LA SURVEILLANCE HEMODINAMYQUE LA SONDE DE SWANN-GANZ ET DEBIT CARDIAQUE M. MIGNE (IDE), Dr. K. ILTACHE 1-DEFINITION C'est une sonde utilisée pour effectuer un cathétérisme droit. Elle permet la mesure des pressions intracardiaques droites et intrapulmonaires et le calcul du débit cardiaque (pression artère pulmonaire PAP; pression des capillaires pulmonaires CAP; pression de l'oreillette droite OD). 2- PRESENTATION C'est une sonde en chlorure de polyvinyle longue de 100 cm qui comprend 3 lumières, 1 thermistance et un embout destiné à gonfler le ballonnet situé au bout de la sonde. l'embout jaune : il correspond à la lumière distale et se raccorde aux capteurs de pression pour mesurer la PAP et la pression bloquée oit PAPO. l'embout bleu : il correspond à la lumière proximale et sera raccordé au capteur de pression pour mesurer la PVC dans l'OD : POD. l'embout blanc : réservé pour les perfusions, cet embout débouche juste enavant de la lumière proximale. l'embout de la thermistance qui se raccorde par l'intermédiaire d'un câble à l'appareil de mesure du débit cardiaque (la thermistance est située à 4 cm de l'orifice distal). la valve (embout rouge) de gonflage du ballonnet gonflage du ballonnet entre 0,8 et 1,5 ml. 3- INDICATIONS A visée diagnostic et surveillance des traitements. les états de choc cardiogénique, les chocs septiques, l'infarctus du myocarde. en phase aiguë, le suivi postopératoire en chirurgie cardiaque, les oedèmes pulmonaires, l'embolie pulmonaire, les tamponnades, la surveillance précise du remplissage vasculaire du coeur gauche. c C N.B :il faut savoir que si le myocarde est défaillant, la PVC n'est plus fiable pour apprécier le remplissage cardiaque. 4- MATERIEL ET REALISATION L'introduction de la Swan-Ganz se fait à travers un désilet. Diverses voies veineuses sont possibles : voie basilique, avec un risque de mobilité de 10 cm environ si le bras n'est pas immobilisé. voie jugulaire interne, la pose est plus facile mais le risque est le pneumothorax. voie sous-clavière, le risque est aussi le pneumothorax et l'hémothorax. voie fémorale, le risque est l'infection. a) Matériel : Nécessaire pour un cathéter central bavette, chapeau, casaque, gants stériles antiseptique type alcool iodé champs stériles, xylocaine 1%, seringue 10 ml, aiguille verte fil à peau, nécessaire pour perfusion. Nécessaire pour la sonde de Swan-Ganz sonde de Swan-Ganz, capteur et poche de pression, tubulures 500 cc de sérum physiologique hépariné un scope (siemens) 2 robinets à trois voies - un raccord mâle-mâle - un prolongateur b) Réalisation Avant la pose de la Swan-Ganz : * vérification du bon fonctionnement, vérification du bon fonctionnement t de la thermistance (pour le calcul du débit cardiaque), * vérification de la perméabilité de l'ensemble, * sur la sonde, à la sortie de là voie distale et proximale, on fixe 2 robinets à 3 voies que l'on relie ensemble ( avec un raccord mâle-mâle); et le système est relié par un prolongateur souple au système de pression. Technique • la pose du désilet ou cordis puis la pose de la swan, * désinfection de la peau par l'anesthésiste qui s'est habi stérilement, * anesthésie locale, * introduction du trocard. Lorsqu'il est en place, la mise en place de la Swan-Ganz est possible. • fixation par un fil à peau, • pansement occlusif. • contrôle radiologique après la pose. 5- COMPLICATIONS -ACCIDENTS -INCIDENTS a) Moment de la pose * la Swan-Ganz peut s'enrouler dans L'OD ou le VD. * Troubles du rythme par excitabilité du muscle cardiaqu * Avoir un défibrillateur. * La rupture du ballonnet. b) Après la pose * L'infarctus pulmonaire, si la sonde migre et se bloque dans une petite branche de l'artère pulmonaire, et surtout si,le ballonnet n'est. pas dégonflé. Après la prise des CAP, Toujours dégonfler le ballonnet. * La rupture de l'artère pulmonaire, si la Swan-Ganz se trouve dans une petite branche de l'artère pulmonaire et le gonflage du ballonnet peut entraîner des lésions de la paroi de l'artère pulmonaire. Il est conseillé de gonfler lentement le ballonnet et de s'arrêter lorsque l'on perçoit du changement de pression par l'intermédiaire du scope. * Les arythmies, persistantes. * Les complications thromboemboliques * Les complications infectieuses. 