osteoporose56_doc_travail_v2

Chapitre V : Ostéoporose: physiopathologie, diagnostic et traitements
I. Introduction
L'ostéoporose associe sur le plan anatomo-pathologique:
- une diminution d'épaisseur des corticales osseuses
- une diminution d'épaisseur des travées osseuses de l'os spongieux
- une disparition de certaines de ces trabécules
- des modifications de l'architecture osseuse (disparition des anastomoses inter-travées.
L'os reste cependant normalement minéralisé.
Cette raréfaction osseuse, ces troubles de l'architecture osseuse aboutissent à une diminution de la
solidité
osseuse, favorisant les fractures pour des traumatismes minimes (figure 1).
L'ostéoporose concernera plus de 30% des femmes ménopausées et près de 10% des hommes.
Aux Etats-Unis, le nombre de fractures du poignet est évalué à 250000 par an; le nombre de tassement vertébraux ostéoporotiques à 1 million par an.
II. Physiopathologie de l'Ostéoporose
L'os est en perpétuel remodelage: sans cesse, il se résorbe et se forme. Ce remodelage osseux permanent assure
l'homéostasie phosphocalcique. La résorption osseuse est assurée par des cellules multinuclées dénommées
ostéoclastes. La formation de tissu ostéoïde qui se minéralisera ultérieurement sous l'action de la vitamine D est assurée
par les ostéoblastes. Il existe un équilibre strict entre résorption osseuse et formation osseuse. Dès que cet équilibre est
rompu, soit parce que les ostéoclastes sont hyperactifs, soit du fait d'une déficience ostéoblastique, l'ostéoprose peut
survenir.
Chez la femme ménopausée, la baisse du taux d'oestrogènes entraîne une hyperrésorption ostéoclastique non
compensée par une augmentation des fonctions ostéoblastiques.
Chez le sujet âgé, quel que soit son sexe, la carence en calcium et vitamine D induit un hyperparathyroïdisme réactionnel
qui stimule anormalement la résorption osseuse et entraîne, lui aussi, une ostéoporose.
L'acquisition du capital osseux, l'épaisseur des travées osseuses, se constituent lors de l'adolescence,
essentiellement dans la période pré-pubertaire. Ce gain de masse osseuse dépend de l'activité physique, des
apports
calciques, et, pour moitié, est génétiquement déterminé. Une mauvaise acquisition de ce capital osseux pourra expliquer,
chez certains malades, la survenue précoce d'une ostéoporose.
Un traitement par corticoïdes, une hyperthyroïdie ou encore une hyperparathyroïdie primitive peuvent
aussi favoriser
la déminéralisation.
III. Diagnostic de l'ostéoporose
L'ostéoporose est parfois diagnostiquée à l'occasion de ses complications fracturaires que nous envisagerons
ultérieurement.
Elle doit, de nos jours, être diagnostiquée avant les fractures par une mesure de la densité minérale osseuse (DMO).
L'examen le plus performant pour définir ce paramètre est actuellement l'Absorptiométrie à rayons X ou
Ostéodensitométrie ou DEXA. Cette méthode est plus performante que d'autres examens parfois proposés:
radiographies digitalisées, tomodensitométrie, ultra-sons. Il s'agit d'une méthode juste, précise (1 à 2%), reproductible
(coefficient de variation: 0,5 à 1%), non irradiante. L'appréciation de la DMO, exprimée en g/cm2, est très prédictive du
risque fracturaire ultérieur. Toute diminution de 10% ou d'une déviation standard de la DMO multiplie par 2 le risque
fracturaire.
La DMO peut être exprimée en grammes par cm2
ou bien en % ou déviations standards (DS) par
rapport à un sujet de même sexe et de même âge:
Z score ou de même sexe et de masse osseuse
maximum (entre 25 et 40 ans): T score.
