Les tendinites du genou

Les tendinites du genou
Dr. Jacques PARIER
Un peu de vocabulaire.
La souffrance des différents tendons du genou, peut s’exprimer de différentes manières. Il peut s’agir d’une
atteinte de l’enveloppe du tendon et l’on parle alors de ténosynovite. Il peut s’agir d’une souffrance du
tendon lui-même, que l’atteinte se situe au niveau de la jonction enter le tendon et l’os, ou en plein corps du
tendon lui-même. On parle alors de tendinite. Le terme de tendinopathie englobe toutes les souffrances du
tendon.
Anatomie
Le tendon est une formation anatomique, interposée entre le muscle et l’os. On définie différents
segments :
le corps du tendon
la jonction muscle/tendon
la jonction os/tendon (jonction ostéo tendineuse).
Le tendon est riche en eau, environ 50 à 70% . Il est constitué de collagène de type 1 qui représente 75 %
de son poids sec, d’élastine (2 %) et d’une substance fondamentale, contenant des glycoaminoglycanes et
de cellules qui sont des fibroblastes. Le tendon n’est pas un simple moyen de transmission entre le muscle
qui est capable de se contracter, et l’os. Il présente des propriétés visco-élastiques, qui lui permettent de
résister à une traction et d’emmagasiner une certaine énergie pour la restituer lors du mouvement.
Un tendon est capable sans dommage de s’allonger d’environ 5 % de sa longueur. Au delà de cet
allongement, des lésions irréversibles se produisent, qui vont aboutir à une rupture à 8 % d’allongement.
Pour isoler le tendon et lui permettre un glissement plus facile, il existe une structure péri tendineuse, une
gaine synoviale. Il existe également des systèmes de glissement, répartis au niveau des zones où le
frottement peut être élevé, qui s’appellent des bourses conjonctives. Le volume du tendon peut se
développer en fonction de l’entraînement et ceci jusqu’à la fin de la croissance. Après, un entraînement
régulier ne pourra développer ce tendon. De même, en vieillissant, les qualités élastiques et de résistance
du tendon diminuent.
Modalités et survenue des tendinopathies
1/ Les tendinopathies de traction
Ce sont celles que l’on rencontre le plus fréquemment au niveau du genou.
Elles peuvent survenir de manière brutale, sur une impulsion, un mouvement puissant, ou, de manière
progressive, sur des mouvements répétitifs : freinage, sauts… Le surmenage peut se produire de deux
manières :
Soit il s’agit d’une activité sportive, dont la durée s’est largement majorée.
Soit d’une activité sportive dont l’intensité s’est majorée.
2/ Les tendinopathies par frottement ou compression
Des frottements ou des balayages répétés, débouchent le plus souvent sur une souffrance de l’enveloppe
située autour du tendon (ténosynovite) ou de l’atteinte des structures de glissement (bursite). Le cas le plus
typique est le syndrome de balayage du tenseur du fascia lata.
3/ Les tendinopathies par choc direct
Elles sont beaucoup plus rares, se rencontrent volontiers dans les sports de contact. Les lésions sont
variables, suivant le type d’agent vulnérant.
On peut rencontrer des lésions péri tendineuses, intra tendineuses, au niveau du corps ou de l’insertion du
tendon.
La pathologie du tendon est le plus souvent en rapport avec une rupture de quelques fibres tendineuses. Dés
que cette lésion s’est produite, l’organisme met en marche des processus de cicatrisation. Pendant les trois
premiers jours, les polynucléaires et des macrophages, infiltrent la zone lésionnelle. Il s’associe un œdème
avec la formation de néo capillaire. A partir du 4ème jour, on assiste à un développement des fibres blastes
qui permettent d’aboutir vers la fin de la 3ème semaine à un tissu de granulation. C’est à la fin du 1er mois
que se produit la véritable cicatrisation par l’intermédiaire d’un cal tendineux. La régénération complète se
situe à la fin du 3ème mois. Le processus de guérison n’est cependant pas acquis, car il persiste au niveau
du tendon un déficit de résistance à la traction, qui peut atteindre 30 %. Il semble que la récupération
complète nécessite une année. Pour certains, un déficit de 20 à 30 % peut persister. Parfois la cicatrisation
est de moins bonne qualité et il persiste au sein du tendon des foyers de nécrose, des nodules fibro
cicatriciels, des cavités kystiques, des calcifications.
