hystéroscopie diagnostique Versus nouvelles techniques d`exploration

Endomètre et ménopause : hystéroscopie diagnostique versus
nouvelles techniques d’exploration
Jean-Luc MERGUI
Unité d’endoscopie – Hôpital Tenon, Paris
33 Avenue Georges Mendel, Paris.
La survenue d’une symptomatologie fonctionnelle en période post-ménopausique est une
situation extrêmement fréquente en consultation de gynécologie, elle fait craindre bien
évidemment la possibilité d’un cancer de l’endomètre qui est essentiellement un cancer de la
femme ménopausée puisque celui-ci survient dans 80% des cas après la ménopause.
Il est d’autre part le cancer le plus fréquent des cancers génitaux de la femme puisqu’en
France il représente la troisième place en matière d’incidence après le cancer du sein et le
cancer du colon ; il arrive avant le cancer du col dont le dépistage par frottis cervico-vaginal a
permis de réduire l’incidence entre 1975 et 1995 de 5.992 cas à 3.268 cas alors que le cancer
de l’endomètre est passé de 4.132 nouveaux cas par an à 4.649 en 1995.
Cette augmentation de nombre de nouveaux cas par an est liée en fait au vieillissement de la
population générale puisque la prévalence pour 100.000 cas et par an est de 13,8 pour
l’endomètre alors qu’il n’est que de 10,3 pour le col.
Il s’agit donc d’un problème de santé publique extrêmement important justifiant des
explorations adaptées.
Quelle est la meilleure exploration à pratiquer devant des métrorragies post-ménopausiques ?
- il est sans conteste que l’échographie endovaginale doit être l’examen de première intention.
En effet elle permet de visualiser non seulement l’endomètre mais également le myomètre, la
pathologie annexielle qui peut être source d’une symptomatologie fonctionnelle.
Quel est le seuil à accepter en matière d’épaisseur de l’endomètre lors de l’échographie
endovaginale de première intention ? - il semble qu’un consensus soit établi autour d’un seuil
situé entre 4 et 5 mm permettant d’avoir une sensibilité de dépistage d’une pathologie intracavitaire de l’ordre de 95% en l’absence d’un traitement hormonal substitutif
- en présence d’un THS l’épaisseur endométriale peut être réévaluée entre 6 et 8 mm selon
les auteurs.
Cet examen est-il suffisant pour dépister à coup sûr une pathologie néoplasique ?
- bien évidemment non, puisque cette sensibilité n’est pas de 100% et la spécificité est
extrêmement faible puisque la découverte d’une pathologie occupant la cavité utérine ne
signifie pas pour autant pathologie néoplasique.
Devant une échographie pelvienne strictement normale, doit-on arrêter les explorations
complémentaires ?
- bien évidemment non, en cas de persistance de la symptomatologie fonctionnelle, il convient
de réaliser des explorations complémentaires.
Parmi les nouvelles explorations, l’échographie endovaginale avec accentuation de contraste,
encore appelée hystérosonographie permet d’améliorer la sensibilité de dépistage pour les
lésions polypoïdes intra-cavitaires de l’ordre de 100%, bien évidemment en période postménopausique, la découverte d’une lésion polypoïde ne permet de préjuger de la nature
histologique de la lésion organique intra-cavitaire, c’est pourquoi à la ménopause, la survenue
de métrorragies persistantes, avec échographie endovaginale normale, doit plutôt orienter vers
un examen hystéroscopique diagnostique de consultation, tel qu’il est conçu habituellement,
c’est-à-dire sans aucune anesthésie locale ni pré-médication, permettant de visualiser de façon
macroscopique de la totalité de la cavité utérine.
Cet examen a une excellente tolérance, même en période post-ménopausique, surtout avec
l’utilisation des nouveaux hystéroscopes flexibles de 3,1 mm de diamètre sous couvert d’une
insufflation par un soluté de sérum physiologique permettant d’obtenir simplement entre 5 à
10% d’examens algiques et 90% d’examens totalement indolore et très peu douloureux.
Le taux d’échec en période post-ménopausique est de l’ordre de 1,5% et est essentiellement
lié aux sténoses de l’orifice externe ou interne chez les patients nulligestes.
L’examen hystéroscopique permet de visualiser la réparation endométriale, de découvrir une
lésion éventuellement focale, dont la vascularisation sera étudiée et dont l’histologie pourrait
être pratiquée après orientation par l’examen endoscopique.
En cas de discordance entre l’histologie et l’aspect hystéroscopique, lorsque celle-ci aura
évoquée un processus pathologique suspect, une hystéroscopie opératoire sera alors conduite
permettant d’avoir une histologie précise et complète de la cavité utérine.
Par ailleurs, l’hystéroscopie permettra d’envisager une stratégie thérapeutique ; rappelons que
l’hystéroscopie opératoire en période post-ménopausique, permet dans 95% des cas de
normaliser la symptomatologie fonctionnelle en cas de pathologie bénigne et ainsi d’éviter le
recours soit à une hystérectomie soit à l’abandon du traitement hormonal substitutif de la
ménopause.
En revanche en cas de pathologie néoplasique ou atypique, l’exploration complémentaire
passera par un bilan IRM afin d’apprécier l’infiltration, en profondeur, du myomètre pour
décider des stratégies thérapeutiques : hystérectomie vaginale coelio-préparée avec
lymphadénectomie ou hystérectomie vaginale simple sans lymphadénectomie dans les stades
débutants.
Ainsi devant la survenue d’une métrorragie post-ménopausique le couple échographie
endovaginale-hystéroscopie biopsie orientée (qui doit être systématique après 45 ans)
permettra d’apprécier la situation lésionnelle et d’orienter vers une stratégie thérapeutique
adaptée, le plus souvent conservatrice.