Anatomie du 10 octobre 2003 Sur le plan géométrique, le poignet est la succession de deux condylarthroses(l’une radio-carpienne et l’autre médio-carpienne).Donc il va y avoir deux axes de rotation.Un axe transversal de la droite vers la gauche qui va permettre soit des mouvements d’extension avec amplitude normale de 85°.Cette extension peut être décomposé en 35 degrés dans l'articulation radio-carpienne(elle bute sur le bord dorsal du radius qui descend plus bas que le bord ventral sur cette glène antibrachial).Le complément s’effectue dans l'articulation médiocarpienne avec amplitude de 50°.A l’opposé le mouvement à amplitude de 85° .La subdivision dans les deux articulations est inverse(radio-carpienne plus mobile avec 50° d’amplitude et la médio-carpienne plus limité avec 35°).Le deuxième groupe de mouvements se fait autour axe sagittal (ventro-dorsal) et compose des mouvements d’inclinaison(radiale limité à 15° par l’effet du contact entre scaphoïde et la styloïde radiale;cubitale atteint 45° grâce au vide sous cubital au niveau du processus styloïde ulnaire).Ces mouvements sont limités par squelette mais aussi par latéraux ou collatéraux(ligaments opposés aux mouvement d’inclinaison et qui sont sollicités dans ces mouvements).Pour les mouvements d’inclinaison, c’est l'articulation médio-carpienne la plus mobile avec mouvement de subluxation du scaphoïde sur l’arthrodie vis à vis du trapèze et trapézoïde. Les deux condylarthroses permettent donc deux axes de rotations:mouvements de flexion extension et d’inclinaison radiale ou cubitale mais juste en proximalité il y a l’ensemble fonctionnel des deux os de l’avant bras qui permet mouvement de rotation. Si on associe mouvements du poignet et des eux os de l’avant bras, cela permet un mouvement de circumduction de la partie distale du membre supérieur pour l’orientation définitive distale de la main et des doigts. Au repos, le poignet se met à 45° d’extension et en légère inclinaison cubitale à 15°(position de repos et de fonction). L’ensemble fonctionnel de la main En proximalité, les deux rangées des os du carpe, puis le métacarpien avec sa base, la diaphyse puis la tête du métacarpien, enfin la 1ère phalange ou phalange proximale,2ème phalange ou phalange intermédiaire et la 3ème phalange ou phalange distale. L’articulation qui réunit la 2ème rangée des os du carpe avec la base des métacarpiens(articulations carpométarcapienne).C’est une succession de 4 arthrodies qui sont presque immobiles(creuser la paume de la main est le seul mouvement possible).Il y a parfait cohésion entre 2ème rangée des os du carpe et chacun des 4 métacarpiens. Cette cohésion va être renforcer par le ligament transverse profond. Ce ligament est développé au dépend de l’aponévrose palmaire profonde et réunit le col des 4 derniers métacarpiens entre eux. Ensuite on a 4 articulations métacarpophalangienne (4 condylarthroses) entre la tête du métacarpien et la base de la 1ère phalange. Comme les métacarpiens, les 1ères phalanges sont réunit entre elles par des ponts ligamentaires(ligament palmaire interdigital qui est développé au dépend de l’aponévrose palmaire superficiel).Ce ligament est concave vers la distalité(arciforme).Il va former le relief de la commissure entre chacun des doigts. On a ensuite successivement deux articulations interphalangiennes(proximales et distales)qui sont des trochléarthrose. L'articulation métacarpo-phalangienne des 4 derniers doigts. En distalité, l’épiphyse distale du métacarpien va devenir la tête du métacarpien avec dilatation et à niveau se développe condyle(surface ovoïde) avec 1ère partie qui la partie la plus distale(champ phalangien).Ce champ phalangien est la partie étroite qui laisse apercevoir deux tubercules(2 reliefs osseux:un tubercule latéral et un tubercule médial).Le bord dorsal de ce champ phalangien est creusé par gouttière qui dirige tendon extenseur des doigts. A l’opposé sur face palmaire, le cartilage va se poursuivre plus loin que sur la face dorsale. Ce champ palmaire a pour caractéristique d'être plus large que le champ phalangien.La base de P1(glène),surface ovoïde légèrement concave vient 1 s’articuler sur