Demande de subsides - Commune d`Anderlecht
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COMMUNE D’ANDERLECHT Formulaire de demande de subsides 2016 pour les associations sportives. A. Dénomination du club : ………………………………………………………………………………………………………… Date de création : ….…/………/…… Adresse du siège : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Tél : …………………………………………………… Fax : …….. Compte bancaire ou ccp n° : …………………………………………………………… Activités développées (football, basket, etc…) : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Forme d’association du Club (ASBL, assoc. de fait, …) :……………………………………………………………................................................ ............. Fédération à laquelle le club est affilié : …………………………………………………………………………….........................………… N° d’affiliation : ………………………………………………………………………………………………………… Si le Club n’est pas affilié à une fédération reconnue, veuillez en préciser la raison : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Adresse du lieu où se déroule votre activité (terrain de sport, salle, etc…) : ………………………………………………………………………………………………………… Président du Club :Nom : ………………………………….……………Prénom :.................... Adresse : ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Tél – GSM : ………………………… E-mail : …................................................................. Secrétaire du Club: Nom :…………………………………………… Prénom :....................... Adresse : ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… Tél - GSM : …………………………… E-mail : ….................................................................. Trésorier du Club: Nom ………………………………………………Prénom :........................ Adresse : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Tél - GSM : …………………...……… E-mail : ….................................................................. B. Nombre de membres de l’association habitant Anderlecht Nombre de membres de l’association habitant Anderlecht de – 18 ans Nombre de membres de l’association habitant Anderlecht de + 65 ans Nombre total des membres du Club Montant de la cotisation annuelle à payer par chaque membre Nombre de membres en règle de cotisation pour la saison 2016 Activités sportives en 2016 visant à promouvoir la collaboration interculturelle : …..................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Les activités sportives en 2016 visant à promouvoir le sport aux moins valides : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Les activités sportives en 2016 visant à promouvoir la mixité : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Les activités sportives en 2016 visant à développer un projet sportif particulier et original : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… L’accompagnement technique des membres de l’association sportive et leur participation à des formations (copie diplôme ou brevet, etc…) : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… REMARQUE IMPORTANTE N’oubliez pas de joindre : La liste des membres (nom - adresse – date de naissance) Statuts ou règlement d’ordre intérieur Copie de l’assurance en responsabilité civile et accident physique contractée au nom de l’association Copie du diplôme ou brevet d’entraîneur ou autres Je soussigné ………………………………………………… agissant en qualité de …………………………………………………………………………………………… certifie que les éléments repris sur la présente sollicitation de subsides sont exacts et peuvent faire l’objet d’une vérification éventuelle. Anderlecht, le ………/…………/2016. Signature DÉNOMINATION DU CLUB : ………………………………………………………………………………………………………… Situation au ………….……………/2016 RECETTES Libellé Budget DEPENSES Réel Libellé Budget Réel Solde au : ……/……./........ Solde au :……../……../....... Subside Administration ………………………………………………….. Communale Autres subsides ………………………………………………… (à détailler) ………………………………………………… Secrétariat et Administration ……………………………………………..…... Achat et entretien de matériel : …................. Location de terrains, salles,…: …................. Frais de représentation : …........................... ………………………………………………… ………………………………………………… Entraîneurs, moniteurs, professeurs :…………………………………........................ Cotisations :…………………………………… Transferts :…………………………………..... Transferts :…………………………………… Déplacements :……………………………….. Dons :....……………………………………… Publicité :………………………………………. Sponsoring :………………………………… Buvette :……………………………………….. Publicité :.................................................... Bals, fêtes :……………………………………. Buvette :……………………………………… Tombolas :..…………………………………… Bals, fêtes :………………………………..… Frais d’arbitrage :……………………………... Tombolas :…………………………………… Tournois :....…………………………………… Tournois :………………………………….. Divers (à détailler) :……………………………………… …......... ………………………………………………… Divers (à détailler) :……………………………………… ….. …………………………………………………… ………………………….. SOLDE : …………………………………… SOLDE :…………………………………… Anderlecht, le ……/………/2016 Le Trésorier :.......................... Signature
