formulaire de demande d`obtention de materiel - GIGA
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Biothèque Universitaire de Liège Département d’Anatomie et de Cytologie pathologiques – Prof. P.DELVENNE FORMULAIRE DE DEMANDE D’ECHANTILLONS ETUDE EXPERIMENTALE PROJET DE RECHERCHE Titre du projet : Comité d’éthique hospitalier : Oui Si oui, numéro de référence : Non DEMANDEUR Nom : Adresse / Service : Téléphone : Mail : NATURE DES ECHANTILLONS SOUHAITES Origine tissulaire : Nature des lésions : Tissus sains associés : PARAFFINE Oui CONGELE AUTRE Non Nombre d’échantillons souhaités : TECHNIQUES DEMANDEES Coupe microtome Coupe cryostat Nombre de lames souhaitées : Lames blanches standards Lames blanches Superfrost + Coupes dans eppendorf Autre, précisez : NB : L’épaisseur des coupes est de 4-5 µm par défaut. Si vous souhaitez une autre épaisseur, veuillez le préciser. DATE SOUHAITEE DE LA MISE EN DISPOSITION : Nous avons pris connaissance et acceptons de respecter les conditions d’utilisation de la Biothèque (www.biotheque.ulg.ac.be). DATE ET SIGNATURE DU DEMANDEUR : DATE DES COUPES : …….. / …….. / …….. CESSION DES ECHANTILLONS Réservé à la Biothèque Le Signature du demandeur Signature du responsable de la Biothèque A faxer à la Biothèque Universitaire de Liège pour Stéphanie GOFFLOT 04/3662919 Ou envoyer par mail [email protected] BTQ.ORG.GES.A05 / V3 Biothèque Universitaire de Liège – MTA – Etudes expérimentales Biothèque Universitaire de Liège - Service d'Anatomie et cytologie pathologiques BAT. B23, +1 Domaine Universitaire du Sart Tilman B35 - 4000 Liège 1 - Belgium Tél: +32 4 3664281 / +32 4 3663984 - Fax: +32 4 3662919 Biothèque Universitaire de Liège Département d’Anatomie et de Cytologie pathologiques – Prof. P.DELVENNE CONDITIONS D'UTILISATION DES ECHANTILLONS DE LA BUL 1. Tout projet de recherche doit respecter la législation en vigueur pour l'utilisation des échantillons biologiques humains dans le cadre de recherches scientifiques. De plus, il doit avoir reçu une approbation du Comité d'Ethique du CHU ou d'un autre hôpital. 2. Tout échantillon de la BUL doit bénéficier du consentement éclairé ou de la non-opposition du patient pour être exploité dans le cadre de recherche scientifique. 3. Toute demande d'échantillons par les chercheurs doit avoir un but de recherche scientifique et démontrer que le matériel sera utilisé d'une façon optimale. Un résumé du protocole de recherche, une copie de la lettre d'approbation du Comité d'Ethique concernant ce protocole ainsi qu'un formulaire de demande d'échantillons dûment rempli doivent être transmis au Directeur de la BUL. 4. Le Directeur de la BUL relira les documents transmis et appréciera la valeur scientifique des demandes, la faisabilité et les priorités d'utilisation du matériel disponible avec l'aide d'un panel d'experts. L'ensemble des évaluateurs est soumis à une clause de confidentialité stricte. Le demandeur pourra être amené à répondre par écrit aux éventuels commentaires. Lorsqu'il y a une recherche partagée, le Directeur de la BUL demandera une autorisation écrite du ou des collaborateur(s). 5. En cas de demande trop importante d'échantillons alors que le matériel n'est disponible qu'en faible quantité, la BUL évaluera le bien fondé des demandes et répartira le matériel en fonction des quantités disponibles. 6. Si le demandeur souhaite apporter une modification au projet, celle-ci doit être soumise par écrit à la la BUL qui se réserve le droit de retirer le matériel. 7. Le matériel obtenu auprès de la BUL est fourni uniquement pour la recherche. Les échantillons devront être utilisés comme cela a été décrit dans le projet transmis à la BUL. De plus, les échantillons demandés ou leurs dérivés ne peuvent être cédés au profit d'un tiers et, dans aucun cas, ils ne peuvent être vendus. 8. La BUL fournit préférentiellement des coupes de tissus provenant de blocs congelés ou de paraffine (biopsies ou autres) dans les limites des disponibilités des tissus. 9. Les échantillons de la BUL sont fournis de façon anonyme sans révéler le nom ou la date de naissance du patient. Les chercheurs ne doivent pas chercher à identifier le patient. Si des informations cliniques sont nécessaires, elles doivent faire l'objet d'une demande adressée du Directeur de la BUL. 10. Si plusieurs blocs existent, le demandeur est libre de venir sélectionner le bloc à la BUL. S'il est demandé que cette révision soit faite par un anatomopathologiste, il conviendrait que celui-ci soit inclus dans la liste des auteurs de la publication. A défaut, une compensation financière sera demandée par le service d'Anatomie et de Cytologie pathologiques. 11. Les anatomopathologistes devront prendre toutes les précautions pour sélectionner le tissu pathologique. Toutefois, la BUL et le service d'Anatomie et de Cytologie pathologiques n'engagent pas leur responsabilité pour toute défaillance dans la fourniture du tissu. 12. Les échantillons des patients HIV + ne sont habituellement pas gardés. En revanche, les échantillons de patients souffrant de tuberculose ou d'hépatite B ne sont pas éliminés. Tous ces échantillons devront être manipulés avec la plus grande attention afin de prévenir toute infection liée aux agents pathogènes pour le manipulateur. En aucun cas, la BUL n'est responsable des blessures ou des maladies contractées par le staff lors de la manipulation des échantillons. 13. Si lors des recherches des découvertes sont faites pouvant avoir des implications pour le patient ou des membres de sa famille, les chercheurs doivent fournir un rapport complet au Comité d'Ethique et envoyer une copie à la Direction de la BUL. 14. Les chercheurs doivent fournir à la BUL un rapport annuel sur l'état d'avancement des recherches, ce qui inclut également des données sur les échantillons qui ont fourni des informations utiles. Ils doivent également signaler à la BUL l'arrêt du projet de recherche. 15. Les chercheurs se doivent de citer la BUL dans les publications décrivant des résultats obtenus grâce à l'utilisation du matériel cédé par elle (« BUL - Université de Liège - CHU de Liège, Belgique »). Un exemplaire de chaque abstract ou publication résultant d'une recherche ayant été réalisée à l'aide du matériel de la Banque devra être envoyé au Directeur de la BUL. BTQ.ORG.GES.A05 / V3 Biothèque Universitaire de Liège – MTA – Etudes expérimentales Biothèque Universitaire de Liège - Service d'Anatomie et cytologie pathologiques BAT. B23, +1 Domaine Universitaire du Sart Tilman B35 - 4000 Liège 1 - Belgium Tél: +32 4 3664281 / +32 4 3663984 - Fax: +32 4 3662919