L'ostéoporose est définie par l'OMS à partir de critères
densitométriques exprimés en T score:
Le sujet est considéré normal si sa DMO est comprise entre -1 et 0
DS, il est ostéopénique pour une DMO comprise entre -1 et 2,5 DS
et ostéoporotique pour une DMO inférieure à -2,5 DS.
La DEXA doit être réalisée dès que l'on évoque l'ostéoporose:
- chez une femme ménopausée, d'autant qu'il existe des facteurs de risque: antécédents fracturaires personnels,
antécédents fracturaires familiaux, faible poids, précocité de la ménopause, consommation excessive d'alcool,
tabagisme, carence calcique, sédentarisme;
- lorsque des radiographies effectuées pour un autre motif font évoquer une déminéralisation;
- lorsqu'existe une maladie potentiellement déminéralisante: hyperthyroïdie, prise de corticoïdes…;
-
dans l'évaluation et le suivi d'une ostéoporose avec tassement vertébraux.
La DEXA est remboursée depuis Juillet 2006 aux femmes ménopausées ayant : un BMI < 19, des antécédents
personnels de fracture ostéoporotique, des antécédents familiaux au premier degré de fracture du col, une
ménopause avant 40 ans, une corticothérapie, une maladie npouvant donner de l'ostéoporose.
Le diagnostic d'ostéoporose peut aussi être porté devant des fractures ostéoporotiques.
La fracture du poignet ou de Pouteau-Colles survient le plus souvent après une chute, mais plusieurs études
épidémiologiques ont démontré que les femmes qui avaient eu une fracture du poignet avaient une densité minérale
osseuse inférieure à la normale.
Les tassements vertébraux surviennent entre 60 et 75 ans. Ils sont dans 75% des cas responsables d'un dorsalgo ou
d'un lumbago survenu après un effort de soulèvement minime. 20% des tassements vertébraux, indolores, passent
inaperçus. L'intégrité des murs postérieurs vertébraux, lors des tassements ostéoporotiques explique l'absence de
complications neurologiques. Tout lumbago de la femme de 65 ans ou plus doit faire évoquer un tassement vertébral et
implique un examen clinique pour écarter une compression neurologique, chercher un cancer primitif éventuel ( sein,
thyroide etc..) une endocrinopathie (hyper thyroidie, hypercorticisme)
la réalisation de radiographies du rachis dorsal et lombaire (de face et de profil) (figure 2).
Les fractures du col fémoral surviennent surtout après 70 ans. Les fractures du col sont graves sur le plan fonctionnel
puisque 50% des femmes ne retrouveront pas leurs possibilités physiques antérieures. Certaines devront être
institutionnalisées. 20% de ces femmes, après 75 ans, décéderont durant les 6 mois suivant la fracture, de
décompensation de maladies associées.
A noter que l'ostéoporose est indolore lorsqu'elle n'est pas fracturaire, quelle que soit sa gravité densitométrique et que les
fractures ostéoporotiques guérissent après immobilisation ou ostéosynthèse comme les fractures sur os normal.
Il peut exister des fractures par insuffisance osseuse et qui concernent essentiellement les membres inférieurs: pieds,
chevilles, col fémoral et sacrum. Elles se traduisent par des douleurs mécaniques, survenant à la mise en charge, avec
hyperfixation à la scintigraphie au pyrophosphate de technicium, alors que les radiographies sont très souvent normales.
La mise en décharge durant 15 à 20 jours guérit les patients.
IV. Examens biologiques à effectuer
Quel que soit le type d'ostéoporose (densitométrique ou fracturaire), le bilan biologique a pour but d'éliminer une
déminéralisation maligne, une ostéopathie endocrinienne. Certes, plus de 90% des ostéoporoses sont secondaires à la
ménopause ou à la carence vitamino-calcique mais la découverte d'une ostéopathie secondaire, nécessitant un traitement
spécifique, est indispensable.