La qualité de cicatrisation dépend de différents facteurs
Avec l’âge, les processus cicatriciels et de réparation deviennent moins performants.
Ce phénomène s’accélère tout particulièrement après 60 ans.
Contrairement à ce que l’on a longtemps pensé, la mise au repos complète d’un tendon qui présente une
souffrance tendineuse, n’est pas forcément une bonne chose. Au contraire, une activité bien dosée et
contrôlée améliore la qualité de la réparation tendineuse. A l’opposé, une reprise trop précoce des activités
sur un tendon fragilisé, est alors très péjorative.
LA TENDINITE ROTULIENNE
C’est de loin la plus fréquente des tendinites du genou.
Anatomie
Le tendon rotulien est un épais ruban fibreux, extrêmement solide, qui s’étend de manière plus ou moins
oblique, en bas et en dehors de la pointe de la rotule, à la tubérosité tibiale antérieure. Son épaisseur est en
moyenne de 7 mm. Il est de forme un peu triangulaire, puisqu’il mesure 3 cm à sa partie supérieure et 2 ,5
cm à la partie inférieure.
Les tendinites rotuliennes sont le plus souvent des tendinites d’insertion au niveau de la pointe de la rotule.
Elles se rencontrent volontiers dans les sports qui nécessitent des courses, des impulsions, des sauts. Parmi
les sports on retrouve l’athlétisme (saut), le basket, le volley, le handball, le football, le ski.
La localisation au niveau de la pointe de la rotule est la plus fréquente, puis celle au niveau du corps du
tendon et enfin, celle au niveau de l’insertion basse sur la tubérosité tibiale antérieure. Le début des
troubles est habituellement progressif, dans quelques cas il est brutal.
Suivant l’intensité de la pathologie, on retrouve des douleurs au repos : position assise, conduite
automobile, lors de la vie courante : montée des escaliers, descente des plans inclinés, efforts de flexion bi
ou unipodal. Il peut s’agir d’une douleur de dérouillage où le sportif est gêné pendant les premières minutes
et dés que l’échauffement s’est effectué, la douleur disparaît complètement pour ne réapparaître que
lorsque le sport est arrêté ou lorsqu’il a été trop prolongé. Dans les cas les plus légers, la douleur ne se
retrouve que lorsqu’il s’agit d’efforts d’intensité importante.
L’examen clinique doit être bilatéral et comparatif. A la palpation on retrouve une douleur à la pointe de la
rotule, qu’il est parfois plus facile de mettre en évidence, en appuyant sur la base de la rotule, pour
permettre à la pointe de se soulever et ainsi de mieux se dégager. Le genou lors de cet examen est en
extension. C’est la palpation qui retrouvera la localisation exacte de la douleur. Pointe, corps, insertion au
niveau du tibia.
Cette palpation peut retrouver un épaississement, une encoche, un véritable nodule…
Les tests cliniques sont utiles : mise en tension du tendon dans les différentes courses. Compte tenu de la
puissance du muscle quadriceps, il set souvent préférable de mettre le sujet en charge, en appui sur une
seule jambe et de lui demander de fléchir son genou, ce qui reproduit habituellement la douleur, qu’il est
capable de localiser de manière tout à fait précise.
Les examens complémentaires comprennent de manière systématique des radiographies simples de bonne
qualité, avec les trois clichés habituels.
Le cliché de profil est le plus intéressant, puisqu’il permet de visualiser la hauteur de rotule, un éventuel
épaississement du tendon rotulien, si la définition de l’imagerie est suffisance, l’existence de calcifications,
voir de véritables ostéomes, séquelles de maladie de croissance ou d’arrachement. On visualise en outre la
hauteur de la rotule, par rapport au plateau tibial, , une dysplasie de trochlée.
L’échographie est un examen très performant qui permet de visualiser le nodule, l’épaississement, les
bursites associées.
La résonance magnétique est un examen très performant, d’autant que l’on bénéficie à la fois de coupes
sagittales et horizontales.
LA TENDINITE QUADRICIPITALE
Le tendon quadricipital est formé par la réunion des tendons des quatre portions du quadriceps et se
répartissent en 3 plans de la superficie à la profondeur.
