A. Mouton - desc orthopedie
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Université Bordeaux II – Victor Segalen U.F.R. des sciences médicales Année 2008 Thèse n°3080 Thèse pour l’obtention du DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 21 Octobre 2008 Par Antoine Mouton Née le 23 juin 1977 à Neuilly sur Seine CHIRURGIE PERCUTANEE DE L’HALLUX VALGUS : RESULTATS D’UNE ETUDE PROSPECTIVE DE 88 INTERVENTIONS Directeur de thèse Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre Membre du jury Monsieur le Professeur Dominique Chauveaux Monsieur le Professeur Thierry Fabre Monsieur le Professeur Olivier Gille Monsieur le Docteur Loïc Villet Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre Président Juge Juge Juge Juge Rapporteur Monsieur le Professeur Alain Fabre Université Bordeaux II – Victor Segalen U.F.R. des sciences médicales Année 2008 Thèse n°3080 Thèse pour l’obtention du DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 21 Octobre 2008 Par Antoine Mouton Née le 23 juin 1977 à Neuilly sur Seine CHIRURGIE PERCUTANEE DE L’HALLUX VALGUS : RESULTATS D’UNE ETUDE PROSPECTIVE DE 88 INTERVENTIONS Directeur de thèse Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre Membre du jury Monsieur le Professeur Dominique Chauveaux Monsieur le Professeur Thierry Fabre Monsieur le Professeur Olivier Gille Monsieur le Docteur Loïc Villet Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre Président Juge Juge Juge Juge Rapporteur Monsieur le Professeur Alain Fabre 1 REMERCIEMENTS : A notre maitre et président de thèse Monsieur le Professeur Chauveaux Professeur des universités Praticien hospitalier Chef de service Service de chirurgie orthopédique et traumatologique CHU de Bordeaux Vous m’avez fait l’honneur de présider mon jury de thèse. Votre culture chirurgicale mérite le respect, ainsi j’ai beaucoup appris à vos côtés et mon intérêt pour la chirurgie de la cheville et du pied ne vous est pas étranger. J’ai été touché par votre soutien lors de mon souhait de redevenir un jour parisien. Soyer assuré de mon respect le plus sincère. A notre directeur de thèse Monsieur le Docteur Olivier Laffenetre Praticien hospitalier Service de chirurgie orthopédique et traumatologique CHU de Bordeaux Tu m’as confié un travail qui t’est cher, j’espère ne pas t’avoir déçu. Ton organisation et ta rigueur dans l’exercice de la chirurgie est pour moi un exemple. Malgré mon départ j’espère pouvoir un jour retravailler à tes côtés, car ce fut un plaisir. Sois assuré de ma profonde estime et de mon éternelle reconnaissance. 2 A nos maitres et juges Monsieur le Professeur Thierry Fabre Professeur des universités Praticien hospitalier Service de chirurgie orthopédique et traumatologique CHU de Bordeaux Tu as guidé mon premier travail. Tu m’as conforté dans mon orientation professionnelle vers la chirurgie orthopédique et traumatologique en partageant avec nous ton bon sens pratique et tes connaissances très variées. Tes différentes initiatives ont permis la mise en place d’un enseignement de qualité dans le cadre du DESC d’orthopédie, nous t’en sommes tous reconnaissant. Merci d’accepter de juger ma thèse. Monsieur le Professeur Olivier Gille Professeur des universités Praticien Hospitalier Service de chirurgie orthopédique et traumatologique J’ai été sensible à la spontanéité avec laquelle tu as accepté de faire partie de ce jury de thèse. Ta force de travail et ta dextérité chirurgicale sont pour nous tous un exemple. Sois assuré de mon profond respect. Monsieur le Docteur Loïc Villet Praticien hospitalier Service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU de Bordeaux Grace à toi j’ai pu réaliser mes premières interventions percutanées, merci pour ta confiance. Tu m’as fait le grand honneur d’accepter de juger ce travail. Reçois ici le témoignage de ma sincère amitié et de ma profonde gratitude. 3 A notre rapporteur de thèse Monsieur le Professeur Fabre Professeur du Val de Grace Chef de service Service d’orthopédie et traumatologie de l’hôpital d’instruction des armées Robert Picqué Mon passage dans votre service restera pour moi un fait manquant de mon internat. Grace à vous j’aurais été Médecin-Lieutenant le temps d’un semestre, plus qu’un rêve. A vos côtés j’ai obtenu mon permis de conduire d’arthroscopie et je n’oublierais pas. Je suis très touché que vous ayez accepté de rapporter ce travail et j’espère que nos chemins se recroiseront souvent. 4 A Cécile, Emilie et Barnabé, nous serons bientôt à nouveau réunis, je vous aime. A mes grands pères, Guy Bret, Anesthésiste à Nice et Robert Mouton(†), médecin de famille à Saint Cyr l’école, cette hérédité médicale n’est pas un simple hasard. A mon père, Albert Mouton, Chirurgien urologue à Orléans, ta réussite professionnel et honnêteté sont pour moi un modèle. A ma mère, tes encouragements et ton amour m’ont accompagné tout au long de mes études. A mes frères, Olivier, Hadrien, et Martin, que jamais rien ne nous sépare. A ma cousine Sophie. A mon frère Bordelais, j’espère ne pas trop troubler notre équilibre avec mon départ, tu vas me manquer. A mes amis de Paris, JP et Maud, Ludo et Mina, Charles et Clémence, Rico et Sonia, Charlotte et Emeric. A la brigade, Tonton, Chati, Pitou, le Gros et Pompon Aux White Sheeps, et à tout leurs fans. A mes chefs de clinique et mes co-internes. Au Docteur Patrice Tramond et à l’orthopédie libournaise, vous m’avez donné envie de faire de l’orthopédie. Au Professeur Thierry Judet et à toute son équipe, j’ai hâte de vous retrouver à Garches. 5 Table des matières REMERCIEMENTS : .................................................................................................................................. 2 INTRODUCTION :..................................................................................................................................... 9 GENERALITES :....................................................................................................................................... 10 1 Epidémiologie : .............................................................................................................................. 10 2 Anomalies anatomiques : .............................................................................................................. 10 3 Présentation clinique :................................................................................................................... 11 3.1 Hallux valgus juvénile ou hallux valgus congénital de la femme jeune: ............................... 11 3.2 Hallux valgus de l’homme :.................................................................................................... 12 3.3 Hallux valgus sur avant pied triangulaire : ............................................................................ 12 3.4 Hallux valgus sur pied laxe avec valgus de l’arrière pied : .................................................... 13 3.5 Hallux valgus majeur du sujet âgé : ....................................................................................... 13 4 Examen Clinique ............................................................................................................................ 