6- TECHNIQUES ET PRISÉS DES, PRESSIONS a) Réalisation du montage C'est à ce moment 1 à qu'il faut préparer le capteur et la poche de contre-pression Avant tout, il faut équiper la chambre d'un scope et du câble correspondant pour la prise des pressions.. Prendre les 500 cc-de sérum, physiologique hépariné et purger la tubulure. Raccorder cette tubulure au capteur de pression et purger le tout. Gonfler la poche-de contre-pression et relier le système de capteur avec le câble. b) La mise en route Faire le zéro, c'est-à-dire étalonner le moniteur et l'amplificateur en mettant la pression atmosphérique en contact avec le capteur de pression. Régler le niveau du capteur par rapport au malade (niveau tiers inférieur du thorax). Une fois ces 2 manoeuvres effectuées, la progression de la Swan peut être suivie sur le scope. Pour suivre la progression, il faut utiliser les bonnes échelles our obtenir des courbes significatives. POD = échelle 30 mmHg PAP = échelle 60 mmHg CAP = échelle 30 mmHg Pour avoir des résultats significatifs, il faut une courbe de bonne qualité. Par exemple, une pression d'OD avec une courbe aplatie n'est pas mesurable dans sa juste valeur. c) Prise des pressions 0D mettre l'échelle à 30. tête de pression en contact avec L'OD, fermer le robinet de l'AP. mesure de la pression A P mettre l'échelle à 60 Tête de pression en contact avec l'AP distale et fermer le robinet de l'OD. C A P A faire en fin d'expiration. Faire le montage comme dans . la pression de l'AP Gonfler le ballonnet avec la seringue remplie (1,5) Gonfler jusqu'à ce que la courbe, de CAP apparaisse Surtout dégonfler le ballonnet après. 7- VALEURS DE PRESSION POD : 3 à 8 mm Hg PAP : systolique diastolique CAP: 15 à 25 mm Hg 8 à 15 mm Hg 6 à 12 mmHg (moyenne). 8- VALEURS POD augmentée POD diminuée PAP augmentée PAP diminuée CAP augmentée CAP diminuée CAP stable choc cardiogènÎque embolie pulmonaire grave choc hypovolémique choc septique embolie pulmonaire grave choc cardiogénique choc septique choc cardiogénique choc hypovolémique choc septique embolie pulmonaire 8 - Surveillance Pour surveiller un cathéter de SwanGanz, la courbe à monitorer est celle de l'artère pulmonaire (AP). Maintenir la sortie du capteur à la hauteur de l'oreillette droite du patient (4ème espace intercostal - ligne axillaire moyenne). Si le patient a bougé, rééquilibrer le capteur. Une erreur de niveau de 2,5 cm est égale à une erreur de 2 mm Hg de la valeur affichée sur l'écran. Rééquilibrer et recalibrer systématiquement le moniteur une fois par équipe et à chaque prise de mesure. Vérifier l'étanchéité des circuits et raccords. veiller à la bonne fixation (par un fil) du cathéter. Pour une bonne surveillance, regarder à quel repère noir le cathéter est fixé (repère tous les 10 cm). Si il coulisse à travers le fil, il risque de se retrouver dans le ventricule droit et peut provoquer des extrasystoles ventriculaires (ESV) ou une fibrillation ventriculaire (FV). Ce déplacement se manifestera sur le moniteur par une modification de la courbe de l'artère pulmonaire (lumière distale, bout jaune) et s'il y a des troubles ventriculaires : par une modification de l'électrocardiogramme PREVENIR LE MEDECIN. Ne pas