la tête du métacarpien.Il y a disproportion entre ces deux surfaces.C’est pour cette raison que vient s’interposer uniquement sur la face palmaire un fibrocartilage glénoidien(ménisque).Le ligament collatéral envoie prolongement depuis le tubercule métacarpien jusqu’à la base de P1et un 2ème prolongement qui se termine sur le fibrocartilage glénoidien.Chacune des 4 articulations possèdent ce cartilage.Les articulations interphalangiennes sont toutes similaires,ce sont des trochléarthroses avec la tête de la P1 ou P2 qui est un trochlée miniature.C’est une poulie avec une gouttière centrale parfaitement verticale.En regard vient s'articuler la base de P2 ou P3.Donc 2 surfaces glénoïdales séparées par crête qui va s’articuler dans la gouttière de la trochlée.Il y a des tubercules de part et d’autre de la tête de la P1 ou P2.Bien que ce soit des trochléarthroses,il y a un fibrocartilage glénoidien sur la face palmaire de chacune de ces articulations. Mouvements des doigts Ces 3 articulations se mobilisent avec des mouvements de flexion et extension.Ces mouvements de flexion extension dans articulation métacarpo-phalangienne se fait sur axe transversale ainsi que pour articulation interphalangienne proximale et distale vis à vis des trocléarthroses.On a à chaque fois un axe transversal.Les articulations interphalangiennes sont unidirectionnelles du fait que se sont des trochléarthroses(un axe transversal) mais par contre les articulations métacarpo-phalangiennes(condylarthroses) présente deux axes de rotations.Le 1er est transversal,le 2ème est un axe sagittal ventro-dorsal.Ce 2ème axe va permette des mouvements d’inclinaison qui représente les mouvements d’écartement et de rapprochement des doigts par rapport à l’axe central de la main(3ème doigt).Le 1er,2ème,3ème,4ème se rapproche ou s’écarte du 3ème doigt.Ces mouvements ne peuvent se faire que si l’articulation est en extension.Lorque l'articulation métacarpo-phalangienne est en extension,les ligaments collatéraux sont en regard du champ phalangien de la tête(donc de la partie étroite).En extension ces ligaments sont détendus et ils autorisent l’inclinaison.Alors qu’en flexion les ligaments collatéraux se positionnent en regard du champ palmaire.Ils sont donc avec position qui rigidifie la capsule et empêche ce mouvement d’écartement.Bien que les articulations interphalangiennes proximales et distales soient des trochléarthroses,on retrouve la même conformation géométrique(gouttière dorsale pour diriger tendon extenseur,puis champ phalangien étroit mais champ palmaire élargit).Donc pour ces articulations,en position de flexion les capsules des ligaments stabilisent les doigts et la force de serrage. L’ensemble fonctionnel du pouce Le pouce est différent et indépendant des 4 derniers doigts.Il se différencie par sa forme sa morphologie et ses fonctions.Sur le plan squelettique,il n’a que 3 pièces osseuses(2 phalanges au lieu de 3).Le squelette est plus court mais plus solide.Cette colonne fonctionnelle du pouce commence au niveau du carpe au niveau du scaphoïde(coordinateur des mouvements du poignet).Si il y a une fracture(altération du scaphoïde),c’est toute la fonction du premier doigt qui va être altéré.Vient ensuite le trapèze qui s'articule avec le premier métacarpien(donc plus arthrodie mais articulation en selle).C’est l’articulation trapézo-métacarpienne.Le premier métacarpien s’articule avec la 1ère phalange par condylarthrose.La phalange distale s'articule avec la 1ère par trochléarthrose.Il y a donc 3 articulations pour le pouce mais ce qui va caractériser la main humaine est que le 1er doigt est déplacé dans plan ventral.Il est en opposition(3/4) par rapport aux autres doigt pour permettre l’opposition des phalanges distales des 4 derniers doigts avec la phalange distale du pouce. L'articulation trapèzo-métacarpienne 2 Le métacarpien se mobilise par une articulation en croissant sur le trapèze.Cette articulation en selle avec deux surfaces en croissant va autoriser 3 axes de rotations(donc 6 directions de mouvements).Mouvements qui sur le plan analytique sont des mouvements d’adduction abduction,flexion extension et quelque degré de