Radio anatomie du poumon

Radio Anatomie du Poumon
Pr Remond 23/01
L’imagerie du thorax utilise préférentiellement la radiographie standard qui irradie peu et ne coute pas très
cher. Le scanner est également très utilisé.
L’échographie reste peu utilisé, sont utilisation reste réservé à l’exploration de la plèvre et du médiastin.
L’IRM n’a que peu d’intérêt dans l’imagerie thoracique, elle peut servir dans l’étude du médiastin ou de la
plèvre.
L’unité de base du poumon est le lobule, il comprend un certain nombre d’acini, avec veine et bronche. Le
lobule est traversé en son centre par l’artère centro lobulaire, accompagné de sa bronche. Il est entouré par
l’interstitium pulmonaire, qui est collé indirectement à la paroi thoracique, puisqu’il adhère au feuillet
viscéral de la plèvre. Les veines et les lymphatiques restent périphériques.
Représentation d’un lobule pulmonaire, l’artère centro lobulaire est en bleu, et les veines en rouges.
I. Technique
La radiographie standard du thorax se fait avec des clichés à haute tension, on diminue les contrastes
naturels car au niveau du thorax on a beaucoup de contraste entre l’os, le médiastin et le poumon. Pour voir
tout le poumon on diminue le contraste, cela permet l’étude du parenchyme.
La radiographie de face correspond à l’incidence postéro-antérieure, ainsi on diminue l’agrandissement de
la silhouette cardiaque. La radio se fait en inspiration profonde.
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Radiographie de face, au niveau du parenchyme pulmonaire on a des opacités qui diffusent de chaque coté
en petit réseau de filaments opaques.
La radiographie de profil correspond généralement au profil gauche, on diminue l’agrandissement de la
silhouette cardiaque, le patient se tient debout lors de la réalisation du cliché. On essaye de superposé en
arrière le début des côtes. Le calibre des vaisseaux est majoré aux bases quand on est debout.
Radiographie de profil, en avant on peut voir le sternum puis l’ombre cardiaque opaque, au niveau des hiles
on note quelques opacités. Pour les poumons ce que l’on voit ce sont les vaisseaux, surtout les branches de
l’artère pulmonaire, elles disparaissent en périphérie au bout d’1 cm.
Des clichés peuvent être réalisés en décubitus, on utilisera l’incidence antéro-posterieure, la silhouette
cardiaque est ainsi majorée, la trame vasculaire est égalisée, et on peut voir une déclivité postérieure.
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Description de la trame vasculaire :
Au centre on peut reconnaitre les veines pulmonaires des artères pulmonaires, dans les 2/3 latéraux la
différenciation n’est plus faisable.
Quand on est debout il y a une différence de pression hydrostatique. Au sommet du poumon la pression
alvéolaire est supérieure à la pression artérielle, elle-même supérieure à la pression veineuse, tandis qu’à la
base du poumon on a Partérielle > Pveineuse > Palvéolaire.
Ainsi la circulation se fait très peu au sommet, on perfuse plus la base pulmonaire, tandis que le sommet sert
plus de réserve pour l’effort. Donc à l’état normal les vaisseaux qui vont au sommet sont plus petits que
ceux de la base pour une même distance latérale par rapport à la ligne médiane.
Lorsque l’on se couche tout s’égalise.
II. Parenchyme Pulmonaire
a) Radiographie standard :
 Les Bronches :
Les bronches sont visibles si les rayons X sont tangents à la paroi sur la radiographie de face.
On a 3 descriptions :
 Clarté annulaire si le trajet est antéro-postérieur
 Clarté en rail si le trajet est transverse : c’est le signe du canon de fusil
 Opacité ronde dû à la présence de l’artère pulmonaire satellite : c’est le signe de la jumelle
Le calibre de la bronche peut augmenter quand on a une pathologie inflammatoire ou quand on a une
pathologie de l’interstitium pulmonaire.
