Fiche d’inscription Pâques 2017 : Le grand voyage d’Olaf Semaine du 3 au 7 avril NOM de l’enfant : ……………………………… PRENOM : ……………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE : ………………………… NOM de l’enfant : …………………………….. PRENOM :……………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE : ……………………… NOM de l’enfant : ……………………………. PRENOM : …………………………………………………………………….. DATE DE NAISSANCE : …………………….. ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………… NUMERO DE TELEPHONE (EN JOURNEE) : ………………………………………………………….. ADRESSE E-MAIL : ………………………………………………………………………………………………. NOM de la mère : …………………………………………………. Tél. : ………………………………… NOM du père : ……………………………………………………….. Tél : …………………………………. Garderie : Merci d’indiquer les heures approximatives d’arrivée et de départ Lundi Matin dès 07h45 (1€) Soir jusque 17h30 (1€) Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Pas de garderie Renseignements médicaux: Merci de bien vouloir remplir la fiche de renseignements suivante (1 par enfant). Il est important pour nous de connaitre toutes les informations concernant la santé de votre enfant afin que la semaine se passe au mieux. Les renseignements fournis resteront confidentiels. (Une fois complétée, enregistrez cette fiche dans votre PC. Elle vous sera demandée à chaque stage…) Personnes à prévenir en cas de nécessité (si autres que parents): 1) Nom : …………………………. Prénom : ………………………… Tél. : …………………………………….. 2) Nom : …………………………. Prénom : ………………………… Tél. : ………………………………………. Votre (vos) enfant(s) viendra-t-il/viendront-ils seul(s) : О oui О non Autorisez-vous votre (vos) enfant(s) à rentrer seul(s) : О oui О non En cas de nécessité, autorisez-vous le CIE à emmener votre (vos) enfant(s) en voiture : О oui О non Autorisez-vous le CIE à utiliser les éventuelles photos (sur lesquelles votre (vos) enfant(s) figure(nt)) faites dans le cadre des activités de l'asbl pour la publicité et le site de celle-ci : О oui О non sur notre page facebook : О oui О non Si votre enfant ne peut manger de porc (barbecue du vendredi), veuillez le signaler dans la présente fiche. Fiche de renseignements de Nom du médecin : Téléphone : Votre enfant est-il en ordre de tétanos ? Votre enfant suit-il un traitement médical ? Si oui, Pathologie : Votre enfant devra-t-il prendre des médicaments lors de nos activités ? Si oui, Nom : dose : Automédication : oui non oui non oui non oui non horaire : Votre enfant souffre-t-il de manière permanente ou régulière de: Diabète : Maladie cardiaque : Épilepsie : Asthme : Saignements de nez : Maux de tête : Maux de ventre : Autres : Dans la positive, quelle attitude adoptée ? Votre enfant est-il sensible aux coups de soleil ? Votre enfant est-il allergique : à certains produits alimentaires ? Si oui lesquels : Y a-t-il des aliments qu'il ne digère pas ? Si oui lesquels : A-t-il un régime particulier à suivre ? Si oui, lequel ? A certains médicaments ? Si oui, lesquels ? A d’autres choses ? Si oui, à quoi ? Y a-t-il des activités, des sports que votre enfant ne peut pas pratiquer ? Si oui, lesquel(les) ? Votre enfant a-t-il des troubles du comportement ? Si oui, quelle attitude nous conseillez-vous en cas de difficulté? Type d’enseignement suivi : Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ? Date et signature