rotation axiale.Les mouvements d’abduction adduction s’effectuent dans plan frontal.L’abduction écarte le 1er métacarpien du 2ème et l’adduction amène le 1er métacarpien au contact du 2ème en restant dans plan frontal.Les mouvments de flexions extension se réalisent dans plan horizontal.En flexion le 1er métacarpien va croiser le 2ème métacarpien et amène la phalange distale au contact de la paume de la main.Pour réaliser ce mouvement de flexion extension(pour amener face palmaire du pouce au contact de la face palmaire de la paume de la main,il faut quelques degrés de rotations axiales sur l’axe longitudinal du 1er métacarpien.Donc les 3 axes de rotations de l'articulation en selle sont mis en jeu dans cet ensemble fonctionnel. L'articulation métacarpo-phalangienne Sur le plan géométrique,c’est une condylarthrose avec même relief que les autres doigts.Une tête de métacarpien avec champ phalangien et champ palmaire.La base de la 1ère phalange en regard.Comme pour les 4 dernières articulations,il y a un fibrocatilage glénoidien palmaire qui va être renforcé par petites pièces squelettiques.Des petites pièces osseuses ovoïdes incluses dans tissu cartilagineux :os sésamoides avec os sésamoide interne et os sésamoide externe.Ces pièces osseuses ont rôle mécanique et ces os vont servir de relais d'insertion pour des ligaments et des tendons.Ils vont renforcer l’insertion ligamentaire et tendineuse.Les ligaments collatéraux qui partent du tubercule vont soit sur la base de la phalange,soit sur le fibrocartilage mais ils passent par os sésamoide interne ou externe et vont envoyer des prolongements sur face palmaire pour se terminer sur base 1ère phalange.Ce système ligamentaire est renforcé par des tendons distaux de muscles courts de la main:court fléchisseur du pouce latéralement et adducteur du pouce médialement.Ces muscles court se terminent sur la base de P1 mais envoient tous les deux un prolongement soit vers os sésamoide externe soit vers os sésamoide interne.Ces renforcements latéraux(ligamentaires et tendineux) vont permettre des mouvements de flexion extension et ils stabilisent l'articulation métacarpo-phalangienne pour éviter mouvement d’inclinaison qui déstabiliserait la force de préhension du pouce.Il y a des mouvements de flexion extension essentiellement:extension qui aller au delà de la rectitude(10° supplémentaire en extension).La flexion atteint 80° dans chacune de ces articulations(en métacarpo-phalangienne et interphalangienne).La colonne du pouce a plus grand nombre de muscle que les autres doigts pour la force la stabilité et l’amplitude de mouvement. L’appareil musculaire est situé dans des loges musculaires séparées par le squelette en une loge ventrale et dorsale.L’appareil est maintenu par une couverture de tissu conjonctif qu’on appelle fascia ou aponévrose.Il y a généralement comme pour l’épaule plusieurs plans musculaires:un plan superficiel avec des muscles larges et un plan sous-jacent des muscles plus au contact du squelette.Sur le plan fonctionnel,on a des fléchisseurs dans loges ventrales et des muscles extenseurs en dorsal.Certains muscle agissent sur un seul mouvement(flexion coude par exemple),d’autres vont intervenir sur plusieurs articulations(muscles polyarticulaires) qui sont généralement superficiels.Dans la loge ventrale,il y a 3 muscles:muscles fléchisseurs de l'articulation du coude.Le 1er est le muscle brachial.Il a insertion proximal sur la diaphyse de l’humérus qui est très étendue.Il débute au dessous coraco-brachial et va jusqu’à l’articulation du coude.En distalité il se transforme en tendon qui se termine sur face ventrale de l’ulna au niveau du processus coronoide de l’ulna.C’est un muscle fléchisseur du coude exclusivement et qui est innervé par nerf musculo-cutanné.Le 2ème est le muscle biceps qui est inséré sur la scapula en proximalité.Il n’a aucune insertion sur l’humérus.Il comprend deux tendons:le long biceps inséré sur le bord supérieur de la 3 cavité glénoidale.Il est ensuite intracapsulaire.Il suit son trajet dans le sillon intertuberculaire et il rejoint le corps musculaires avec le court biceps qui provient de l’extrémité du processus