Partie 8 : Apport de la littérature pour réévaluer la prise de décision Cas 1 : Vaccin Zona Date : 06/01/16 Situation vécue : patient de 76 ans, hypertendu, consultant pour renouvellement de son aprovel. En fonction de l'âge, l'ordinateur me propose automatiquement une liste de vaccinations a mettre à jour : grippe, pneumocoque, DTP, et Zostavax. Je ne connaissais pas ce vaccin et ses indications Supervision : supervision directe Apprentissage : ZOSTAVAX est un vaccin vivant atténué ayant l’AMM dans la prévention du zona et des douleurs post-zostériennes chez les adultes de 50 ans et plus. Son efficacité est modeste sur l’incidence du zona et sa protection diminue avec l’âge de vaccination et au cours du temps. Ce vaccin doit être utilisé selon les recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) à savoir chez les sujets non immunodéprimés âgés de 65 à 74 ans Compte tenu de : l'efficacité modeste sur l'incidence du zona dans les populations recommandées, la diminution de la protection vaccinale avec l'âge et au cours du temps, la contre-indication de la vaccination en cas d'immunodépression, le SMR par ZOSTAVAX est modéré dans la prévention du zona et des DPZ. ZOSTAVAX apporte une ASMR mineure (IV) dans la prévention du zona Au total : ce vaccin risque de décaler le développement d’un zona a un âge plus avancé, et donc chez des personnes plus fragiles et à risque de complications. Son utilisation nécessite donc de peser le rapport bénéfice-risque. Source : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1774169/fr/zostavax-vaccin-zona-vivant-attenue http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-02/zostavax_sapub_ct13478.pdf Cas 2 : Vaccination prématurés Date : 08/01/16 Situation vécue : Nous recevons en consultation un nourrisson de 3 mois, qui vient pour vaccination. Il était né prématuré à 32 SA, et son pédiatre avait recommandé à la maman de réaliser une injection vaccinale supplémentaire à 3 mois de Prevenar 13 et d’Hexavalent. Je ne me souvenais plus de la conduite à tenir chez les prématurés. Supervision : observation directe Apprentissage : -pneumocoque : Selon le BEH, une dose complémentaire de vaccin pneumococcique conjugué est recommandée à l’âge de 3 mois (avec un rappel à l’âge de 11 mois) pour les prématurés. Le BEH indique aussi les autres indications d’ajout d’une dose supplémentaire à 3mois, à savoir les nourrissons à haut risque de faire une infection invasive à pneumocoque, c’est-à-dire les enfants : a. Immunodéprimés (aspléniques ou hypospléniques incluant les drépanocytoses majeures ; atteints de dé cits immunitaires héréditaires ; infectés par le VIH, quel que soit le statut immunologique ; sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne ; transplantés ou en attente de transplantation d’organe solide ; greffés de cellules souches hématopoiétiques ; traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou in ammatoire chronique ; atteints de syndrome néphrotique) ; b. non immunodéprimés porteurs d’une maladie sousjacente prédisposant à la survenue d’IIP (cardiopathie congénitale cyanogène, insuf sance cardiaque) ; insuf sance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; asthme sévère sous traitement continu ; insuf sance rénale ; hépatopathie chronique d’origine alcoolique ou non ; diabète non équilibré par le simple régime ; patients présentant une brèche ostéo-méningée, un implant cochléaire ou candidats à une implantation cochléaire -hexavalent : la Société Française de Pédiatrie recommande aussi une dose d’hexavalent à 3 mois chez les prématurés <33SA (ce qui n’est pas le cas du BEH) Source : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Calendrier_vaccinal_2015.pdf http://www.infovac.fr/index2.php?option=com_docman&task=docget&Itemid=&id=1073 http://www.sfpediatrie.com/sites/default/files/actualites/vaccination_ancien_premature_recos_gpip_201 4.pdf http://www.sfpediatrie.com/recommandation/vaccination-des-grands-prématurés Cas 3 : Bronchiolite Date : 22/01/16 Situation vécue : nourrisson de 6 mois sans antécédent : ses parents nous l’ammènent car il présente une toux persistante, non fébrile. Supervision : Consultation "classique" de bronchiolite, interrogatoire avec recherche des signes de gravité : Aspect « toxique » (altération importante de l’état général) Survenue d’apnée, présence d’une cyanose Fréquence respiratoire > 60/minute Age < 6 semaines Prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave Saturation artérielle transcutanée en oxygène < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons (mais pas de saturometre disponible) Troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % Difficultés psycho-sociales Présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée d’après des arguments cliniques Puis examen physique : absence de signe de lutte, apyrexie, pas de foyer auscultatoire Pas d'indication à la réalisation d'une radiographie thoracique, car absence des critères suivants : Signes de sévérité clinique Doute avec diagnostic différentiel Persistance après 5 à 7 jours Je prescrits donc un traitement symptomatique, par lavage de nez et