Le bilan biologique minimum comprend donc:
- une VS
- une électrophorèse des protides
- un dosage de la TSH immunosensible
- un bilan phosphocalcique avec dosage de la calcémie et de la phosphorémie, de la créatininémie, de la calciurie, de la
phosphaturie, de la créatininurie, sur les urines de 24 heures ou selon la méthodes de Nordin (urines recueillies le matin
à jeun pendant 2 heures).
Ce bilan permettra d'écarter un myélome, des métastases osseuses, une hyperparatyroïdie, une ostéomalacie et une
hyperthyroïdie.
Dans l'ostéoporose post-ménopausique, ce bilan est
strictement normal. Il ne doit pas être renouvelé au
cours du suivi thérapeutique.
Les dosages de la vitamine D ou de ses dérivés hydroxylés et de la parathormone ne doivent être effectués que si le
bilan phosphocalcique de base est anormal.
Les
nouveaux
marqueurs
biologiques
de
remodelage osseux: l'ostéocalcine dans le sérum
évalue spécifiquement et précisément la fonction
ostéoblastique. Dans le sérum ou les urines, les
Crosslaps*, Pyrilinks* et Ostéomark* dosant les
molécules de pontage du collagène osseux,
évaluent la résorption osseuse. Ces marqueurs
augmentent de 40% environ après la ménopause
et sont normalisés par les traitements de
l’ostéoporose. Le Crosslaps sérique est le plus
reproductible et dosé à JO puis à 3 ou 6 mois, il
permet de vérifier l’observance et prédit la réponse
au traitement, motivant les malades à poursuivre
celui-ci.
V : Autres examens complémentaires : Scanner,
IRM, scintigraphie osseuse ne sont effectués
Que s'il existe un doute clinique, radiologique
Ou biologique sur la bénignité de l'ostéoporos
VI. Les traitements de l'ostéoporose
Le traitement a pour but d'éviter les fractures, qu'il soit administré à un malade ayant eu une fracture (traitement dit curatif)
ou à un malade dont la densitométrie est basse (traitement dit préventif).
a- Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) est le traitement préventif d’excellence.
De nombreuses études longitudinales ont démontré que le THS diminue l'incidence des fractures ostéoporotiques. Ce sont
les oestrogènes qui ont une action osseuse majeure. Le traitement doit être maintenu pendant 5 ans au moins pour que
son action préventive sur l'ostéoporose soit significative. Il est à noter que le THS a d'autres actions bénéfiques:
amélioration des bouffées de chaleur et action trophique cutanéo-muqueuse entre autres. En revanche, il majore le risque
thrombo-embolique et lorsqu'il est pris pendant plus de 4 ans, il augmente le risque de cancer du sein. L’effet bénéfique
supecté sur la prévention du risque cardio-vasculaire n’a pas été retrouvé dans l’étude américaine WHI mais il s’agissait
d’hormones équines et de femmes âgées ayant de nombreux facteurs de risque vasculaire
Les contre-indications absolues sont les antécédants de cancer du sein, les antécédants thrombo-emboliques et les
néoplasies de l'endomètre. L’absence d’études controlées conséquentes fait que le THS ne doit pas être isolément prescrit
dans l’ostéoporose fracturaire.
b- Les SERMs (Specific Estradiol Receptor Modulator)
. Le Raloxifène (Evista* ou Optruma*) 60 mg/jour en 1 prise, est commercialisé en France.
Cette molécule a été développée pour conserver les actions bénéfiques des oestrogènes sur l'os, sur le métabolisme
lipidique et écarter les effets néfastes sur le tissu mammaire et les récepteurs utérins.Les SERMs n'ont pas d'action sur les
manifestations climatériques et le risque thrombo-embolique est identique à celui des oestrogènes.
, il est remboursé et diminue de près de 30% le risque de tassement vertébral sans avoir d’action sur les fractures
périphériques. Il diminue de 50 %l’incidence des cancers du sein chez des femmes à risque. Coût mensuel : 35,5 euros.
c- Les bisphosphonates
Plusieurs molécules sont disponibles.