 Les espaces clairs :
Les espaces clairs sont au nombre de 4, visibles sur la radiographie de profil, s’ils s’opacifient ils permettent
de déceler des pathologies, notamment les masses :
-3Typeur : Cédric.U , David.F Correcteur : Edouard.B




Espace rétrosternal
Espace rétrocardiaque
Espace sus-aortique rétrotrachéal
Espace prévertébral
Remarque : certaines lignes de la scapula sont parfois visible sur la radiographie de profil.
b) Scanner :
On utilise une épaisseur de coupe millimétrique à haute résolution pour l’étude du parenchyme pulmonaire.
 Les septa interlobulaires sont parfois visibles dans les régions sous pleurale
 Les bronchioles terminales ne sont pas visibles
 La seule artère visible est l’artère centro lobulaire
c) L’IRM :
Elle ne représente que peu d’intérêt.
-4Typeur : Cédric.U , David.F Correcteur : Edouard.B
III. Segmentation Bronchique
a) Rappel anatomique :
Le poumon droit contient 3 lobes et 10 segments.
Le poumon gauche contient 2 lobes, 9 à 10 segments et 2 troncs bronchiques communs.
Segmentation bronchique
-5Typeur : Cédric.U , David.F Correcteur : Edouard.B
b) Radiographie standard :
 Les Bronches :
Elles sont très difficiles à repérer de face, donc on utilise le profil pour bien les voir.
Le problème de la radiographie c’est la superposition des territoires de ventilations. Plusieurs territoire vont
se chevaucher et il est donc difficile de localiser à quel niveau de profondeur se trouve une opacité qu’on
repère sur l’imagerie.
On utilise alors les scissures qui son visibles.
On peut également faire inspirer au patient un produit de contraste permettant la visualisation de l’arbre
bronchique
c) Scanner :
Quand on coupe le thorax au scanner, on débute l’observation par le lobe supérieur, puis on descend tout
doucement sur les coupes transversales. On commence à voir les scissures ce qui permet d’identifier les
différents lobes.
Pareillement, on pourra voir le long de la descente des coupes les bronches et donc par leur disposition, on
peut cartographier le poumon.
En scanner coronal, on peut aller assez loin dans les bronches pour voir si il existe des lésions intrabronchiques et étudier la paroi des bronches.
Il est possible également de faire une reproduction 3D de l’arborescence bronchique, et de mettre en
évidence certaines variantes comme l’émergence de la bronche lobaire supérieure droite directement de la
trachée.
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IV. Les Artères Pulmonaires
a) Radiographie standard :
Sur un cliché radiographique du thorax il est difficile de localiser les artères, même s’il on peut injecter du
produit de contraste à partir du ventricule droit (difficile à gauche de savoir quelle artère est telle artère car il
y a beaucoup de superposition).
On préfèrera le scanner pour les étudier.
b) Scanner :
Le scanner permet de voir tout ce qui est intra pulmonaire, et ainsi met bien en évidence les artères.
Le tronc pulmonaire est en avant et à gauche du tronc aortique.
Pour les embolies pulmonaires, on injecte du produit de contraste et on recherche des zones hypodenses au
milieu d’un vaisseau, caractérisant l’embolie qui empêche la perfusion du poumon.
V. Les Hiles
a) Radiographie standard :
Le hile gauche est plus haut que le hile droit dans 95% des cas, à la même hauteur dans 5% des cas, il n’est
jamais en dessous.
Ils ont la même opacité radiologiquement.
De profil l’artère pulmonaire va représenter un ovale pré-bronchique, l’artère pulmonaire va faire une crosse
par dessus la bronche souche gauche.
-7Typeur : Cédric.U , David.F Correcteur : Edouard.B
b) Scanner :
On peut voir :
 Les bronches
 Les artères pulmonaires et bronchiques
 Les veines pulmonaires
Ne sont pas visibles :
 Les lymphatiques
 Les nerfs
 Les veines bronchiques
Remarque : dans les hémoptysies à 90% la rupture se fait sur une artère bronchique, et non pulmonaire.
c) Distribution artérielle :
 Distribution normale: l’artère intercostale supérieure donne un rameau postérieur qui va vascularisé
la moelle épinière. Si on bouche l’artère spinale, le malade devient paraplégique.