doliprane. J'ajoute à cette prescription une ordonnance pour de la kinésithérapie respiratoire. Lors du débriefing, mon praticien me dit ne pas prescrire de kiné respiratoire chez les nourrissons, alors que mon autre praticienne a l'habitude de le faire : quid de la prescription de kiné respiratoire pour la bronchiolite du nourrisson ? Apprentissage : Selon la société française de pédiatrie : indication à une prescription de kiné respiratoire ; La revue Prescrire, quant à elle, estime que le rapport bénéfice-risque de la prescription de kinésithérapie respiratoire n’est pas favorable. → En pratique : adapter la prescription de kiné respiratoire en fonction de l’état d’encombrement bronchique de l’enfant, en prévenant les parents que cette technique peut être traumatique, mais qu’elle a tout de même des bénéfices. Source : -http://www.sfpediatrie.com/sites/default/files/pdf/Recommandations__Bonnes_pratiques/B/9-1-3_ Bronchiolite_du_nourrisson_-_sept_2000_01.pdf -http://www.prescrire.org/Fr/C3907AA84B8FD081DDC1A9ED78CFF079/Telecharger.aspx (fichier pdf en pièce jointe) Cas 4 : Vaccin BCG Date : 26/01/16 Situation vécue : Lors de la visite en crèche, nous voyons le carnet de santé d'un nourrisson de 6 mois. Il a été vacciné pour le BCG à 5 mois, mais à dû avoir un IDR avant la réalisation de ce vaccin. Je ne savais pas qu'il fallait réaliser un IDR après un certain âge. Supervision : supervision directe, visite en crèche Apprentissage : Réaliser un IDR si le vaccin BCG n’a pas été réalisé avant 3 mois Source : https://www.mesvaccins.net/web/diseases/14-tuberculose Cas 5 : Obésité chez l’enfant Date : 02/01/16 Situation vécue : Lors de l'examen en crèche, nous voyons une petite de 2 ans. Elle présente un surpoids manifeste, et lors de la visite des 2 ans le pédiatre a noté ce surpoids. Il n'a pas réalisé de courbe d'IMC Reprise du poids et de la taille : décrochage de la courbe d'IMC à partir de l'âge de 12 mois : (22 à 1 an, 21.6 à 1 an 1/2, et 22.5 ce jour). Les parents n'étant pas présents lors de cette visite en crèche, nous notons (avec tact) cette constatation dans le carnet de santé, et en informons la directrice de crèche afin qu'elle puisse en parler aux parents. Supervision : supervision directe (examen en crèche) → questionnements avec ma praticienne : -bilan à réaliser en cas d'obésité ? -quelles sont les atteintes génétiques pouvant provoquer une obésité ? (car le grand-frère et les parents de cette patiente étaient aussi obèses. Apprentissage : -bilan à réaliser en cas d’obésité : →chez un enfant en surpoids sans obésité, sans signe clinique évocateur d’une comorbidité, ni antécédent familial de diabète ou de dyslipidémie : il n’y a pas lieu de faire des examens complémentaires à la recherche de complications. →chez un enfant en surpoids avec antécédent familial de diabète ou de dyslipidémie, ou chez un enfant présentant une obésité : il est recommandé de réaliser systématiquement un bilan : • exploration des anomalies lipidiques (EAL) : cholestérol total, HDL-C et triglycérides plasmatiques, permettant le calcul du LDL-C ; • glycémie à jeun et transaminases (ASAT, ALAT). -objectifs : la perte de poids n’est pas un objectif prioritaire chez l’enfant et l’adolescent en surpoids ou obèse. L’objectif est de ralentir la progression de la courbe de corpulence, donc de stabiliser le poids malgré la poursuite de la croissance. -atteintes génétiques responsables d’obésité : penser à une cause syndromique en cas de mise en évidence d'absence d'avance staturale, d'anomalies malformatives, de déficits sensoriels ou d'un retard mental. Plus de 80 maladies génétiques sont responsables d’obésité. On peut noter par exemple : le syndrome de Prader-Willi, l’X fragile, la trisomie 21 ou encore le Syndrome de Turner. Sources : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_964941/fr/surpoids-et-obesite-de-l-enfant-et-de-l-adolescent-actu alisation-des-recommandations-2003 http://www.jle.com/fr/revues/mtp/e-docs/les_syndromes_genetiques_avec_obesite_200089/article.phtml ?tab=texte Cas 6 : Gynécomastie unilatérale Date : 23/02/16 Situation vécue : Patient de 20 ans consultant pour gynécomastie du sein droit, depuis 2 ans. Il a consulté un médecin qui lui a prescrit une échographie mammaire qui conclut à une gynécomastie simple droite sans nodule différentiable. Le patient me demande quelle est la suite de la prise en charge. Supervision : indirecte Apprentissage : Étant donné qu'une gynécomastie peut être liée à des troubles hormonaux, je lui prescrit un bilan biologique comprenant : β-hCG, oestradiol, FSH, LH et testostéronémie. J’y ajoute un bilan rénal, hépatique et thyroïdien. A l'interrogatoire, j'ai recherché une perte de poids, la présence d'une masse testiculaire, la prise de médicament, ou un écoulement mamelonnaire, mais tout était négatif. L'examen clinique ne retrouvait pas de nodule mammaire ni d'adénopathie axillaire. Je suis ensuite allée vérifier sur internet si j'en n'avais pas oublié de cause possible, qui sont résumées dans l’algorithme suivant : Source : http://www.revmed.ch/rms/2009/RMS-198/Evaluation-et-prise-en-charge-d-une-gynecomastie