coracoide.Le corps musculaire du biceps est superficiel dans cette loge antérieure du bras.Il est fusiforme et se termine sur radius par tendon qui contourne le radius pour se fixer à la face dorsale de la tubérosité bicipitale du radius.Le muscle biceps à 3 fonctions:c’est un fléchisseur du coude(il agit sur radius solidaire de l’ulna) et il travaille avec le brachial.Du fait insertion distale,il va faire pivoter le radius et fait tourner la paume de la main vers l’avant(supination). La 2ème fonction et donc muscle supinateur.La 3ème fonction est qu’il est stabilisateur dans l’articulation scapulo-humérale.Ce muscle biceps comme le brachial est innervé par le nerf musculo-cutanné.Le 3ème muscle est le muscle brachio-radial.C’est un muscle à cheval sur segment du bras et segment de l’avant bras.Il est latéral.Il est superficiel sur la face latérale du bras et avant bras.Sa partie proximale est musculaire et il est inséré sur la diaphyse de l’humérus sur sa face latérale.C’est un muscle plat qui passe au niveau articulation du cou (ventralement) et à mi distance sur le squelette de l’avant bras il devient tendineux.Tendon unique qui se termine en ditalité du radius au niveau du processus styloïde.C’est un muscle qui fait parti des fléchisseur du coude mais il agit sur mouvement de contre résistance. Lorsque le coude est en flexion et qu’il y a charge dans la main;c’est le brachio-radial qui agit contre-résistance. C’est comme le biceps un muscle supinateur mais qui intervient uniquement à partir du mouvement de pronation forcée jusqu’à la position indifférente.C’est le brachio-radial qui déroule le radius sur l’ulna. Ce brachio-radial est innervé par le nerf radial(nerf principal de l’extension).Pour la loge dorsale,c’est le groupe des muscles extenseurs avec 3 parties d’un même muscle(3 chefs): triceps. Il comprend le long triceps qui a une structure tendineuse proximale qui s’insère inférieure de la cavité glénoïdale.Ce tendon traverse le triangle des ronds.Il a ensuite un corps musculaire volumineux vertical.Le vaste externe est inséré sur diaphyse de l’humérus depuis le col chirurgical jusqu’à la gouttière de torsion.Le vaste interne est plus distale.Il est inséré sur la face dorsale de la diaphyse depuis la gouttière de torsion jusqu’à la capsule articulaire du coude.Entre le vaste extenre et vaste intene,il y a gouttière dans la diaphyse de l’humérus(gouttière de torsion) qui correspond au trajet du nerf radial(qui innerve la totalité du triceps brachial).Ces 3 chefs pour leur terminaison distale vont se réunir sur une grande lame tendineuse verticale avec terminaison unique sur l’olécrane(au niveau de l’ulna).Le dernier muscle extenseur qui est accessoire est un muscle court,c’est le muscle anconné qui est inséré sur l’épicondyle et qui rejoint l’olécrane.Il est innervé par nerf radial.Le biceps se termine par tendon distal(qui passe entre les deux os de l’avant bras) et qui se termine sur face dorsale de la tubérosité bicipitale du radius.Un mouvement de traction sur ce tendon distal permet une rotation du radius(supination).Le 2ème prolongement accessoire se fait sur le groupe de muscles épitrochléen.Le brachio-radial est le plus latéral au niveau du bras et du coude.Ce muscle à large insertion proximale mais ensuite c’est un muscle mince et recouvre les surfaces musculaires et articulaires du coude en latéralité.Il se termine sur le radius en distalité. Les muscles de l’avant bras La plupart ont un corps musculaire qui est situé au niveau avant bras mais une terminaison sur la main. Il y a deux loges musculaires(une antérieure et une loge postérieure).A partir des insertions,de nombreux muscles ont insertion sur humérus soit sur épicondyle médiale(groupe des muscles épitrochléen)et vont se diriger dans la loge ventrale et sont principalement des fléchisseurs à l’opposé des muscles insérés sur épicondyle latéral et qui eux vont dans la loge postérieure et sont donc des extenseurs.Il y a 5 muscles épitrochléens qui sont successivement depuis la région médiale jusqu’à région latérale:fléchisseur ulnaire du carpe,le fléchisseur superficiel des doigts,long palmaire(inconstant),fléchisseur radial