Le Fosamax* (Alendronate); cp à 70 mg: 1 cp par semaine. Il est contre indiqué chez l'insuffisant rénal et les sujets
atteints de pathologies oesophagiennes retardant le transit. Parmi les effets indésirables, citons les oesophagites et les
ulcérations oesophagiennes. Coût mensuel du traitement : 37,5 euros.
L'Actonel* (Risédronate) (35 mg/semaine) est équivalent au Fosamax* en terme d’efficacité, peut-être mieux toléré sur le
plan digestif. Coût mensuel : 37,5 euros.
Le Bonviva* (Ibandronate)est administré une fois par mois, per os.
Ces 3 bisphosphonates réduisent de près de 50 % l'incidence des fractures vertébrales . Actonel et Fosamax
préviennent aussi les fractures non vertébrales mais pas le Bo,nviva*
En pratique: Ces drogues doivent être associées à du calcium (1 gr/j) et à des doses physiologiques de vitamines D dès
que les apports alimentaires sont inférieurs à 1 g/jr .
Les bisphosphonates doivent être pris à distance des repas pour être absorbés. En raison de sa toxicité digestive
potentielle (toxicité par contact direct avec la muqueuse), le Fosamax* et l’Actonel* doivent être pris avec 2 verres d'eau,
sans que le malade ne se couche après la prise.
L'efficacité a été démontrée à 7 ans pour l’Actonel*, à 10 ans pour le Fosamax* à 5 Ils sont rapidement efficaces,
réduisant l’incidence des nouvelles fractures vertébrales de 60% dès la première année.
La Parathormone (PTH) 1-34 ou Tériparatide
Administrée par injection sous-cutanée, la PTH stimule plus la formation que la résorption osseuse. Elle a, de
plus, une action bénéfique sur l’architecture osseuse.
Le gain densitométrique est important, de l’ordre de 10 % par an au rachis. La PTH prévient les fractures
vertébrales et périphériques. L’efficacité est peut-être supérieure à celle des autres molécules, mais les
critères d’inclusion des patients concernés par l’étude princeps ayant validé l’efficacité de la PTH étaient
différents (ostéoporose plus sévère).
Les effets secondaires sont des céphalées, des nausées, des hypotensions orthostatiques. Une hypercalcémie
asymptomatique transitoire survient assez fréquemment dans l’heure qui suit l’injection.
Le Forstéo* s’administre à 20 micro-grammes par jour, par voie sous cutanée. La durée de traitement est, au
maximum, de18 mois. Le remboursement est autorisé si la malade a au moins 2 fractures vertébrales.
Les contre-indications sont : maladie de Paget, antécédents de radiothérapie, hypercalcémie.
Le Coût du traitement mensuel est de 390 euros.
sous le nom de Protélos*:
Cette molécule, ayant obtenue l’AMM Européenne,est originale par son mode d’action : elle stimule
la formation osseuse et freine la résorption. Lors des essais cliniques, les modifications des
marqueurs de remodelage osseux sont cependant très modérées, de l’ordre de 10 %. Il prévient la
survenue de fractures vertébrales ( -40%) et périphériques.
d- Les calcitonines
En France, les calcitonines ne sont commercialisées que sous forme injectable et n'ont d'intérêt que dans le traitement
antalgique du tassement vertébral récent.
e- Calcium et vitamine D
Du fait d'une diminution physiologique de l'absorption digestive du calcium chez les sujets âgés, il est logique de
proposer "larga manu" une supplémentation vitamino-calcique après 70 ans. Plusieurs enquêtes ont montré que près de
60% des femmes de cet âge étaient carencées. Il a été démontré chez des femmes de plus de 80 ans en institution que
l'administration de 1 g de calcium par jour associé à des doses physiologiques de vitamine D, prévenait près de 40% des
fractures du col fémoral. Choisissez le sel calcique que les malades aiment et prennent, peu importe qu'i’l soit en une ou
2 prises, caltrate ou citrate, effervescent, à croquer ou en sachet ! Coût moyen mensuel : 10 euros.