Cette tendinite se rencontre dans les sports qui font appel à des efforts dynamiques en charge, des
impulsions brusques ou des blocages en flexion violente : haltérophilie, escrime, volley, basket, patinage.
Les lésions se situent surtout au niveau du plan superficiel, du droit antérieur et du plan moyen externe,
vaste externe.
Le geste déclenchant semble être surtout les contraintes de freinage brutal, imposées au quadriceps, lors de
réceptions de sauts. Le mécanisme est sans doute un étirement violent et répété du tendon.
La douleur est d’apparition progressive, le plus souvent. Le début brutal se retrouve plus volontiers chez les
sujets à forte corpulence ou lors de ports de charge importantes.
La localisation est antérieure, plus volontiers située sur la partie externe de la base de la rotule.
Comme pour le tendon rotulien, différentes intensités sont possibles.
L’examen clinique caractéristique retrouve une douleur provoquée à l’étirement passif. La douleur lors de
la contraction isométrique est principalement retrouvée en charge, en station unipodale.
La palpation retrouve un point douloureux exquis, plus souvent repéré en faisant basculer la rotule. Le
point est souvent médian et superficiel, juste sur le bord de la base de la rotule, voir un peu plus haut. Il
peut déborder au niveau du surtout fibreux péri rotulien. La localisation externe, un peu au dessus de la
base de la rotule est également fréquente. On ne retrouve habituellement pas de nodule, mais parfois un
empâtement localisé. Exceptionnellement, une encoche traduit une rupture partielle.
Les examens complémentaires :
La radiographie standard de profil, recherche un épaississement du tendon et des calcifications qui sont
extrêmement fréquentes. Elles sont habituellement en forme d’épine, parfois morcelées.
L’échographie n’est pas très facile car on se situe à proximité de la zone osseuse. On peut retrouver une
zone hypo-échogène qui correspond à une rupture partielle, une bursite ou une zone cicatricielle.
L’IRM est utile, principalement en cas de doute, ou en pré chirurgical.
LA RUPTURE DU TENDON ROTULIEN
C’est la plus fréquente des ruptures de l’appareil extenseur du genou. Elle survient rarement de manière
initiale. Le mécanisme en est habituellement une prise d’appel avec contraction du quadriceps, genou en
extension. Cette rupture du tendon rotulien survient habituellement dans un contexte de tendinite
chronique, que le genou ait été opéré ou non.
Les infiltrations de corticoïdes semblent être un facteur favorisant de ces ruptures tendineuses.
L’examen clinique est habituellement facile et le diagnostic est vite posé. Le patient ressent une violente
douleur au niveau de son genou, l’impulsion est stoppée, c’est la chute. L’impotence fonctionnelle
secondaire est totale.
Si l’examen clinique est effectué dans les quelques heures qui suivent l’accident, on peut retrouver une
dépression, traduisant l’encoche de la rupture. La rotule est située trop haute, le lever de jambe est
impossible.
La radiographie confirme l’ascension de la rotule, rassure sur l’absence de fracture.
Parfois le diagnostic est plus difficile à poser, surtout s’il se situe dans un contexte d’entorse grave du
genou.
LA RUPTURE DU TENDON QUADRICIPITAL
Elle est beaucoup plus rare que la rupture du tendon rotulien. Elle se retrouve plutôt dans des mécanismes
de réception de sauts, de chute sur les genoux en flexion forcée.
La douleur est de siège sus rotulien, un peu au dessus de la base de la rotule. Si l’examen est précoce, on
peut retrouver une encoche. L’impotence fonctionnelle est totale. On retrouve une hémarthrose
systématique.
La radiographie montre une rotule un peu trop basse.
L’échographie peut être nécessaire pour confirmer la rupture si l’on se trouve à distance de l’accident.
LE TRAITEMENT MÉDICAL DES TENDINITES DU GENOU
Le repos
Le repos complet est rarement indiqué. En effet, il présente plus d’avantages que d’inconvénients. Il
favorise une importante amyotrophie et ne semble pas diminuer le temps de récupération.
On lui préfère le repos relatif, que ce soit dans des cas aigus, la mise en décharge relative par une paire de
cannes anglaises, l’utilisation de strapping ou de genouillère.
Les traitements médicamenteux
Les traitements anti-inflammatoires, non stéroïdiens, ont une action variable sur la tendinite rotulienne ou
quadricipitale.