du carpe,le muscle rond pronateur.Dans la loge postérieure 7 muscles épicondyliens insérés sur épicondyle latérale qui 4 sont successivement:le long et le court extenseur radial du carpe(muscle parallèle l’un à l’autre), muscle extenseur des doigts,extenseurs du 5 ème doigt(spécifique),extenseur ulnaire du carpe,muscle supinateur,muscle anconé.Donc il y a plus de muscles extenseurs que de muscles fléchisseurs. Muscles épitrochléens Le fléchisseur ulnaire du carpe(1er muscle médial) a insertion sur épicondyle médiale mais aussi une longue insertion sur diaphyse ulnaire et sur la face dorsale de la diaphyse ulnaire.Entre ces deux insertions proximales,l’une humérale,l’autre ulnaire il y a arcade fibreuse qui réunit ces deux insertions sous laquelle passe le nerf ulnaire.Le nerf ulnaire qui a un trajet initialement au niveau du bras et qui provient loge dorsale du bras passe dans gouttière osseuse entre épicondyle médial et l’olécrane et il continu son trajet dans la loge ventrale de la main.C’est là que le nerf ulnaire passe au contact de l’arcade fibreuse du fléchisseur ulnaire du carpe et peut être altéré par cette arcade fibreuse lors de mouvement répétés.Le muscle poursuit son trajet verticalement et devient tendineux à mi-hauteur et se termine en incluant dans son tendon distal le pisiforme du carpe et au delà duquel il se divise en trois parties tendineuses:une qui se termine sur la base de 5ème métacarpien,l’autre sur la base du 4ème métacarpien mais également par prolongement sur l’hamatum(tubercule de l’hamatum).Le fléchisseur radial du carpe avec insertion sur l’humérus en proximalité au niveau épicondyle médial.Il a corps musculaire oblique qui traverse l’axe longitudinal de l’avant bras et vient sur bord latéral en regard du radius.Il ne traverse pas la canal carpien.Il est en superficie dans canal indépendant et il se termine sur 2ème,3ème métacarpiens(sur face palmaire).Entre les deux,il y a le muscle long palmaire qui n’existe pas chez tout le monde.Le muscle long palmaire parallèle au précédent depuis l’épicondyle médial à mi hauteur il devient tendineux et vient se terminer sur l’aponévrose palmaire et non pas sur rétinaculum des fléchisseur.le muscle rond ponateur qui est moins développé que les précédents avec deux insertions proximales:une épitrochléenne(épicondyle médial),une autre qui est une insertion proximale ulnaire pour le 2ème faisceau et entre ces deux faisceaux musculaires à l’origine passe le nerf médian(qui innerve rond pronateur).Il se termine en distalité sur le radius(face ventrale du radius à l’opposé du biceps).Le fléchisseur superficiel des doigts:muscle avec corps musculaire développé et 3 insertions proximales.Il est sur épicondyle médial de l’humérus et a ensuite insertion ulnaire très proche du faisceau du rond pronateur.Une 1ère insertion ulanire,une 2ème insertion ulnaire et une 3ème insertion radiale.Entre les deux dernières insertions,il y une arcade fibreuse qui est longue(qui ne traumatise pas le nerf médian contrairement au fléchisseur ulnaire du carpe).Ce nerf médian passe dans le plan profond à la face dorsale du fléchisseurs des doigts.Le nerf médian innerve la totalité du muscle fléchisseur superficiel des doigts. Appartenant aux épitrochléen et la loge ventrale,fléchisseur ulnaire du carpe.Les deux insertions du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.L’insertion sur l’épicondyle médial,l’insertion sur la diaphyse ulnaire jusqu’à mi hauteur et entre les deux arcade fibreuse et le trajet du nerf ulnaire entre épicondyle médial et olécrane.L’arcade fibreuse peut être plus ou moins large selon les personnes et peut venir traumatiser le nerf ulnaire.Sur face latérale,on a successivement de dehors en dedans:le long extenseur radial du carpe qui remonte jusqu’à l’origine de la diaphyse,muscle vertical qui 1/3 cranial de l’avant bras devient tendineux et se termine sur la base des métacarpien(2ème et 3ème métacarpien).Le 2ème muscle est parallèle,court extenseur radial carpe qui à l’origine sur épicondyle latéral,il est parallèle au précédant et se termine sur la base du 3ème métacarpien sur la face dorsale comme le précédant.Le muscle