14 5 L’examen radiologique : ................................................................................................................ 16 6 Les différents traitements chirurgicaux : ...................................................................................... 20 6.1 Interventions radicales : ........................................................................................................ 21 6.1.1 Résections arthroplastiques : ........................................................................................ 21 6.1.2 Arthrodèse métatarso-phalangienne du gros orteil : ................................................... 22 6.2 Interventions conservatrices respectant la MTP1 :............................................................... 23 6.2.1 Intervention sur les parties molles péri-articulaire : ..................................................... 23 6.2.2 Ostéotomies du premier rayon pour hallux valgus ....................................................... 24 7 Historique de la chirurgie percutanée du pied :............................................................................ 29 8 Prise en charge chirurgicale de l’hallux valgus par technique mini-invasive ................................ 31 8.1 Indications : ........................................................................................................................... 31 8.2 Matériel : ............................................................................................................................... 31 8.2.1 Les pièces à mains : ....................................................................................................... 31 8.2.2 Moteur et fraises : ......................................................................................................... 32 8.2.3 Amplificateur de brillance : ........................................................................................... 33 8.3 Anesthésie : ........................................................................................................................... 34 8.4 Installation du malade : ......................................................................................................... 34 8.5 Technique opératoire12 : ....................................................................................................... 35 8.5.1 Premier temps : réduction du volume de la tête du premier métatarsien et ostéotomie métatarsienne ............................................................................................................................... 35 8.5.2 Deuxième temps : arthrolyse latérale ........................................................................... 38 6 8.5.3 Troisième temps : ostéotomie phalangienne................................................................ 39 8.5.4 Quatrième temps : le pansement.................................................................................. 41 8.6 Suivi postopératoire .............................................................................................................. 42 MATERIEL ET METHODE : ..................................................................................................................... 44 1 Matériel : ....................................................................................................................................... 44 1.1 Objectif de l’étude : ............................................................................................................... 44 1.2 Critères d’inclusion : .............................................................................................................. 44 1.3 Perdus de vue : ...................................................................................................................... 45 1.4 Présentation des patients :.................................................................................................... 46 2 1.4.1 Age et sexe ratio : .......................................................................................................... 46 1.4.2 Répartition des interventions dans le temps : .............................................................. 47 1.4.3 Recul : ............................................................................................................................ 47 1.4.4 Côté opéré : ................................................................................................................... 47 1.4.5 Mode d’hospitalisation :................................................................................................ 47 Méthodes : .................................................................................................................................... 48 2.1 Recueil de données : ............................................................................................................. 48 2.2 Analyse statistiques ............................................................................................................... 51 RESULTATS : .......................................................................................................................................... 52 1 Correction de l’angle M1P1 : ......................................................................................................... 52 2 Correction de l’angle DMAA : ........................................................................................................ 54 3 Correction de l’angle DM2A : ........................................................................................................ 56 4 Réduction de l’angle M1M2 : ........................................................................................................ 57 5 Réduction de l’angle P1P2 : ........................................................................................................... 59 6 Influence de la chirurgie sur les mobilités de l’articulation métatarso-phalangienne :................ 60 6.1 Influence de la chirurgie sur la flexion plantaire : ................................................................. 60 6.2 Influence de la chirurgie sur la flexion dorsale :.................................................................... 61 6.3 Influence de la chirurgie sur la mobilité globale de la MTP1 : .............................................. 61 7 Complications : .............................................................................................................................. 63 8 Satisfaction subjective : ................................................................................................................. 65 9 Score Kitaoka : ............................................................................................................................... 66 10 Index métatarsien et canon de l’avant pied : ............................................................................ 67 DISCUSSION :......................................................................................................................................... 68 1 La population : ............................................................................................................................... 68 1.1 Age et sexe ratio : .................................................................................................................. 