L'apport de calcium entre 20 et 60 ans, même chez des sujets modérément carencés, a tres peu d'intérêt en terme de
gain de masse osseuse ou de prévention fracturaire.
Comment choisir la molécule ?
Chez une femme récemment ménopausée, dont la DMO est abaissée, le THS doit être privilégié. La durée
d’administration sera de 5 à 7 ans. Le relais ais peut être pris par le raloxifène.
Entre 60 et 75 ans, en en cas de DMO basse ou de fracture ostéoporotique on optera plutôt vers le raloxifène avant 70
ans pour pérevnir, outre les fractures vertébrales, le cancer du sein dont le pic de fréquence su situe là. Après 70 ans on
choisira un bisphosphonate, plus actif sur les fractures du col fémoral ou du ranélate de Strontium
Après 80 ans : calcium vitamine D pour tout le et absence de contre indication digestive, prévention des chutes et
protecteurs de hanche (intégrés dans la culotte) si démence .
Toutes ces molécules sont remboursées en cas de fracture ostéoporotique, de T-score (DMO) inférieur à -3 ou à -2.5
associé à un facteur de risque de fracture ( antécédents familliaux, BMI < 19, âge > 60 ans)
g- Mesures annexes
La suppression des facteurs de risque (alcoolisme, tabagisme) est nécessaire.
L'activité physique type footing ou pratique de bicyclette, n'augmente pas de façon significative, la densité minérale
osseuse. Il est toutefois possible que l'augmentation du tonus musculaire et des réflexes de posture diminue les chutes et
le risque de fractures. Une activité physique en charge et spécifique faisant travailler certains chefs musculaires
augmente, elle, de façon claire la DMO des os sur lesquels ces muscles s'insèrent. C'est pour cela que des programmes
spécifiques d'exercices physiques adaptés aux sujets ostéoporotiques ont été développés.
Chez les sujets âgés, la prévention des chutes par des mesures de "bon sens" (arrêt des hypnotiques, ergothérapie,
suppression de la descente de lit, correction des troubles de la vue…) est capitale et
probablement plus utile que le traitement médicamenteux.
Le suivi thérapeutique
Ce suivi a pour but de dépister les effets indésirables des médicaments, de diagnostiquer les nouvelles fractures et
surtout de motiver le malade à poursuivre le traitement. Les patients doivent être vus tous les 6 mois et les radiographies
du rachis sont réalisées tous les ans en cas de symptomatologie clinique faisant évoquer un tasssement vertébral ou de
perte de taille.
Le dosage du crossalps sérique permet , dosé
Avant traitement puis entre 3 et 6 mois permet
De confiremer l'observance des bisphosphonates
( baisse d'environ 50%) du raloxifène (baisse de 30%) ou de la PTH ( hausse de 100%).
Avec ces médicaments une DEXA après 3
Ans ou en fin de séquence peut être réalisée pour dépister une perte osseuse paradoxale.
Cette DEXA peut être réalisée à 1 et 3 ans, sous
Protélos, car , avec cette molécule, il existe une corrélation entre gain de DMO et prévention des
Fractures ce qui n'est pas le cas avec les bispho
Phonates et le Raloxifène.
EN fin de traitement par Forstéo*, (18 mois) une DEXA doit aussi être faite.
Le traitement de l'ostéoporose doit probablement p
Etre precrit " à vie" bien que l'on n'ait pas de
Preuve scientifique de l'efficacité des traitements
A très long terme.
Conduite à tenir devant une Ostéoporose Masculine
L'ostéoporose masculine n'est pas rare : elle touche environ 7 à 8% des sujets mâles.