 Il y a pas mal de variation quand aux artères bronchiques, par exemple on peut avoir des images où
l’on découvre une artère bronchique qui né de la crosse de l’aorte.
 La fréquence du tronc broncho intercostal est très importante et un rameau spinal (artère médullaire)
antérieur peut naitre de ces intercostales.
 L’artère bronchique peut donner un petit rameau péricardique, qui explique les bronchites par
péricardite.
Il existe des naissances atypiques/ectopiques des artères bronchiques :
 Par exemple l’artère coronaire droite peut donner des rameaux qui vont venir vasculariser les
bronches droites.
 Il y a de multiples anastomoses possibles dans le médiastin.
VI. Circulation Systémique Extra Bronchique
Lors des lésions inflammatoires bronchiques, les artères périphériques sont également dilatées.
On injecte dans l’artère pulmonaire un produit de contraste, nous permettant de voir l’arborisation
vasculaire du poumon, si l’arborisation s’arrête on peut en conclure une hypovascularisation de la zone
atteinte.
Un territoire hypoventilé, on parle de séquestration, voit sa perfusion par l’artère bronchique augmentée
et sa perfusion par l’artère pulmonaire diminuée.
Dans l’oreillette gauche on peut avoir les deux veines pulmonaires gauche (sup et inf) qui peuvent se
fusionner avant d’intégrer l’atrium gauche. Ce n’est pas le cas à droite.
En cardiologie la plupart des troubles du rythme naissent de problème au niveau des veines pulmonaires.
Leur examen peut donc être utile face à un ECG suspect.
Les veines peuvent présenter des varices, ou encore certaines malformation comme dans le syndrome (ou
signe) du cimeterre où les veines pulmonaires se drainent dans la veine cave inférieur donnant un shunt
veineux.
-8Typeur : Cédric.U , David.F Correcteur : Edouard.B
VII. La plèvre
La plèvre pariétale n’est pas visible, la plèvre viscérale est parfois visible en radiographie standard et au
scanner.
La plèvre viscérale s’insinue dans les scissures.
La grande scissure :
 Non visible de face, sinon pathologique
 Visible de profil
 Forme hélicoïdale
 Souvent incomplète, notamment à droite
 Délimite : à droite le lobe supérieur, le lobe moyen et le lobe inférieur, et à gauche le lobe supérieur
et inférieur
La petite scissure :
 Visible de face et profil
 Horizontal lorsque vue de face
 Contourne la veine supérieure droite
 Délimite : à droite le lobe supérieur et le lobe moyen
Il existe des scissures accessoires plus ou moins rares :
 Scissure paracardiaque (2)
 Scissure verticale externe (3 et 6)
 Scissure horizontale gauche ou lingulaire (4)
 Pseudo scissure azygos, la plus fréquente, il s’agit d’une invagination de la plèvre viscérale et
pariétale entrainé par la crosse de la veine azygos. Elle décrit un trajet arciforme à concavité interne.
(désigné par les flèches blanches)
Les différentes scissures accessoires
-9Typeur : Cédric.U , David.F Correcteur : Edouard.B
Radiographie et scanner de la pseudo scissure azygos
Remarques :
 Si la petite scissure est très convexe vers le haut, c’est que le lobe supérieur droit manque d’air. Si
elle est horizontalisée c’est le lobe inférieur droit qui manque d’air.
 La crosse de l’azygos est latérale chez le fœtus est va peu à peu normalement se médialisé. Chez
certaines personnes elle reste latérale et divise le poumon.
- 10 Typeur : Cédric.U , David.F Correcteur : Edouard.B
a) Incidence de face :
La plèvre dessine des récessus costo-diaphragmatiques :
 Latéraux : aigus et profond
 Postérieurs : plus déclives, en partie masqués par les organes sous diaphragmatiques.