68 7 2 1.2 Recul ...................................................................................................................................... 68 1.3 Caractéristiques morphologiques des avant pied de la série : ............................................. 68 1.4 Le mode d’hospitalisation : ................................................................................................... 69 Les corrections angulaires : ........................................................................................................... 69 2.1 L’angle M1P1 : ....................................................................................................................... 69 2.2 Le DMAA et le DM2A: ........................................................................................................... 70 2.3 L’angle M1M2 : ...................................................................................................................... 72 2.4 L’angle P1P2 : ........................................................................................................................ 72 3 Index métatarsien et canon de l’avant pied : ................................................................................ 73 4 L’influence de la chirurgie sur la mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux :74 5 Les complications : ........................................................................................................................ 74 6 Comparaison avec les autres techniques de « référence » :......................................................... 75 CONCLUSION : ....................................................................................................................................... 77 ANNEXES : ............................................................................................................................................. 78 BIBLIOGRAPHIE : ................................................................................................................................... 81 SERMENT D’HIPPOCRATE : ................................................................................................................... 83 8 INTRODUCTION : L’histoire de la chirurgie correctrice de l’hallux valgus est jalonnée de nombreuse description de techniques opératoires et variantes dont le but n’est pas ici de rappeler leurs différentes modalités. Néanmoins, après une brève présentation de cette pathologie, il semble nécessaire de faire un rapide historique des principales interventions qui ont fait évoluer le traitement chirurgical de cette pathologie depuis la fin du XIXème siècle et ainsi que des principales étapes ayant permis l’émergence de la chirurgie percutané du pied. Dans notre série prospective de 88 interventions percutanées de correction de l’hallux valgus, réalisées dans le service du Professeur Chauveaux au CHU de Bordeaux, nous avons étudié les résultats cliniques et radiologiques afin de démontrer la fiabilité et la reproductibilité de cette technique opératoire. 9 GENERALITES : 1 Epidémiologie : L’hallux valgus est la déformation la plus fréquemment rencontrée en pathologie de l’avant pied. On note chez les malades opérés une telle déformation une largue prédominance féminine (1 homme pour 40 femmes environ). L’âge moyen de survenue est situé selon les séries entre 40 et 50 ans, mais certaine forme particulière se rencontre bien avant, au moment de l’adolescence, de la même façon, la négligence de certains hallux valgus peut conduire à une prise en charge beaucoup plus tardive. Comme le suggère certaines études15 cette pathologie survient plus fréquemment chez les femmes blanches que dans la population noire qu’elles soient citadine ou rurale. De même, il existe une forme d’hérédité de cette déformation31 2 Anomalies anatomiques : Un hallux valgus va associer à des degrés divers un valgus du gros orteil associé à une déviation en dedans du premier métatarsien. Le valgus du premier orteil va entrainer22 : Une pronation de la première phalange Une flexion plantaire Une inclinaison latérale Une hallomégalie Le métatarsus varus va lui entrainer22 : Une augmentation du volume de la tête du premier métatarsien. Une métatarsalgies statiques secondaires Ces anomalies morphologiques en fonction de leur importance vont entrainer des symptômes différents et des motifs de consultation variés qui vont de la simple gêne esthétique, en passant par le conflit douloureux de la saillie de la tête métatarsienne ou la douleur d’un hallux valgus arthrosique, jusqu’aux complications d’un hallux valgus évolué (métatarsalgies de transfert, cor sur la face dorsale d’un deuxième orteil en griffe) 10 3 Présentation clinique : On distingue sur le plan radio-clinique 5 types d’hallux valgus essentiellement, sachant que ces différents tableaux ne sont pas exhaustifs, et que certains hallux valgus seront difficile à classer car ils présentent des caractéristiques radio-cliniques de plusieurs types. 3.1 Hallux valgus juvénile ou hallux valgus congénital de la femme jeune: Ce type d’hallux valgus est caractérisé par la précocité de son apparition, avant 15 ans. On retrouve une déviation première de l’orteil avec un bunion douloureux et l’absence de pathologie des rayons latéraux. Sur le plan radiologique il existe une dysplasie majeure de la première articulation métatarso-phalangienne, qui se traduit par un DMAA augmenté, une disparition de la crête intersésamoïdienne, un arrondissement de la tête de M1 et une atrophie du sésamoïde latéral. On note par contre une bonne congruence articulaire. Fig. 1 : Hallux valgus congénitale de la femme jeune 11 3.2 Hallux valgus de l’homme : Il est toujours congénital et survient plus tardivement vers 40 à 50 ans. On retrouve également une déviation première de l’orteil avec un bunion secondaire douloureux. La déformation se situe également au niveau du DMAA. Fig. 2 : Hallux valgus de l’homme 3.3 Hallux valgus sur avant pied triangulaire : Typiquement retrouvé chez une femme jeune (40ans) sur un pied laxe. La déformation du premier rayon en hallux valgus est associée à un quintus varus. Il existe un bunion douloureux fréquemment associé dans un second temps à une pathologie des rayons latéraux. Sur le plan radiologique, il existe un important métatarsus varus de M1 et un métatarsus varus de M5, par contre il n’existe pas de dysplasie de la MP1 et donc un DMAA < 7°, mais une incongruence articulaire. Fig. 3 : Hallux valgus sur avant pied triangulaire 12 3.4 Hallux valgus sur pied laxe avec valgus de l’arrière pied : Il s’agit souvent d’une forme aggravée de l’hallux valgus sur avant pied triangulaire. On retrouve donc l’association d’un avant pied triangulaire, d’un valgus de l’arrière pied et le plus souvent un pied plat acquis. L’hyper-laxité expose ce type d’hallux valgus à un taux plus important de récidive. Fig. 4 : Hallux valgus sur pied laxe avec valgus de l’arrière pied 3.5 Hallux valgus majeur du sujet âgé : Il s’agit le plus souvent d’une des formes précédentes qui a été négliger et qui a évoluer vers l’aggravation. Ainsi on retrouve un hallux valgus majeur, le plus souvent bien toléré, chez une femme âgée, associé dans la majeure partie des cas à des pathologies des rayons latéraux (griffes, supradductus du deuxième rayon, luxation des métatarso-phalangiennes, métatarsalgies). Le DMAA est inférieur à 7° et il existe toujours une incongruence articulaire. Fig. 5 : Hallux valgus majeur du sujet âgé Cette classification permet de proposer des alternatives thérapeutiques différentes en fonction des désordres architecturaux à l’origine de l’hallux valgus. Il faut, pour certains auteurs, associé à cette classification la présence d’une arthrose de la MTP1 qui, si elle a une traduction clinique, pourra faire modifier la proposition thérapeutique. 