Ils sont sûrement indiqués en phase aiguë, par contre à la phase chronique, ils ont beaucoup moins
d’intérêt. Il peuvent être utilisés soit sous forme de comprimés, soit sous forme de gel, ou de patch.
La mésothérapie semble moins efficace au niveau du tendon rotulien que du tendon d’Achille. On utilise
des mélanges, habituellement associés à un anti inflammatoire, un vasodilatateur et un anesthésique.
Le nombre de séances est fonction des résultats.
Les infiltrations locales
Leur utilisation est très controversée. Leur nombre doit toujours être limitatif, il doit être effectué en péri
tendineux et doivent s’accompagner d’un repos sportif complet dans les suites immédiates.
La kinésithérapie peut utiliser plusieurs techniques.
La physiothérapie utilise plusieurs techniques : ultrasons, courant antalgique, laser…
Le massage transversal profond est un massage très puissant appliqué comme son nom l’indique
transversalement au tendon et ce de manière très appuyée. Dans le même esprit on peut utiliser des
techniques de crochetage avec des instruments dont le but est de pouvoir effectuer un massage plus large et
plus précis au niveau de la zone douloureuse.
Les appareils d’électrostimulation peuvent être utilisés à la fois comme appareils de drainage, mais
également dans un but de renforcement musculaire.
En dehors du classique traitement d’étirement des plans postérieurs et surtout antérieurs, avec technique de
contracté relâché, une technique originale a été développée par l’équipe de STANISH. Il s’agit d’un
protocole en excentrique effectué en chaîne fermée.
Trois orientations existent dans ce traitement
Augmenter la longueur et l’élasticité de l’unité muscle/tendon par des étirements.
Augmenter progressivement la charge pour faire progresser les limites de la résistance du tendon.
Travailler la vitesse de contraction et donc les amortissements pour augmenter les possibilités de
résistance aux contraintes sur le tendon.
La première phase insiste sur le travail à orientation statique, c’est à dire à une musculation sans
déplacement, que l’on effectue simplement de la façon suivante : le patient fléchit les genoux pieds à plats,
haut du corps vertical en débutant par une flexion à 30°. Cette position est maintenue quinze à trente
secondes et répétée trois à cinq fois. Chaque jour la flexion est augmentée pour obtenir en fin de compte 45
à 60°. Ces exercices seront les seuls à exécuter pendant la 1ère voire la seconde semaine, en fonction de
l’importance des phénomènes douloureux. Si les douleurs semblent se majorer, il faudra alléger le
programme et recommander au patient de se relever de cette position à la force des bras.
La seconde phase débute à la 3ème semaine. Elle est composée d’exercices orientation excentrique que
l’on effectue de la façon suivante : Il s’agit d’exercices dynamiques de flexion entre 10° et 45°de flexion
des genoux, comportant donc une descente puis « un relevé » du tronc en veillant à ne pas avoir un arrêt
brutal et en essayant d’amortir le plus possible. Cet exercice est répété 3 fois par séries de 10. Il s’agira au
début de flexions lentes puis de flexions intermédiaires et le 6ème et le 7ème jour de flexions rapides.
Toute séance de travail sera précédée d’exercices d’échauffement, de massage et surtout d’étirements de
l’appareil extenseur du genou. Ces mêmes étirements seront répétés en fin de chaque exercice. Le glaçage
du tendon douloureux sera systématique en fin d’exercice.
Le traitement s’étale sur 4 à 6 semaines, en fonction de l’importance de la tendinite. Les sports non
traumatisants pour le tendon, (notamment natation et vélo en moulinant) seront réintroduits à la 2ème
semaine, à condition d’être pratiqués après une séance d’échauffement et d’étirements et que le tendon soit
glacé en fin d’activité.
En cas de douleur persistante et malgré un traitement médical bien conduit, on peut être amené à proposer
un traitement chirurgical.
BIBLIOGRAPHIE
H. BARD. Physiopathologie des tendinopathies. Congrès sport et appareil locomoteur. 6ème journées de
Bichat. Mars 93. 50-66.
F. COMBELLES, J. MERAT Tendinite quadricipitale. Aspect anatomique, diagnostique et thérapeutique.
J. Traumatol. Sport. 1985, 2,81-87.