Remarque : lors d’un épanchement pleural, celui-ci débute dans les récessus postérieurs avant les
récessus latéraux. L’épanchement sera donc vu d’abord sur l’incidence de profil.
On peut distinguer les vaisseaux lobaires inférieurs en projection des hypochondres droit et gauche.
b) Incidence de profil :
 La grande scissure est plus ou moins visible du fait de son trajet hélicoïdal vers le haut et l’arrière se
terminant en regard de Th3-Th4, son pôle inférieur vient sur la coupole diaphragmatique à 2, 3 cm de la
paroi antérieure.

La petite scissure est horizontale à concavité inférieure.

On peut voir également certaines scissures accessoires horizontales.

Les récessus postérieur sont bien visible, aigus et profond.
 Les récessus antérieurs sont peu profond (moins déclive que les postérieurs), et asymétriques. Le
récessus antérieur gauche est assez haut entre le sternum et la face antérieure des ventricules cardiaques, il
est souvent refoulé par un amas de graisse péricardique au niveau de l’angle cardiophrénique.
Remarques :
 Pneumothorax : trame vasculaire refoulée est mal visible, séparation de la plèvre viscérale et
pariétale, refoulement médiastinal vers le côté opposé, sinus costo-phrénique latéral profond.
- 11 Typeur : Cédric.U , David.F Correcteur : Edouard.B
 Epanchement liquidien : énorme opacité déclive qui au début est libre dans la cavité pleurale. Sur un
cliché réalisé debout l’épanchement sera dans la partie inférieure. On décrit la courbe de Damoiseau :
limite supérieure floue concave en haut et en dedans de l’épanchement. Quand l’épanchement est important,
il refoule le cœur vers la droite, vers le poumon droit.
Pneumothorax
Epanchement liquidien
c) Scanner :
Les scissures sont bien visibles sur les coupes très fines et au fenêtrage pulmonaire (-600UH, 1600UH).
d) Echographie :
Elle permet seulement de voir des frottements entre les deux feuillets pleuraux, l’interface entre les 2 est
hyperéchogène, et ainsi de vérifier qu’il n’y ait pas d’épanchement pleural.
e) IRM :
- 12 Typeur : Cédric.U , David.F Correcteur : Edouard.B
Les feuillets pleuraux ne sont pas visibles à l’état normal.
VIII. Le Diaphragme
Il se situe entre la cavité pleurale et la cavité abdominale. Il prend la forme d’un dôme à convexité
supérieur remontant plus haut à droite qu’à gauche. Il contient 3 orifices :
 Hiatus aortique en Th12
 Hiatus œsophagien en Th10
 Foramen de la veine cave inférieur en Th9
Remarque : il existe des orifices accessoires comme la fente de Larrey (hiatus costo xiphoïdien), ou encore
la fente de Marfan (hiatus rétro xiphoïdien).
Le diaphragme vient former des structures linéaires arciformes postérieures qui se rejoignent en avant de
l’aorte, ce sont les piliers. Le pilier droit est le plus épais. L’insertion postérieure des piliers se fait sur le
rachis, ils forment les limites antérieure et postérieure de l’espace infra médiastinal.
a) Radiographie standard :
 Incidence de face :

côte.






La coupole droite : se projette en dessous du 6ème arc intercostal, et coupe l’arc postérieur de la 10ème
La coupole gauche : est 3 à 4 cm au dessus.
Le sommet est au niveau du tiers externe.
Aspect lisse et harmonieux.
Festonnement chez le sujet âgé lors de l’inspiration profonde.
L’amplitude entre l’inspiration et l’expiration est de 3 à 6 cm.
Sniff test : ascension paradoxale supérieure à 2 cm.
Remarque : lors de l’expiration le poumon est plus petit et le thorax plus sombre.