laisser de boucle dans le ventricule : risque d'arythmie ventriculaire et de déplacement secondaire. veiller à la bonne perméabilité de l'artère pulmonaire (lumière distale, bout jaune) et de l'oreillette droite (lumière proximale, bout bleu). Purger toutes les 3 heures au minimum les deux voies. Pour une bonne perfusion en continu, la pression du manchon gonflable doit être de 300 mm Hg. S'assurer que le ballonnet est toujours dégonflé entre les prises de pression capillaire pulmonaire bloquée(PCPb). Si le ballonnet reste gonflé RISQUE D'INFARCTUS PULMONAIRE. Ne pas surgonfler le ballonnet ni purger le cathéter de Swan-Ganz ballonnet gonflé : RISQUE DE RUPTURE DE L'ARTÈRE PULMONAIRE. Veiller à obtenir une bonne courbe. Les causes d'une courbe amortie ou inexistante sont : les bulles d'air dans le circuit, les fuites au niveau des raccords, un caillot dans le cathéter, l'orifice distal ou le cathéter contre la paroi vasculaire, un ref lux de sang dans le circuit, un cathéter coudé, les robinets fermés. UNE BONNE SURVEILLANCE REND LES COMPLICATIONS EXCEPTIONNELLES. 9 - Pansement La réfection du pansement s'effectue tous les deux jours sauf si souillures, pus, hématome local si le cathéter n'est plus en place et qu'il entraîne des troubles du rythme ; s'il y a coudure du cathéter sous le pansement ou si le cathéter est mal fixé. Le pansement s'effectue à l'Alcool hibitane ou à la Bétadine dermique. Fermeture à l'aide de compresses stériles et de Méfix. Les pansements type Opsite sont à éviter chez un sujet hyperthermique, qui transpire ou sur un pansement qui coule. La partie extérieure du cathéter sera enfermée dans un champ stérile. Lors de la mesure du débit cardiaque, la manipulation de l'orifice proximal s'effectue avec des compresses imbibées d'Alcool hibitane. 10 - Ablation du matériel Au bout de deux jours (risque infectieux important). L'ablation s'effectue de préférence avec le défibrillateur dans le box. Retirer doucement le cathéter de Swan-Ganz en observant les ondes de pression et le tracé électrocardiographique. Ne pas effectuer de traction lorsque apparait une résistance au retrait de la sonde : risque de rupture de cordage. Vérifier que le ballonnet est bien dégonflé et la position du cathéter sur l'écran du moniteur. Démonter le système. Retirer le dôme et remettre un dôme propre afin de protéger le diaphragme du capteur. 11 - Culture Systématique à l'ablation. Sur boîte de pétri (technique de Maki) . NE JAMAIS REUTILISER UN CATHETER DE SWAN-GANZ (sauf si le cathéter est déstérilisé et n'a pas été utilisé). 12 - Le débit cardiaque Généralités : Le débit cardiaque est le volume de sang éjecté par les ventricules à chaque systole en une minute. A chaque cycle cardiaque, le myocarde se contracte et éjecte dans la circulation une quantité de sang appelée volume systolique ou volume d'éjection. La somme des volumes systoliques constitue le débit cardiaque. Au repos, le débit cardiaque varie entre 4 et 8 litres par minute. Celuici dépend de deux facteurs : le volume systolique et la fréquence cardiaque. Le débit cardiaque (DC) est égal au volume systolique multiplié par la fréquence cardiaque. Cependant, le débit cardiaque varie d'un individu à l'autre suivant le poids et la taille. Une fois le débit cardiaque calculé, on ramène celui-ci à la surface corporelle du patient. Cette surface corporelle est calculée à partir de la table de Dubois (fig. 103). L'index cardiaque (IC) représent donc le débit cardiaque rapporté au m² de surface corporelle. débit cardiaque IC = surface corporelle L'index cardiaque normal est de 2,5 à 4 litres par minute par m2 de surface corporelle. Principes de mesure du débit cardiaque : on utilise comme indicateur un embol glacé, injecté