Formulaire de candidature des microprojets dans le cadre du Contrat de Quartier Durable « Chasse-Gray » DATE : x Identification du porteur de microprojet : Nom du porteur de projet : x Forme juridique (personne physique, association de fait, asbl, organisme…) : x Adresse : x Email : x Tél. : x Fax. : x Web : x Personne responsable (nom et prénom) : x Fonction de la personne responsable : x Personne de contact (nom et prénom) : x Coordonnées de la personne de contact : Adresse : x Email : x Tél./Fax. : x Compte bancaire pour le versement des subsides :BE - x Description du porteur de microprojet : Cliquez ici pour taper du texte. 1 Contexte et généralités relatives au microprojet : Titre du projet Cliquez ici pour taper du texte. Présentation générale (maximum 70 mots) : Cliquez ici pour taper du texte. Origine / motivation : Cliquez ici pour taper du texte. Intérêt pour le CQD « Chasse-Gray », ses objectifs, ses habitants : Cliquez ici pour taper du texte. Caractère innovant : Cliquez ici pour taper du texte. Soumissions successives : Il s’agit de la Cliquez ici pour taper du texte ème soumission du microprojet. Principaux changements par rapport à la soumission précédente : Cliquez ici pour taper du texte. 2 Description du microprojet : Objectifs poursuivis : Cliquez ici pour taper du texte. Réalisations proposées : ici pour taper du texte. Résultats envisagés : Cliquez ici pour taper du texte. Public visé : Cliquez ici pour taper du texte. Localisation : Cliquez ici pour taper du texte. Possibilités de pérennisation : Cliquez ici pour taper du texte. Calendrier de mise en œuvre (y compris date de début et date de fin) : Date de début du projet: Notez ici la date Date de fin du projet: Notez ici la date Notez ici le calendrier de mise en œuvre. Planification budgétaire (y compris le montant global demandé) : Cliquez ici pour taper du texte. Le montant global demandé : Cliquez ici pour noter le montant. euros Apports autres que le subside (moyens propres, cofinancement…) : Cliquez ici pour taper du texte. 3 Coopérations et partenariats envisagés : Cliquez ici pour taper du texte. Publicité et communication envisagées : Cliquez ici pour taper du texte. Modes d’évaluation envisagés : Cliquez ici pour taper du texte. Commentaires, autres informations utiles : Cliquez ici pour taper du texte. Annexes : (offres, photos, …) Annexe 1 Cliquez ici pour taper du texte. Annexe 2 Cliquez ici pour taper du texte. Annexe 3 Cliquez ici pour taper du texte. Annexe … Cliquez ici pour taper du texte. Signature : Le(s) soussigné(s) déclare(nt) être habilités à soumettre la présente candidature, en pleine connaissance du règlement d’octroi de subsides à des microprojets dans le cadre du contrat de Quartier Durable « Chasse-Gray » ; Nom(s) et prénom(s) Cliquez ici pour taper du texte. Signature(s) (Attention, cette fiche est seulement valable avec une signature du porteur de projet) 4