13 4 Examen Clinique L’hallux valgus est une pathologie fréquente, qui revêt différents aspects cliniques qu’il est important de connaitre et qui guideront l’attitude thérapeutique, toujours aidé par les examens complémentaires. Le mode de présentation et la plainte qui amène le patient à consulter sont essentiels ainsi que l’importance de la gêne fonctionnelle. On décrit schématiquement 5 tableaux39 : 1. Hallux valgus avec conflit douloureux médial : Le traitement sera donc celui de l’hallux valgus isolé 2. Hallux valgus avec douleur articulaire : en fonction de l’enraidissement articulaire, il faudra envisager soit une correction de l’hallux valgus avec ostéotomie accourcissante du premier rayon soit une arthrodèse de la MTP1 3. Hallux valgus et métatarsalgies : La correction de l’hallux valgus devra corriger un probable défaut d’appui de la tête de M1 par ostéotomie abaissante qui supprimera le plus souvent l’hyper-appui des rayons latéraux 4. Métatarsalgies et hallux valgus : Le traitement devra comprendre non seulement la correction de l’hallux valgus mais aussi un geste sur les rayons latéraux 5. Griffe d’orteils avec hallux valgus : le traitement de la griffe devra être associé au traitement de l’hallux valgus afin de faire de la place pour ce deuxième orteil et ainsi éviter les récidives. On recherchera systématiquement à l’examen clinique une hyperkératose sous les têtes des métatarsiens latéraux, témoin d’un hyper-appui sur ces têtes. Fig. 6 : Hyperkératose plantaire traduction d’un hyper-appui L’examen clinique sera sensibilisé par la pratique systématique d’un examen podoscopique et parfois baropodométrique. 14 Fig. 7 : Examen baropodométrique mettant en évidence un hyper-appui localisé ème ème entre les têtes des 2 et 3 métatarsien On recherchera également au cours de cet examen clinique à préciser la réductibilité éventuelle de la déformation ainsi que l’enraidissement de l’articulation métatarso-phalangienne par la mesure des mobilités de celle-ci. Fig. 8 : Mesure de la flexion dorsale puis de la flexion plantaire lors de l’examen clinique 15 5 L’examen radiologique : Devant un hallux valgus, il faut savoir demander les examens complémentaires indispensables à la décision thérapeutique. Ainsi il faut demander systématiquement des clichés de radiographie standard de face et de profil en charge, ainsi qu’une incidence de Walter-Muller, cliché réalisé par un appui sur les têtes des métatarsiens avec un rayon tangent à la surface d’appui. L’analyse de ces différents clichés permet de préciser le type d’hallux valgus, et de planifier une éventuelle intervention chirurgicale. Sur le cliché de face en charge, on détermine différents éléments : o o o o L’angle du valgus métatarso-phalangien (M1-P1) : il est normalement inférieur à 10° L’angle du métatarsus varus (M1-M2) : il est normalement compris entre 6° et 9° à l’âge adulte. L’angle de la surface articulaire distale du premier métatarsien, décrit par les anglosaxons sous l’acronyme DMAA (Distal Metatarsal Articular Angle) ou PASA (Proximal Articular Set Angle) : il est formé par l’axe de la diaphyse du premier métatarsien et par la tangente à la surface articulaire distale du premier métatarsien. Il est normalement d’environ 7°. L’angle DM2A qui correspond à l’angle formé par la surface articulaire distale de M1 avec l’axe de M2, axe mécanique du pied, sa valeur doit être proche de 0°. Fig. 9 : Différents angles permettant l’évaluation radiologique d’un hallux valgus 16 o L’angle de Meschan : il est formé par la ligne passant par l’extrémité distale de M1 et de M2 et par la ligne passant par les extrémités de M2 et M5. Il est normalement inférieur à 135° Fig. 10 : Angle de Meschan o On déterminera également l’index métatarsien40 : On parle d’“index minus” si le premier métatarsien est plus court, d’“index plus minus” si les deux premiers métatarsiens sont de longueur égale, enfin d’“index plus” si le premier métatarsien est plus long que le second. Cet index est différent des canons de l’avant pied (Egyptien, Carré, et Grec) qui concerne la longueur des orteils dans leur ensemble ; il peut ainsi exister par exemple des pieds égyptiens avec un index métatarsien minus en cas d’hypertrophie de la première phalange. Fig. 11 : Index métatarsien 17 o o o La congruence de l’articulation : elle est appréciée par le caractère parallèle des lignes tangentes aux surfaces articulaire distale de M1 et proximale de P1 La présence d’une arthrose de la MTP1 et/ou de l’articulation cunéo-métatarsienne En cas de métatarsalgies de transfert, on cherchera à apprécier le recul nécessaire des rayons latéraux afin de respecter les critères de Maestro (décroissance de longueur des métatarsiens latéraux selon une décroissance progressive de raison 2) Fig. 12 : Critères de Maestro o o o On recherchera un hyper-phalangisme On quantifiera l’importance de l’exostose On appréciera également la présence d’un quintus varus radiologique Sur le cliché de profil en charge, on détermine : o La présence d’un pied plat ou d’un pied creux par la mesure de l’angle de Djian14 et de la pente calcanéenne, on appréciera aussi la cassure de la ligne de Méary Fig. 13 : Angle de Djian-Annonier (1) et angle talus-premier métatarsien de Méary (2) 18 Sur le cliché de Walter-Muller, on détermine : o o La position de la sangle sésamoïdienne par rapport à la tête de M1 (5 stades de Malerba) Dans une moindre mesure, il permet d’apprécier la position des têtes des métatarsiens, et ainsi observer des hyper-appuis et des défauts d’appui. Fig. 14 : Position de la sangle sésamoïdienne selon Malerba 12 19 6 Les différents traitements chirurgicaux : La correction de l’hallux valgus ne laisse pas de place aux traitements hygiéno-diététiques qui ne seront qu’un moyen d’attente ou un préalable à une chirurgie, quelque soit la technique utilisée. En effet, dans l’attente de la chirurgie ou lorsque celle-ci est impossible à cause de l’importance des lésions cutanés, il peut être alors licite de proposer un traitement hygiéno-diététique basé sur le port de chaussure large et plate adapter à la morphologie de l’avant pied afin de limiter les conflits avec la chaussure. De nombreux traitements chirurgicaux ont été proposé par de multiples auteurs depuis la fin du XVIIIème siècle, ainsi en 1965, Kelikian relevait déjà plus de 100 opérations, dont 60 variantes. Toutes ces techniques doivent répondre au même cahier des charges, rétablir une architecture de l’avant-pied la plus proche la normale. Certains gestes seront commun à toutes ces interventions pour corriger la sub-luxation de l’articulation métatarso-phalangienne, d’autres permettront de corriger des désordres architecturaux congénitaux ou acquis. Il ne s’agit pas ici de dresser un catalogue exhaustif de ces différentes techniques, nous ne citerons que les interventions devenues célèbres par leurs caractéristiques originales et innovantes. Nous décrirons d’abord les interventions radicales puis les interventions conservatrices en séparant celles qui ne concerne que les parties molles et celles qui contiennent une ostéotomie du premier rayon. 