dans le flux sanguin au niveau de l'oreillette droite. On mesure en continu, par la thermistance, la température du sang au niveau de l'artère pulmonaire. L'embol glacé (10 ml) de soluté glucosé à 5 %, à une température inférieure à 5°0, est injecté en moins de 5 secondes dans l'oreillette droite par l'orifice proximal du cathéter de Swan-Ganz. Il se mélange au sang et abaisse la température de celui-ci dans le coeur droit. Lorsque le sang refroidi passe devant la thermistance du cathéter (située à 4 cm de l'orifice distal) dans l'artère pulmonaire, la thermistance décèle la variation de température du sang et envoie un signal au calculateur de débit cardiaque. Celui-ci analyse l'information et affiche un débit cardiaque. La mesure du débit cardiaque retenue sera la moyenne d'au moins trois mesures consécutives ne différant pas l'une par rapport à l'autre de plus de 10 %. En effet, une variation réelle du débit cardiaque peut apparaître en fonction du cycle respiratoire. N°1 Embout de la thermistance: il se branche sur la calculateur du débit cardiaque, il permet donc de mesurer le débit cardiaque. et d'autre part de suivre la température centrale. N°2 Embout de la lumière distale. il se branche sur la système de pression. et permet la mesure de la pression dans l'artère pulmonaire (PaP). puis la pression capillaire pulmonaire bloquée (PcaP), lorsque la ballonnet de la sonde a été gonflé. N°3 Orifice de la lumière distale qui se trouve dans l'artère pulmonaire. N°4 Ballonnet, lorsqu'il ait gonflé. permet de mesurer la pression d'aval qui est la PcaP. N°5 La thermistance, elle décèle les variations de température du sang servant à la mesure du débit cardiaque, allô se trouve à environ 3,8 cm de l'extrémité du cathéter. N°6 Embout de la lumière proximale, il se branche sur la système de pression. et permet la mesure de la pression da l'oreillette droite (PoD). Lors de la mesure du débit cardiaque, il son à l'injection du sérum glacé. N°7 Embout permettant la perfusion continue. N°8 Valve de gonflage du ballonnet . Elle reçoit la volume de gaz adéquat pour gonfler la ballonnet afin de passer de la PaP à la PcaP. N°9 Orifice proximal qui se trouve dans l'oreillette droite. N°10 Orifice proximal qui permet la perfusion continue. Oreillette droite Ventricule droit Artère pulmonaire Capillaire pulmonaire MODIFICATIONS DE L'ONDE DE PRESSION ALORS QUE L'EXTREMITE DU CATHETER PASSE DE L'OREILLETTE DROITE AU VENTRICULE DROIT, PUIS DANS L’ARTERE PULMONAIRE ET ENFIN, EN POSITION CAPILLAIRE BLOQUEE Fig. 101. - Tracé de pression capillaire pulmonaire bloquée (PCPb). La PCP bloquée normale est de 6 à 12 mmHg. Fig. 102. - Position d'un cathéter de Swan-Ganz dans la circulation. T° sanguine dans l'artère pulmonaire F i g . 104. - Courbe de thermodilution. (A) Injection de 1 ' embol glacé dans l'oreillette droite. (B) Changement de température enregistré par la thermistance lorsque l'embol glacé arrive dans l'artère pulmonaire. C'est à ce moment que la thermistance envoie un signal au calculateur de débit cardiaque. (C) L'embol glacé est complètement mélangé au sang. Le changement de température est à son maximum. (D) L'embol glacé disparait. Fig. 105 . - Appareil à débit cardiaque (7823 1 C de Hewlett Packard) décrit dans le texte. Normogramme pour la détermination de la surface cutanée à partir de la taille et du poids . F i 9 - 103 . - Table de Dubois, Arch. intern. Méd., 17863 (1916). On repère la taille en ci, sur l'échelle de gauche et le Poids en kg sur l'échelle de droite. On trace une ligne droite entre ces deux points. Le point d'intersection sur l'échelle du milieu donne la surface corporelle recherchée. Exemple : taille 1,80 m, poids 80 kg ; la surface corporelle est de 2 m2.