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Calculer un risque en utilisant plusieurs indicateurs
Objectifs cognitifs : évaluation du risque, risque combiné, diversité des marqueurs de la
trisomie 21
Objectifs méthodologiques : utiliser une méthode épidémiologique statistique, utiliser diverses
présentations de valeurs au sein d’une population, calculer, argumenter une réponse
L'alpha fœtoprotéine est une protéine présente dans le sang maternel, au cours de la grossesse,
sécrétée par le foie et l'intestin du foetus. En présence d'un foetus atteint de trisomie 21, son taux est
inférieur au taux médian.
Au cours d'une grossesse "normale" le taux d'hCG ou hormone choriogonadotrope, sécrétée par le tissu
endocrine placentaire, est décelable dès le 10ème jour après la fécondation, il augmente fortement
jusqu'à la 10ème semaine de gestation, puis diminue et se stabilise entre la 20ème semaine et la fin de
la grossesse. Le sérum de la femme enceinte portant un foetus atteint de trisomie 21 présente un taux
élevé d’hCG.
L’embryon trisomique présente, de façon transitoire, une nuque œdémateuse épaissie au cours du
premier trimestre de la grossesse. Pour un âge donné de la grossesse, évalué par la longueur crâniocaudale ou LCC, l’embryon trisomique a une clarté nucale ou CN beaucoup plus grande que l’embryon
de caryotype 2n = 46.
20
15
10
5
0
0,
20
0, ,3
40
0, ,5
50
0, ,6
60
0, ,7
70
0, ,8
80,
9
0,
91
11,
1, 1
11
1, ,2
21
1, ,3
31
1, ,4
41
1, ,5
51
1, ,6
61
2, ,7
22
2, ,3
32
2, ,4
52,
6
Nombre de patientes
Fréquence des MoM d'AFP avec T21
Intervalles d'AFP en MoM
0,
91
1,
11,
2
1,
31,
4
1,
51,
6
1,
71,
8
1,
92
2,
12,
2
2,
32,
4
2,
52,
6
-0
,8
0,
7
-0
,6
0,
5
-0
,4
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0,
3
Nombre de patientes
Fréquence des MoM d'AFP sans T21
Intervalles d'AFP en MoM
Fréquence des MoM d'hCG avec T21
0,
40
0, ,5
70,
8
11,
1, 1
31
1, ,4
61,
7
1,
92, 2
22
2, ,3
52
2, ,6
82
3, ,9
13
3, ,2
43
3, ,5
73
4, ,8
14
4, ,2
64
5, ,7
75,
8
Nombre de patientes
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Intervalles des MoM d'hCG
60
50
40
30
20
10
0
0,
2
-0
0, ,3
40
0, ,5
60
0, ,7
80,
9
11
1, ,1
21
1, ,3
41
1, ,5
61
1, ,7
81,
9
22
2, ,1
22
2, ,3
42
2, ,5
62
2, ,7
82,
9
44,
1
4,
95
Nombre de patientes
Fréquence des MoM d'hCG sans T21
Intervalles des MoM d'hCG
1. Situer sur les histogrammes de fréquences pour une grossesse normale et pour une grossesse
de T21, les valeurs correspondant à une patiente : AFP : 0,68 MoM ; hCG : 1,9 MoM. Noter les 4
ordonnées.
2. Faire les rapports : f(AFP) = ordonnée de 0,68 MoM d’AFP pour une T21/ordonnée de 0,68
MoM d’AFP pour une grossesse normale ; f(hCG) de façon similaire.
3. Cette patiente a 30 ans.
AGE
20
21
22
23
24
25
26
27
28
RISQUE
LIE A
1/1537 1/1518 1/14951 1/1465 1/1427 1/1379 1/1320 1/1249 1/1165
L’AGE
AGE
RISQUE
LIE A
L’AGE
29
1/1070
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
1/965
1/853
1/739
1/628
1/523
1/427
1/344
1/273
1/214
1/166
1/128
Le risque pour cette femme d’avoir un enfant trisomique est donné par la formule :
Risque combiné = f(AFP) X f(hCG) X risque lié à l’âge. Calculer le risque pour cette femme
d’avoir un enfant trisomique au vu de son âge et des taux de ses marqueurs sériques, sous
forme d’un rapport « 1/n ».
Sachant que le risque à partir duquel on propose une amniocentèse est de 1/250, faut – il en
proposer une à cette femme ?
4. Au cours du premier trimestre de sa grossesse, cette femme avait subi une échographie et
l’épaisseur de la clarté nucale de l’embryon avait été mesurée : CN = 2,7mm ; LCC = 62mm et
médiane de la CN = 1,6mm.
Calculer le rapport de vraisemblance, ou LR pour la clarté nucale.
LR = [nombre de trisomiques pour ce « deltas » / nombre total de trisomiques] / [nombre de non
trisomiques pour ce « delta » / nombre total de non trisomiques]
Utiliser cette mesure de la largeur de la CN consiste à calculer la différence entre l'épaisseur de la CN
mesurée et la CN médiane pour une LCC donnée : CN mesurée - CN attendue = Delta
Nombre T21
n = 86
Nombre sains
n = 20 217
0-0,4 mm
9
7491
0,5-0,9 mm
9
2338
1-1,4 mm
8
417
1,5-1,9 mm
10
155
2-2,4 mm
9
46
2,5-2,9 mm
8
26
3 mm et plus
26
43
Delta
5. Calculer le risque combiné « âge, clarté nucale, marqueurs sériques) en multipliant le rapport 1/n
de la question 3, par le LR de la question 5. Argumenter la nécessité ou non, d’une
amniocentèse.
6. Discuter de l’intérêt de plusieurs facteurs indépendants pour dépister une trisomie 21 fœtale.