20 6.1 Interventions radicales : Ces interventions corrigent les troubles architecturaux, au pris d’une atteinte irréversible de d’articulation métatarso-phalangienne. On distingue ainsi les résections arthroplastiques et les arthrodèses de la MTP1 6.1.1 Résections arthroplastiques : 6.1.1.1 Résections du coté métatarsien : On peut citer les interventions de Hueter9, de Mayo27 et d’Albrecht16. Elles furent des échecs avec un important taux de complication dû soit à un raccourcissement trop important de M1 exposant à un syndrome d’insuffisance du premier rayon, soit à une raideur douloureuse de la MTP par insuffisance de résection. Fig. 15 : Intervention de Heuter Fig. 16 : Intervention de Mayo Fig. 17 : Intervention d’Albrecht 6.1.1.2 Résection du coté phalangien : Il s’agit de la populaire intervention de Keller19, décrite en 1904, et qui fut encore fréquemment pratiqué jusqu’à la fin des années 1980. Le principe de la technique repose sur l’association d’une libération latérale de la sangle sésamoïdienne à une résection de la moitié proximale de la première phalange du gros orteil, suivi d’une plastie capsulaire interne de renforcement. Les inconvénients de cette technique étaient la nécessité d’une résection optimale, car trop importante elle entrainait un défaut d’appui avec métatarsalgie externe par « orteil mou et ballant », tandis que trop économique elle exposait à une raideur douloureuse. 21 Fig. 18 : Intervention de Keller De plus et malgré quelques modifications techniques29, l’intervention de Keller donnait 70% de résultats moyens et mauvais. 6.1.1.3 Résection mixtes : Citons l’intervention de Girdlestone qui associait celle de Keller et de Mayo avec interposition capsulaire au prix de raideur douloureuse très invalidante Fig. 19 : Intervention de Girdlestone 6.1.2 Arthrodèse métatarso-phalangienne du gros orteil : Elle s’adresse essentiellement aux hallux valgus évolués avec atteinte arthrosique. Le but de l’intervention est transformer une articulation douloureuse et souvent peu mobile, en une articulation fusionnée, non douloureuse et stable. Les caractéristiques géométriques d’une arthrodèse efficace furent déterminés comme les suivants : 10 à 15° de valgus et 15 à 20° de flexion dorsale pour un homme et 20 à 25° pour une femme. Cette arthrodèse métatarso-phalangienne donne de très bons résultats fonctionnels. La réduction du métatarsus varus se fait par effet de resserrement transversal lié à l’action des tendons longs du gros orteil qui agissent comme une corde d’arc métatarso-phalangien. On note par contre une moindre efficacité de ces arthrodèses lorsqu’il existe une ankylose de l’articulation de la cheville ou de l’inter-phalangienne du gros orteil, qui doivent donc être réalisées quand ces articulations sont intactes. 22 Fig. 20 : Intervention de Mac Keever 28 6.2 Interventions conservatrices respectant la MTP1 : C’est intervention comportent toujours 2 temps : le premier est une arthrolyse latérale associé à une plastie capsulaire interne ; le second correspond à la correction des déformations architecturales soit par des plasties ligamentaire soit par des ostéotomies. 6.2.1 Intervention sur les parties molles péri-articulaire : 6.2.1.1 Intervention de Mac Bride4 : Cette opération consiste en un transfert tendineux des muscles adducteurs oblique et transverse, ayants un effet valgisant sur le gros orteil et dont l’insertion se fait sur la base de P1 et le sésamoïde latéral, sur le col du premier métatarsien afin de réduire le métatarsus varus. La réduction de l’hallux valgus est alors assurée par la retension capsulaire médiale qui aura également un effet de resanglage des sésamoïde sous la tête du premier métatarsien. Fig. 21 : Intervention de Mac Bride Cette technique, utilisée isolément, montra ses limites dans ses indications (faibles déformations sur des pieds carrés ou grecs voir petits pieds égyptiens) et l’association d’une ostéotomie phalangienne permit d’élargir ces indications aux hallux valgus par hallomégalie sur pieds égyptiens, tout en diminuant l’hyperpression articulaire, facteur d’arthrose. 23 Les inconvénients de cette intervention résident dans ces complications : la récidive, souvent dû à une détérioration de l’amarrage du tendon, et l’hallux varus par hypercorrection dont on trouve une explication dans les arthrolyses externes trop généreuses, l’hypercorrection du métatarsus varus et la résection trop importante de l’exostose. 6.2.1.2 Intervention de Petersen : Elle consiste un peu comme dans le Mac Bride, à libérer la capsule en latéral, mais la réduction du métatarsus varus est cette fois confié à un point inter-capsulaire entre les deux première articulations métatarso-phalangiennes. Malheureusement les risques d’hallux varus restent assez fréquents dans cette technique. 6.2.2 Ostéotomies du premier rayon pour hallux valgus 6.2.2.1 Ostéotomies de la première phalange de l’hallux : C’est l’ostéotomie de varisation d’Akin1 qui fut modifiée de nombreuses fois pour aboutir à différentes ostéotomie associant à des degrés divers une varisation, un raccourcissement, et une supination. Fig. 22 : Intervention d’Akin Rapidement, elle fut jugée insuffisante pour corriger l’hallux valgus et ne fut remis au goût du jour qu’en association avec l’intervention de Mac Bride ou les ostéotomies métatarsiennes. 6.2.2.2 Ostéotomies du premier métatarsien : Elles sont toujours associées à une arthrolyse métatarso-phalangienne et parfois à une ostéotomie phalangienne ou du premier cunéiforme. Ostéotomies distales cervico-céphaliques16 : Elles sont nombreuses et ont toutes pour objectif de corriger le DMAA en réorientant la surface articulaire distale du premier métatarsien. On peut citer l’ostéotomie de Baker qui consiste en une ostéotomie de fermeture interne extra-articulaire, l’ostéotomie de Reverdin reprenant celle de Baker mais au niveau céphalique dans l’exostosectomie, celle de Hohmann qui ajoute une translation externe du fragment distal, et enfin l’ostéotomie en chevron décrite par Austin comprenant également une arthrolyse et un raccourcissement phalangien. 