extenseur des doigts(4 derniers) qui contrairement aux fléchisseur est très peu développé(force modeste).Médialement à celui-ci,il y a l'extenseur spécifique du 5ème doigt et enfin extenseur ulnaire du carpe qui est à l’opposé du fléchisseur ulnaire du 5 carpe.Il s’insère sur l’humérus au niveau de l’épicondyle latéral mais également sur diaphyse ulnaire de façon symétrique par rapport aux fléchisseurs et à mi hauteur il devient tendineux pour se terminer sur la base du 5ème métacarpien(face dorsale).Corps musculaire des extenseurs beaucoup plus faible que celui des fléchisseurs.Le muscle court(anconé) qui renforce le ligament collatéral radial.L’extenseur commun des doigts à corps musculaire modeste et qu’il devient tendineux.A hauteur articulation radio-carpienne,le tendon initialement unique et commun à tous les doigts va se diviser en 4 digitations qui vont suivre l'orientation des 4 derniers métacarpiens et à hauteur du col des métacarpien,il y a de travées fibreuses qui réunissent ces tendons extenseurs.Au niveau de la tête du métacarpien,le tendon passe dans la gouttière dorsale.Il va suivre ensuite pour chacun des doigts la face dorsale du squelette pour 1ère,2ème,3ème phalange.Sur chaque phalange alors qu’il n’y a pas de terminaisons sur les métacarpiens,ce tendon extenseur commun envoie un prolongement qui se termine sur face dorsale de la base de la 1ère et 2ème phalange.Ce tendon se dédouble en distalité et se termine par 2 terminaisons sur 3ème phalange.Le 2ème et 5ème doigts ont extenseurs spécifiques.L’extenseur du 2ème doigt appartient au plan profond des muscles de la loge postérieure de l’avant bras.Il est inséré sur diaphyse ulnaire et membrane interosseuse,il va en profondeur croiser le tendon précédant.Il ne se termine pas sur le squelette mais sur le tendon de l’extenseur commun destiné au 2ème doigt.C’est le même principe pour l’extenseur du 5ème doigt qui lui est un épicondylien.Il a un trajet plus long parallèle à l'extenseur commun et se termine en distalité sur le tendon de l'extenseur commun destiné au 5ème doigt. Les muscles qui interviennent dans les mouvements du poignet Pour la flexion du carpe,vont intervenir le fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur radial carpe.Pour les mouvements de flexion du poignet vont intervenir conjointement le fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur radial carpe.Pour les mouvements d’extension,ce sont le long et le court extenseur radial du carpe associés à l'extenseur ulnaire du carpe.Pour les mouvements d'inclinaison,ceux qui ont le radical radial vont agir dans les mouvements d'inclinaison radial:long et court extenseur radial et fléchisseur radial du carpe(mouvement d'inclinaison radial est de 15°).Ces muscles se terminent sur 2ème et 3ème métacarpien,ils pivotent les poignet en situation latérale vers le radius et cet amplitude est limité à 15° alors que du coté ulnaire ce sont les muscles qui ont radical ulnaire qui interviennent dans inclinaison cubitale avec 45° d’amplitude(extenseur ulnaire et fléchisseur ulnaire du carpe).Ils se terminent sur le 5ème métacarpien. Les mouvements de pronosupination Les muscles travaillent en groupe en couple musculaire avec en particulier le muscle biceps brachial.Il est inséré sur tubérosité bicipitale en distalité sur la face dorsale et va travailler en couple avec un autre muscle qui lui est inséré également sur tubérosité bicipitale sur la face ventrale(muscle supinateur qui a deux faisceaux).Un faisceau huméral qui provient de l’épicondyle latéral,un faisceau ulnaire qui contourne le col du radius.L’insertion de ces deux muscles en distalité est opposée.La pronation est assurée par deux muscles,chacun à proximité des articulations radio-ulnaire:rond pronateur pour l'articulation radio-ulnaire supérieure et à l’opposé le carré pronateur pour l'articulation radio ulnaire inférieure.C’est un muscle transversal, rectangulaire avec des fibres transversales entre le radius et l’ulna.Le muscle brachio radial intervient de la position de pronation extrême jusqu'à la position intermédiaie.Ensuite c’est le couple rond et carré pronateur qui achèvent le mouvement. 6