante (20-24°) sous agitation constante Administration dans les 3 h après l’arrêt de l’agitation Ne JAMAIS conserver au frigo 11.3 Règles de compatibilité Il est recommandé autant que faite se peut de transfuser les concentrés de plaquettes ABO compatibles et Rh D isogroupe mais ce n’est pas obligatoire. 11.4 Complication éventuelles : Immunologique Infectieuse Elles sont immédiates ou retardée 11.5 Procédure de soins pour la transfusion de plaquettes : Procédure XXII, XXIII, XXIV