24 Fig. 23 : Intervention de Baker Fig. 24 : Intervention de Reverdin Fig. 25 : Intervention d’Austin 2 Ostéotomies proximales basi-métatarsiennes : Egalement nombreuses, elles corrigent très bien le métatarsus varus mais ont pour principal défaut d’orienter encore plus en dehors la surface articulaire distale du premier métatarsien. On distingue : les ostéotomies d’ouverture interne avec greffon (Trethovan), les ostéotomies de fermeture de la base (Loison-Balacescu), les ostéotomies en chevron de la base(Kotzenberg), les ostéotomies planes-obliques (Lelièvre) Fig. 26 : Intervention de Trethovan Fig. 27 : Intervention de Loison-Balacescu 25 Fig. 28 : Intervention de Kotzenberg Fig. 29 : Intervention de Lelièvre Ostéotomies bipolaires métatarsiennes : Elle associe une ostéotomie de fermeture médiale de type Baker, à une ostéotomie basale d’ouverture interne par encastrement du greffon prélevé dans l’ostéotomie distale. Elle est connue en France sous le nom d’ostéotomie de Schnepp36. Fig. 30 : Intervention de Schnepp 26 Ostéotomies diaphysaires : Historiquement, la première ostéotomie diaphysaire fut celle de Ludloff qui consiste en une ostéotomie longitudinale oblique vers le bas de dorsal en plantaire et de proximal en distal, puis Mau décrivit l’ostéotomie inverse qui se rapproche du trait du Scarf41. Fig. 31 : Intervention de Ludloff Fig. 32 : Intervention de Mau Fig. 33 : Intervention de Scarf L’ostéotomie de Scarf fut décrite dans la première moitié du XXème siècle, et popularisée dans les années 90 par Weil puis Barouk. Elle associe une longue ostéotomie longitudinale à deux courtes ostéotomies frontales. Son succès réside certainement dans les possibilités de correction de cette ostéotomie. En effet, on peut en faisant varier l’orientation des traits obtenir à l’envie un abaissement, un raccourcissement, voir un allongement, et en fonction du déplacement appliqué au fragment distal une translation avec ou sans rotation dans le plan horizontal. De plus la longueur de l’ostéotomie longitudinale favorise la consolidation et la stabilité immédiate du montage permet de reprendre l’appui précocement. 27 6.2.2.3 Ostéotomies du premier cunéiforme : Elle consiste en une ostéotomie d’ouverture interne afin de corriger l’orientation de l’interligne cunéo-métatarsien. Elle est souvent associée à une réduction du métatarsus varus par une intervention sur les parties molles. Fig. 34 : Intervention de Joplin 6.2.2.4 Arthrodèses cunéo-métatarsiennes : On les décrit dans le cadre des métatarsus varus avec arthrose majeure de l’articulation cunéométatarsienne ou d’hyper-mobilité articulaire basale. Fig. 35 : Intervention de Lapidus 23 28 7 Historique de la chirurgie percutanée du pied : L’objectif de la chirurgie de l’avant-pied est la correction des différents éléments pathologiques à l’origine d’une déformation et pas seulement de leur résultante. C’est vers ce même objectif que tend la chirurgie percutanée. L’évolution de la chirurgie orthopédique moderne se fait vers des techniques mini-invasives ou percutanées dont les objectifs sont multiples. Non seulement la diminution de l’agression des tissus mous doit permettre d’obtenir des suites opératoires plus simples et de diminuer la période de convalescence postopératoire mais aussi de diminuer l’incidence des complications dues à un abord chirurgical « classique ». Cependant les objectifs de correction des différents éléments pathologiques restent les mêmes. Certaines de ces nouvelles techniques ont déjà fait preuve de leur efficacité comme pour l’arthroscopie ou la chirurgie rachidienne mini-invasive. De même la chirurgie miniinvasive de la hanche ou du genou s’est fortement développée au cours de ces dernières années et suscite un intérêt croissant. La chirurgie percutanée du pied, bien que connaissant elle-aussi une curiosité croissante ces dernières années, a intéressé de nombreux chirurgien et spécialiste du pied depuis les années 1950. Ainsi, le premier a développé l’idée d’une chirurgie sous-dermique pour l’avant-pied fut Morton Meyer Polokoff (1908-2001) qui développa de nombreux instruments miniaturisés (ciseaux, lancet…) et utilisa le courant galvanique pour le traitement des affections unguéales, avant de mettre au point des râpes miniaturisées, assez similaires à celles utilisées en chirurgie plastique pour la réalisation de rhinoplastie, afin d’envisager la réduction des différentes exostoses rencontrées en pathologie du pied. Ces gestes se limitaient donc aux traitements de pathologies unguéales et à la réduction d’exostoses mais ne corrigeaient pas les désordres architecturaux responsables des principales pathologies rencontrées par les chirurgiens. A sa mort, en Mars 2001, Polokoff fut décrit par le New York Times comme un pionnier de la chirurgie du pied et « the father of minimal incision surgery ». Au cours des années 60, Bernard S. Weinstock permit l’utilisation de fraises à l’aide d’un moteur électrique permettant la réalisation de geste plus complexe. En 1968, Brown décrivit l’ablation d’une épine calcanéenne à l’aide d’une telle instrumentation et ouvrit réellement la voie à la réalisation de geste de plus en plus sophistiqué. Ainsi parallèlement au développement du matériel, qui vit l’apparition de différentes fraises permettant la réalisation de véritables ostéotomies, de nombreux auteurs (Pritt, Robert, Strauss, Addante, Hymes, Partel, White…) décrivirent de nombreuses techniques permettant le traitement des principales pathologies de l’avant-pied. C’est ainsi qu’au cours des années 80 et 90 Stephen Ischam proposa sa technique pour le traitement de l’hallux valgus17 empruntant partiellement à Reverdin son ostéotomie et réalisant à l’aide de fraise en percutanée. Il réserva cette technique à certains types de déformations et les résultats furent excellents mais non publiés. 29 Simultanément en Europe, et particulièrement en Espagne de nombreux chirurgiens commencent à utiliser les techniques percutanées pour la chirurgie de l’avant-pied. Ainsi en Allemagne, Bosch développe une technique percutanée en modifiant l’ostéotomie de Hohmann, il réalise l’ostéotomie et la synthèse par broche de Kirschner en percutané. Aussi en Italie Magnan et Montanari publie les résultats de cette technique. En fin, depuis les années 90, en Espagne, M. de Prado et P. L. Ripoll (Hôpital San Carlos, Murcia) utilise l’ostéotomie d’Isham-Reverdin et en étende les indications. A l’origine du développement de ces techniques en France notamment, il participe à de nombreux cours et congrès sur le sujet. Avec la collaboration de Pau Golano il réalise l’ouvrage de référence concernant la chirurgie percutanée du pied : « Cirugia percutanéa del pie » (Masson)12. En France la diffusion de ces techniques est accélérée par la création du GRECMIP11 et l’organisation annuelle de cours théoriques et pratiques. Le premier congrès de chirurgie mini-invasive du pied se déroula en 2007 à Arcachon et fut présidé par le docteur Olivier Laffenetre. 30 8 Prise en charge chirurgicale de l’hallux valgus par technique miniinvasive Cette technique, bien que réduisant à leur minimum la taille des incisions, suit le même cahier des charges que pour les techniques plus traditionnelles, à savoir : la réduction du volume de la tête métatarsienne, la réorientation de la surface articulaire distale du premier métatarsien, l’arthrolyse latérale de la MTP1 et la réorientation de P1. 8.1 Indications : Le choix de cette technique doit faire respecter les indications précises que sont : Une chirurgie de première intention Un métatarsus varus inférieur à 16° La congruence de la première articulation métatarso-phalangienne (MTP1) Un hallux valgus inférieur à 30° (angle M1P1) Mobilité de l’articulation MTP1 normale (Flexion dorsale ≥ 90°) Cependant comme nous en discuterons plus tard au cours de ce travail, certains auteurs élargissent ces indications est des déformations plus importante. Nous n’en avons pas l’expérience. 