Les facteurs de risque, les signes cliniques , radiologiques, sont les mêmes que chez la femme,
mais du fait de l'absence de véritable andropause , les ostéoporoses secondaires sont fréquentes (
50% des cas) et une enquête étiologique exhaustive est indispensable :
Cliniquement
il faut chercher
- des signes d'Hypogonadisme (baisse de la libido, diminution de pilosité, gynécomastie, atrophie des
organes génitaux)
- des signes d'Hypercorticisme iatrogène (interrogatoire) ou endogène (HTA, répartition facio-tronculaire
des graisses, vergetures etc...)
- des signes de maladies rares déminéralisantes : Lobstein (fractures corticales à l'adolescence, antécédents
familiaux), Mastocytose (urticaire pigmenté avec signe de Darrier), Ehlern-Dahnlos, Marfan, lithiases
rénales calciques récidivantes par Hypercalciurie, Intolérance au Lactose ( nausées, diarrhée après
ingestion de lait) .
Le bilan biologique
comprend, en plus du bilan d'ostéoporose féminine
- le dosage de la Testostéronémie,
- un test au Dectancyl* court (Dexaméthasone 1 mg à 24 heures et dosage du cortisol plasmatique le
lendemain matin à 8 heures,
- 2 bilans phosphocalciques urinaires pour dépister une tubulopathie (diabète phosphoré, ou
hypercalciurie).
Le traitement
Seul le Fosamax*, 10 mg /jour, associé à une supplémentation calcique (500mg de calcium/jour) a
fait l’objet d’une étude controlée, randomisée, contre placébo, sur une cohorte importante
d’hommes ostéoporotiques . Cette étude montre un gain significatif de DMO dans le groupe traité
par Fosamax*.Ce médicament n’a pas l’AMM, chez l’homme , mais il peut être prescrit, sur les
données de ce travail et on peut éventuellement l’expliquer aux médecins controleurs de la CNAM,
réticents a accepter le remboursement , chez ces hommes déminéralisés !
L'arrêt d'une éxogénose ou d'une intoxication tabagique, souvent associées à l'ostéoporose
masculine est capitale.
Conduite à tenir devant une Ostéoporose Cortisonique
Les Corticoïdes induisent une ostéoporose par plusieurs mécanismes :
- Dépression des ostéoblastes
- Stimulation des Ostéoclastes par hyperparathyroidisme secondaire
- Diminution de l'absorption calcique
- Diminution de la synthèse des dérivés actifs de la Vitamine D
- Diminution des hormones sexuelles pra freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire
Ils favorisent les fractures par augmentation du risque de chute secondaire à l'atteinte musculaire.
Les fractures peuvent être graves, chez des patients fragilisés par la maladie qui a justifié la
prescription de Cortisone : un asthmatique peut aggraver son insuffisance respiratoire si des
fractures de cotes l'empêchent de tousser, une Polyarthritique peut être rendue grabataire par une
fracture du col.
L'importance de l'Ostéoporose cortisonique dépend : de la dose de Corticoïdes , de la voie
d'administration, et du malade ( ménopause, carence calcique associée).
La perte osseuse sous corticoïdes est rapide, et apparaît sur l'ostéodensitométrie, dès le 6éme mois.
On admet que les corticoïdes ont pratiquement toujours un effet délétère sur l'os lorsqu'ils sont
prescrits à plus de 7,5 mg d'équivalent Prednisone pendant plus de 6 mois.
Devant un patient ayant à prendre plus de 7,5 mg / jr de Cortisone pendant 6 mois au moins il
faudra :
- Evaluer les autres facteurs de risque d'Ostéoporose et les corriger si possible : prescription d'un THS, en
l'absence de contre-indications
- Effectuer un bilan phospho-calcique , un dosage de THS, de Testostérone chez l'homme
- Quantifier l'Ostéoporose par DEXA
- Débuter un traitement associant Actonel* Calcium et Vitamine D (seuls Didronel et actonel ont l’AMM
dans cette indication)