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 Incidence de profil :
Les coupoles sont convexes en haut avec la portion antérieure la plus haute. Pour différencier la coupole
droite de la coupole gauche, on utilise :
 Le signe de la silhouette cardiaque
 Les poches à air gastrique
 Le signe de la grosse côte droite (désigne un profil gauche)
b) Scanner :
Le poumon est en périphérie, la graisse et les viscères abdominaux sont dans la partie centrale, on peut
distinguer une fine ligne arciforme qui représente le diaphragme. Elle est non individualisable lorsque les
structures adjacentes sont de même densité tels que le foie et la rate.
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c) Echographie :
L’échographie permet une étude morphologique et cinétique en temps réel, et permet donc de détecter des
paralysies. On ne voie pas directement le diaphragme mais un liseré arciforme hyperéchogène convexe vers
le poumon de 5 mm d’épaisseur correspondant à l’interface entre le foie et le poumon.
d) IRM :
Elle demande une synchronisation respiratoire et cardiaque pour l’obtention d’une image nette. Sa résolution
en contraste est supérieure au scanner. On utilise majoritairement des séquences pondérées en T1. Le
diaphragme est alors représenté par une fine bande hypointense délimité par la graisse abdominal et
médiastinale.
IX. Paroi Thoracique : le Sternum
a) Radiographie standard :
Le sternum est visible sur l’incidence de profil (de face il est caché par le rachis) et sur des incidences
obliques. Sur le profil on peut observer le manubrium et le corps.
b) Scanner :
On utilise le fenêtrage osseux (800UH, 2000UH). On peut distinguer la corticale et la médullaire. Des
reconstructions sagittales sont possibles.
X. Paroi Thoracique : les Côtes
a) Radiographie standard :
 Incidence de face :
Les arcs postérieurs sont visibles sous formes de courbes à concavité inférieure.
Les arcs moyens et antérieurs sont plus verticaux et donc moins visibles.
On peut également apercevoir les calcifications des cartilages costaux, surtout sur la première côte, elles
augmentent avec l’âge, elles sont plutôt périphérique chez l’homme et centrale chez la femme.
 Incidence de profil :
Les arcs moyens, antérieur sont bien visibles ainsi que les postérieurs. La radiographie de profil est donc
l’examen standard des côtes.
 Incidence oblique :
On a un déroulement des arcs postérieurs et moyen.
b) Scanner :
A cause de l’orientation des côtes on ne voit pas grand-chose. Il faut faire des reconstitutions 3D pour
pouvoir examiner l’état des côtes au scanner.
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Radiographie de profil
Remarques :
 Un des signes de la sémio pulmonaires : une opacité collée à la paroi ovale associée à l’absence de
l’image d’une des côtes à un endroit précis, est synonyme d’une métastase osseuse. C’est une tumeur extra
pleurale qui refoule la plèvre vers l’intérieur du thorax.

Fracture de côte : un facteur de gravité est le poumon perforé.
 Une côte cervicale qui se détache des apophyses latérales de C7 peut entrainer une compression de
l’artère subclavière (augmentée par la position du bras levé) qui donne une ischémie dans le bras.
XI. Paroi Thoracique : le Rachis
Le rachis doit être analysé sur un cliché de thorax. Sur l’incidence de face, le rachis cervical inférieur et le
rachis thoracique haut sont bien visibles. En revanche le rachis thoracique inférieur est peu visible. On peut
observer une légère opacité latéro vertébrale représentant le ligament vertébrale, son absence est par
exemple un signe de spondylodiscite.
Sur le cliché de profil, la transparence du rachis augmente de haut en bas.
XII. Muscles
Ils sont peu importants. On les voie surtout en écho et en IRM. Chez les patients très musclé, les pectoraux
donne une opacité musculaire, comme la glande mammaire. On peut donc avoir une suropacité.
Pour finir, 2 liens très complets sur la radiologie thoracique :
http://radiologie-brabois.com/wp-content/uploads/2011/07/anat-thorax-01CP2010FILEminimizer.pps#256,1,Diapositive 1
http://radiologie-brabois.com/wp-content/uploads/2011/07/PLEVRE-2011DUFILEminimizer.pps#333,1,Diapositive 1
- 16 Typeur : Cédric.U , David.F Correcteur : Edouard.B