8.2 Matériel : La chirurgie percutanée du pied fait appel à une instrumentation adaptée 8.2.1 Les pièces à mains : 8.2.1.1 Bistouri : Il permet la réalisation de voies d’abord réduites. Nous utilisons un porte-lame et des lames Beaver®, qui ont l’avantage d’inciser dans l’axe du bistouri sur une largeur de 2 mm environ. Fig. 36 : Bistouri de type Beaver® 31 8.2.1.2 Décolleur et élévateur : Ils ont pour but de décoller les parties molles de l’os afin de travailler à son contact. L’élévateur étant moins agressif que le décolleur, il sera plutôt utilisé pour la chambre et décollement en regard de la MTP1 alors que le décolleur le sera pour l’ostéotomie de P1. Fig. 37 : Décolleur 8.2.1.3 Râpes : Leur but est d’extraire les débris osseux, et non pas de râper, produit lors de la réduction de volume de la tête métatarsienne. Elles présentent des orientations et des tailles différentes. Fig. 38 : Râpe 8.2.2 Moteur et fraises : Le moteur doit comporter une pièce à main dont l'axe de rotation est parallèle à celui du moteur. Le couple doit être important. La vitesse de rotation doit pouvoir être modulée au pied à l'aide d'une pédale adéquate. Elle doit rester lente (maximum : 8 000 tours/minutes). Fig. 39 : Moteur axial avec bague de réduction de vitesse 32 Des fraises spécifiques ont été dessinées, qui permettent en fonction de leur forme de réaliser ostéotomie ou résection osseuse. Fig. 40 : Fraises 8.2.3 Amplificateur de brillance : Chaque étape de la procédure doit être contrôlée par un amplificateur de brillance. Nous utilisons un mini-amplificateur permettant de réduire de façon très significative les radiations (10 à 100 fois moins de rayons qu'un ampli classique). Fig. 41 : Mini-amplificateur de brillance 33 8.3 Anesthésie : Le plus souvent il s’agit d’une anesthésie locorégionale associant un bloc tibial, pédieux et coronal antérieur du médio-pied ou parfois un bloc poplité. Cette procédure associé à la mise en place d’un cathéter relié à un diffuseur élastomérique permet de limiter la quantité d’antalgique nécessaire en postopératoire et d’envisager ce traitement en ambulatoire. Fig. 42 : Réalisation d’un bloc sciatique écho-guidé au creux poplité Fig. 43 : Diffuseur élastomérique 8.4 Installation du malade : Le patient est installé en décubitus dorsal. Le pied opéré dépasse de la table alors que le membre inférieur controlatéral est fléchi à 90°. Cette technique ne nécessite pas de garrot de membre inférieur. On installe l'amplificateur du côté du pied opéré afin de contrôler les gestes osseux et de régler les ostéotomies. Fig. 44 : Modalités d’installation pour une chirurgie percutanée de l’avant pied 34 8.5 Technique opératoire12 : 8.5.1 Premier temps : réduction du volume de la tête de M1 et ostéotomie métatarsienne Une incision est réalisée à l'aide du bistouri Beaver© dans le coin inféro-médial de la tête du métatarsien, juste au-dessus de la partie postérieure des sésamoïdes. Elle mesure environ de 3 à 5 mm et part de la peau jusqu'au contact osseux. Arrivée sur l'os, la lame réalise un premier décollement des parties molles sur la face médiale de la tête, favorisé par la réalisation de mouvements d'essuie-glace à l'aide du bistouri puis du décolleur. Des dissections réalisées au laboratoire d’anatomie sur préparations anatomiques dîtes fraiches, on permit de montrer l’absence de risque pour les structures vasculo-nerveuses de voisinage représentées par le nerf digital plantaire propre médial de l’hallux et le nerf digital dorsal médial de l’hallux. Fig.45 : Voie d’abord médiale et décollement intracapsulaire Une fois la chambre de travail obtenue, les fraises de dégauchissage (gros diamètre) réduisent l'os de l’exostose en purée. Cette résection est contrôlée par la palpation manuelle de la face médiale du métatarsien et à l'aide de l'amplificateur. Elle doit s'arrêter à la surface articulaire fonctionnelle capitale, en tenant compte de la valeur de l'angle articulaire distal métatarsien. L'utilisation des fraises doit être très soigneuse et respecter certaines règles. La vitesse de rotation doit être minimale entre 5 000 à 10 000 tours minute maximum, afin de ne pas brûler les tissus mous et endommager l'os. Fig. 46 : Réduction du volume de la tête de M1 35 Fig. 47 : Contrôle scopique de la réduction du volume de la tête de M1 Une fois la réduction du volume de la tête métatarsienne obtenue, on réalise la correction de l'angle articulaire distal métatarsien (ou PASA ou DMAA ou angle a) par l'ostéotomie de Reverdin-Isham. On utilise une fraise longue d'ostéotomie, introduite par la même voie d'abord médiale. Son extrémité supérieure est positionnée à l'aplomb de la surface articulaire supérieure qui est repérée par l'amplificateur sur le profil, la fraise doit réaliser une ostéotomie plane oblique de 45° de distal dorsal à plantaire proximal, et parallèle à la surface articulaire distale. Elle respecte la corticale latérale et réalise ainsi une ostéoclasie par manœuvre externe (hallux en abduction et flexion plantaire forcées). Elle corrige ainsi à la fois l'angle articulaire distal métatarsien (DMAA) et une partie de la pronation capitale. Fig. 48 : Ostéotomie d’Isham-Reverdin 36 Fig. 49 : Contrôle scopique de l’ostéotomie d’Isham-Reverdin Fig. 50 : Description de l’ostéotomie d’Isham Reverdin (www.drisham.com) A l'issue, les débris osseux sont retirés à l'aide de la pression digitale et par l'intermédiaire des râpes adaptées. 37 Fig. 51 : Evacuation des débris osseux Fig. 52 : Lavage articulaire avec injection de sérum physiologique sous pression afin d’évacuer les débris osseux 8.5.2 Deuxième temps : arthrolyse latérale A l'aide du Beaver©, on réalise une incision dorsale en regard de l'articulation métatarsophalangienne de l'hallux 2 à 3 mm en dehors du tendon long extenseur. La lame du bistouri doit être parallèle à l'axe de M1 et longe l'articulation dans un premier temps. E n restant à proximité du bord latéral du tendon du muscle long extenseur de l’hallux on minimise ainsi le risque de lésion du nerf inter-métatarsien du 1er espace, issu du nerf fibulaire profond. Fig. 53 : Voie d’abord de l’arthrolyse latérale 38 Une fois passée la moitié de l'épaisseur de la tête, on rentre dans l'articulation en tournant la lame à 90° de rotation latérale. Le déplacement de la lame du bistouri réalise la ténotomie de l'adducteur du I et la capsulotomie plantaire qui vont permettre de rechausser P1 sur la tête de M1. Fig. 54 : Arthrolyse latérale Cette étape doit impérativement être réalisée après l’ostéotomie du premier métatarsien afin de pouvoir contraindre celle-ci en ramenant l’articulation métatarso-phalangienne en rectitude. 8.5.3 Troisième temps : ostéotomie phalangienne Une troisième incision est réalisée sur le côté dorso-médial du tiers proximal de la métaphyse de P1, en dedans du tendon extenseur, lame orientée parallèle à l'os. On remplace la lame par la rugine et l'on passe au contact du tiers proximal de la métaphyse. On contrôle le bon positionnement des instruments sous scopie. La même fraise d'ostéotomie remplace la rugine et réalise une ostéotomie de varisation de la base de P1 en conservant la corticale latérale, ostéotomie dite de Akin1. On ferme ensuite l'ostéotomie par manœuvre externe d'abduction de l'hallux et l'on contrôle sous ampli de brillance la fermeture du trait d'ostéotomie. 