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Recueil d’information de MC
Données administratives :
- Née le 07/10/95 (14 ans)
- 1 frère de 15 ans
- Les personnes à prévenir et de confiance sont les parents
- Maman : proviseur adjointe au lycée de CERNAY
- Papa : instituteur
- Adresse : 68610 Linthal
Motifs d’hospitalisation :
- Admis le 15/05/09 pour douleurs abdominales et suspicion d’appendicite
- Opérée le 16/05/09 pour un syndrome
- Modalités d’hospitalisation : URGENCE
Antécédents médicaux et chirurgicaux :
- Pas d’allergie
- Traumatisme crânien à 18 mois
- Opérée d’un pertuis embryonnaire à l’âge de 3 ans
Présentation synthétique de la personne à l’admission :
- « Enfant très maigre, teint blanc »
- « Fait un malaise en arrivant au service »
- TA :
- Température : 38,6°
Histoire de l’hospitalisation :
- Opéré le 16/05/09 d’une appendicectomie sous cœlioscopie par Dr PIPERI
- En USC jusqu’au 19/05/09
Situation de la personne à ce jour :
Paramètre :
- Température :
- EVA :
- Poids : 34 kg
-
Alimentation : mange très peu  Stimuler
-
Matériel et dispositifs médicaux : perfusion
Traitements
PERFALGAN : (paracétamol)
Indication :
- Douleur aiguë d’intensité légère à modérée, en particulier, en période post-OP
- Traitement de la fièvre
Posologie : perfusion intra-veineuse en 15 min
Contre-indications :
- Hypersensibilité connue au paracétamol ou à l’un des constituants
- Insuffisance hépatique sévère
Effets indésirables :
- Malaise, hypotension artérielle (rare)
- Rashs cutanés avec urticaire ou érythème (rare)
CLAFORAN : (antibiotique)
Indication : traitement des infections bactériennes et prophylaxie lors d’ablation de
l’appendicite
Contre-indications :
- Allergie aux ATB du groupe des céphalosporine
- Allergie à la lidocaïne ou autres anesthésiques locaux de type amide
- Porphyrie
- Bloc auriculo-ventriculaire non appareillé
- Choc cardiogénique
- Enfant de moins de 30 mois
FLAGYL : (ou métronidazole)
Indication : Prophylaxie des infections post-OP à germes anaérobies sensibles lors
d’intervention chirurgicale digestive en association à un ATB actif sur les germes aérobies.
Contre-indications :
- Hypersensibilité aux imidazolés
- Interaction avec l’alcool et la disulfirame (bouffées délirante, état confusionnel)
Effets indésirables :
- Troubles digestifs : douleur épigastrique, nausées, vomissements, diarrhées
- Glossite avec sensation de sécheresse de la bouche, goût métallique, anorexie
- Prurit, éruption cutanée parfois fébrile
- Urticaire, œdème de Quincke
- Céphalées, convulsion, vertiges
Analyse des informations
Retour du transit
A déjà eu selles
RP
Risque infectieux
Appendicectomie
Flagyl + Claforan
J4
Surveillance de la
température et du
pansement
Douleur
Perfalgan SB + EVA
Altération de la
mobilité
1
Alimentation
RP
2
RP
Problème prioritaire
Projet de soins
Diagnostic médical ou
problème en
collaboration
Prescriptions médicales
Actions infirmières
relevant du rôle en
collaboration et/ou du
rôle propre
Evaluation et
réajustement
- Evaluer la douleur avec
l’EVA
- Observer le faciès, les
mimiques de MC
- Regarder s’il y a des
positions antalgiques
- Vérifier la PM (date,
heures, nom et signature
du prescripteur)
Douleur
PERFALGAN*
si besoin
- Vérifier le médicament :
nom, dosage, date de
péremption, intégrité de
l’emballage, l’aspect du
médicament)
- Administrer le traitement
- Vérifier l’efficacité :
l’EVA diminuera
progressivement
- Surveiller les effets
secondaires du
PERFALGAN (Cf.
traitement)
EVA :
- Vérifier la PM
(Horodatée, nom et
signature du prescripteur)
- Vérifier le médicament :
nom, dosage, date de
péremption, intégrité de
l’emballage, aspect du
médicament
CLAFORAN
500 mg 4 fois par jour
FLAGYL
2 fois par jour
- Prévenir MC que l’on
vient lui installer son ATB
et regarder le matériel
qu’il y a en chambre
(IVAC…)
- Préparer le matériel en
fonction
Risque infectieux
- Administrer les ATB
Faire un rinçage entre les
2 ATB
Pas d’écoulement au
niveau du pansement à ce
jour
Aféfrile ce jour
- Vérifier l’efficacité : pas
de température et pas
d’écoulement au niveau du
pansement
- Surveiller les effets
secondaires (Cf.
traitement)
- La réfection du
pansement se fera en
polyclinique
Diagnostic infirmier réel
et potentiel
Alimentation
Objectif
Actions infirmières
relevant du rôle propre
- Noter ce que mange MC
dans le dossier
MC mangera correctement
et à sa faim pendant son - La stimuler et lui
séjour
expliquer l’intérêt de
manger suite à une
appendicectomie
- Observer si MC va
régulièrement à la selle
MC ira à la selle
- Vérifier l’aspect et
Surveillance de la reprise régulièrement après son l’odeur des selles
appendicectomie, pendant
du transit
le reste de son séjour
- Noter dans le cahier de
soin chaque fois que MC
va à la selle
Baisse de la mobilité
MC sera libre le plus
possible de ses
mouvements et de se
déplacer.
- MC se lave seule sans
difficultés mais marche
pencher en avant parce
que les cicatrices « tirent »
Evaluation et
réajustement
MC mange peut.
Dit que les aliments
bloquent.
MC est déjà aller à la selle
depuis son opération
- Se lève seule pour aller
aux toilettes
- Soulager la douleur et
ses tiraillements pour une
meilleur mobilité