Dossier Médical d`Urgence

CAS n°5 - Dossier médical d’urgence et monitoring
Contexte de l’étude1
Le contexte de l’étude est le service d’urgences médicales d’un hôpital. Celui-ci a pour
fonction d’accueillir les malades, d’assurer un diagnostic et des soins rapides 24 heures sur 24.
Pour l’aider, il dispose de partenaires qui sont les services dits d’explorations (service
radiologique, services biologiques, …) et les médecins hospitaliers des services spécialisés
(cardiologue, psychiatre, etc.).
Pour certains patients dans des cas graves, un système de monitoring est mis en place qui
surveille leur état en permanence et alerte les infirmières en cas de problème.
À l’issue de leur séjour dans le service d’urgence, les patients sont soit hospitalisés dans un
autre service pour une prise en charge de plus longue durée, soit sortent de l’hôpital avec leur
dossier conclu.
Étude du Dossier Médical d’Urgence.
Un dossier médical est un document qui contient toutes les informations relatives à un patient :
- les données nominatives concernant la personne, son identité, son état civil
- ses antécédents médicaux
- l’histoire de sa maladie, les observations faites sur celle-ci, les résultats
d’examens, les traitements et les diagnostics proposés
L’étude est essentiellement centrée sur la constitution d’un Dossier Médical d’Urgence (DMU).
Il s’agit d’étudier le système d’information nécessaire à sa constitution et sa gestion. Celui-ci
prend en charge le patient tout au long de son séjour aux Urgences.
En effet, le patient est accueilli à son arrivée par une infirmière et vu par un médecin qui décide
de l’admettre aux Urgences Médicales ou qui le dirige vers une autre structure d’urgence
(Urgences chirurgicales, pédiatrie, etc.). S’il est admis, un DMU est ouvert. Il est alors pris en
charge par un médecin hospitalier, un interne et un étudiant hospitalier (externe) qui
remplissent la partie médicale du DMU pendant le séjour. Lorsque le patient quitte le service,
un certain nombre de documents sont élaborés à partir du DMU (lettre de sortie, dossier de
liaison, certificat de décès, etc.). Le dossier est complété à réception des dernières informations,
puis fermé.
Le DMU peut être décomposé en plusieurs grandes parties jouant des rôles différents :
- le dossier d’admission qui correspond à l’arrivée aux urgences ;
- les données permanentes qui correspondent à l’identification du patient et de ses
antécédents médicaux ;
- le dossier clinique qui correspond au séjour aux Urgences ;
- le dossier de sortie qui correspond au départ des Urgences.
Il comprend de plus des annexes comme le médecin traitant ou le médecin hospitalier qui
peuvent être gérées de façon indépendante ou non.
Monitoring
1
extrait du mémoire CNAM de H. ROTH Analyse et développement d’un système d’information par les objets: Application au dossier médical
d’urgence; 1er juin 1992
Le système de monitoring utilisé pour les patients dans des cas graves est constitué d’appareils
analogiques qui mesurent les paramètres tels que :
- pulsation, tensions artérielle
- température
- résistance cutanée
- taux d’oxygène dans le sang,
- etc.
Un système informatique lit ces paramètres sur une base périodique (spécifique de chaque
patient) et les mémorise. Pour chaque patient, des limites de sécurité sont spécifiés par
paramètre (par exemple patient Dupond température entre 36,5° et 37,5°).
Si un des paramètres sort des limites de sécurité ou si un appareil analogique tombe en panne,
une alarme est envoyée au bureau des infirmières.
Détail des informations à prendre en compte.
L’arrivée d’un patient détermine une venue c’est-à-dire un passage à l’hôpital en hospitalisation
ou en consultation. C’est à ce moment-là qu’est identifié le patient pour toute la durée de son
séjour et ceci quel que soit le service. Son séjour à l’hôpital est également identifié par rapport
à tous les autres séjours qu’il a pu effectuer.
Le dossier d’admission comprend :
- les données qui déterminent sa venue à l’hôpital :
- le patient vient pour un ou plusieurs motifs (maladie ou accident) ;
- le patient peut demander à se faire admettre de lui-même ou bien être adressé par un
médecin ;
- les responsables médicaux de sa prise en charge aux Urgences, médecins, internes et externes.
Les données permanentes sont :
- les données administratives, socioprofessionnelles, utiles pour la prise en charge
médicale du patient ou pour l’exploitation ultérieures de son dossier dans le cadre
d’enquêtes par exemple ;
- les personnes à prévenir
- le dossier des antécédents médicaux qui comprend la liste des antécédents familiaux
et personnels du patient (maladies, interventions chirurgicales, allergies, etc.)
Le dossier clinique :
Le dossier clinique comprend toutes les données médicales du patient au moment de son séjour
et pendant son séjour :
– son traitement lors de son entrée, les modifications ou le suivi de ce dernier au cours du
séjour ;
– le ou les diagnostics provisoires ;
– les comptes rendus des médecins hospitaliers consultés en tant que spécialistes ;
– les observations faites par l’étudiant hospitalier lors de l’admission : examen clinique,
habitudes de vie, conclusions, etc. ;
– des informations complémentaires.
Le dossier de sortie :
Ce dossier correspond au départ du patient soit vers un autre service (mutation) soit hors de
l’hôpital (sortie externe) et comprend des données temporelles (date et heure de sortie) ainsi
que des données médicales (traitements, diagnostics)
S’il s’agit d’une mutation, les diagnostics établis dans le service d’urgence seront infirmés ou
confirmés par le service d’accueil. Les diagnostics de ce service et éventuellement ceux
d’autres services où le patient pourra être traité seront rajoutés au DMU.
En cas de départ de l’hôpital, des courriers seront adressés aux médecins du patient (médecin
traitant, médecin ayant adressé le malade)
Il est bien évident que dans un système hospitalier, le DMU ne peut pas exister
indépendamment du Système d’Information Hospitalier. En effet, il doit communiquer avec
d’autres applications de ce système qui sont en particulier :
 le Dossier Administratif du Patient utilisé pour la gestion du séjour du patient et la
facturation, qui contient toutes les informations administratives du patient (caisse
d’assurance maladie, mutuelle, employeur, état civil, …).
 le Dossier de Soins crée par les infirmières prend en compte l’aspect “soignant” du séjour
(besoins du patient, surveillance, soins effectués, …).
 le Dossier Biologique Commun, propriété du service d’exploration biologique, qui prend en
compte les examens du patient et leurs résultats.
 le Dossier Image Commun pour les examens d’imagerie (radiographies numérisées, IRM
Imagerie par Résonance Magnétique, …) dans lequel sont gardés les images numérisées et
les comptes rendus associés.
 le Dossier Commun Patient qui regroupe toutes les informations importantes qui doivent
être mises à la disposition des autres services de l’hôpital en cas de nouvel examen ou de
nouveau séjour du patient.
De plus, le DMU a besoin de sources de données externes qui lui fournissent ou lui réclament
des informations, qui sont :
- le(ou les) médecin(s) traitant(s) du patient
- les services spécialisés de l’hôpital (avis de spécialistes ou consultations)
- le service d’état civil
- le service de mutation
- le service des sorties