39 Fig. 55 : Contrôle du bon positionnement de la fraise avant l’ostéotomie phalangienne Fig. 56 : Version percutanée de l’ostéotomie phalangienne selon Akin Fig. 57 : Contrôle de la fermeture de l’ostéoclasie de P1 Les trois voies d'abords peuvent ensuite refermées par des points simples au vicryl rapide ou au fil monobrin non résorbable (la voie dorsale d'arthrolyse peut être laissée non suturée). Dans notre pratique nous ne réalisons plus aucune fermeture cutanée. 40 8.5.4 Quatrième temps : le pansement Dans la mesure où il n'y a pas de matériel d'ostéosynthèse, la confection du pansement est capitale car c'est lui qui permet de maintenir les corrections osseuses réalisées (pansement en 8, laissé en place 8 jours). Il doit impérativement être fait par le chirurgien en salle d'opération et doit être suivi d'un contrôle scopique immédiat de face et de profil. Fig.58 : Confection du pansement maintenant les différentes ostéotomies Nous avons progressivement modifié nos habitudes pour la réalisation de ce pansement et évolué vers la confection d’un pansement mouillé qui lors de son séchage réalise en véritable contention qui est laissé en place pendant 15 jours. 41 8.6 Suivi postopératoire Dans la majorité des cas, l'intervention est réalisée au cours d'une hospitalisation ambulatoire : le patient regagne son domicile le soir même avec une chaussure médicale (semelle rigide) qu'il conservera pendant 2 à 3 semaines. L'appui complet est autorisé d'emblée mais il faudra ménager des plages de repos avec le pied surélevé. Fig. 59 : Chaussure médicale à semelle rigide Au quinzième jour, le patient est revu : le pansement est retiré, les points non résorbables sont ôtés. Une orthoplastie de maintien en silicone (Sicasil©) est confectionnée. Un contrôle radiographique est ensuite effectué, orthèse en place. Fig. 60 : Contrôle radio-clinique à 15 jours de l’intervention Le patient sort avec un maintien de la palette métatarsienne par une bande élastique autoadhésive. Il sera ensuite revu à un mois pour un deuxième contrôle radio-clinique fait, cette fois-ci, en charge et orthèse retirée. La chaussure postopératoire aura été remplacée deux semaines avant par une 42 chaussure de type sport souple. Le patient est ensuite revu entre trois et quatre mois pour le troisième contrôle radio-clinique. Le rythme ultérieur de surveillance est variable, en général annuel. 43 MATERIEL ET METHODE : 1 Matériel : 1.1 Objectif de l’étude : Cette étude prospective mono-centrique regroupe et analyse 88 interventions chez 71 patients réalisées pour cure l’hallux valgus dans le service d’orthopédie et traumatologie du Professeur Chauveaux entre 01/02/2002 et le 17/10/2007. Le but de cette étude est de répondre aux questions suivantes : La chirurgie percutanée du premier rayon, pour l’hallux valgus, est-elle fiable et reproductible ? La correction radiologique est-elle satisfaisante ? Quelles sont les complications à attendre d’une telle procédure et comment peut-on les éviter? Que peut-on attendre d’une telle intervention en termes de satisfaction subjective et objective des patients ? 1.2 Critères d’inclusion : Toutes les interventions percutanées réalisées bénéficient d’un suivi prospectif. Afin de pouvoir bénéficier d’une telle procédure l’analyse radiologique du pied en charge est indispensable et doit respecté les critères suivants : Une chirurgie de première intention Un métatarsus varus inférieur à 16° La congruence de la MTP1 Un hallux valgus inférieur à 40° puis depuis fin 2003 inférieur à 30°, 12 hallux valgus supérieur à 30° ont été intégré dans la série mais ceux-ci était totalement réductible, nous en analyserons les résultats. Une mobilité de l’articulation MTP1 normale (Flexion dorsale ≥ 90°), cependant 4 cas ont été inclus dans l’étude au début de notre expérience Cette intervention a été réalisée à 187 reprises depuis 2002. 44 Les patients inclus dans l’étude sont des patients qui ne présentaient pas de métatarsalgie nécessitant une prise en charge des rayons latéraux. Il ne s’agit donc que de chirurgie isolé du premier rayon. Ainsi, sur les 187 hallux valgus opérés par technique mini-invasive, seul 123 n’associaient pas de geste sur les rayons latéraux. De plus l’objectif de cette étude est d’analyser les résultats à moyen terme et c’est pour cette raison que le recul minimal nécessaire pour être inclus dans l’étude est de 12 mois. Ainsi 28 patients ne présentaient pas le recul suffisant pour être inclus dans l’étude. Au total 95 interventions réalisées chez 77 patients ont été inclus dans notre étude. 1.3 Perdus de vue : Sur ces 77 patients ont été considérés comme perdus de vue les patients qui ne s’était pas présenté à une consultation de contrôle depuis plus de 1 an. Au total nous avons donc dénombré 6 patients perdus de vue soit 7,7 % de notre effectif. L’analyse de la série a donc été effectuée sur 88 interventions réalisées chez 71 patients. Tous les patients on été revu en consultation au cours de l’année 2008 et pour 2 d’entre eux vivant à grande distance de notre établissement et ayant été revue cliniquement a plus de 3 ans de leur chirurgie, le recueil de données a été effectué courrier (radiographie de pied de face en charge, autoévaluation du score de Kitaoka (Annexe 1), et photographies de l’articulation MTP1 en flexion dorsal et flexion plantaire). 45 1.4 Présentation des patients : 1.4.1 Age et sexe ratio : La série contient 71 patients âgés en moyenne de 53,1 ans au moment de l’intervention dont seul 3 sont des hommes. Il s’agit de 68 femmes âgées en moyenne de 53,3 ans avec des extrêmes de 17,3 à 80,5 ans et de 2 hommes âgés en moyenne de 49,3 ans avec des extrêmes de 42,6 à 57,3 ans. Répartitions des interventions en fonction de l'âge du patient 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 43,18% 46,59% 10,23% Age < 35 ans 35 ans < Age < 55 ans 55ans < Age Le sexe ratio s’élève alors à 0,044 homme pour une femme. Sexe Ratio Femmes Hommes 4% 96% 46 1.4.2 Répartition des interventions dans le temps : Les 88 interventions ont été réalisées entre 2002 et 2007 et se répartissent de la façon suivante : Répartition des interventions dans le temps 20 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 17 13 2002 14 2003 12 2004 12 2005 2006 2007 1.4.3 Recul : Le recul moyen de la série est de 37,53 mois avec un écart type de 20,11 mois et des valeurs extrêmes allant de 11,20 à 80,53 mois. 1.4.4 Côté opéré : Ces interventions concernaient 46 pieds droits et 42 pieds gauches. 1.4.5 Mode d’hospitalisation : La plupart des patients ont bénéficié d’une intervention réalisée en chirurgie ambulatoire. Mode d'hospitalisation Ambulatoire Hospitalisation 20% 80% 47 2 Méthodes : 2.1 Recueil de données : Lors de cette étude prospective nous avons décidé de recueillir en préopératoire les données radiologiques et cliniques suivantes : Données radiologiques sur cliché de face en charge : Fig. 61: Angle M1P1 Fig. 63: Angle DM2A: Fig. 62: Angle DMAA: Fig. 64 : Angle M1M2 : 48 Ces mesures angulaires ont été effectuées sur clichés numérisés à l’aide du logiciel d’édition d’image libre de droit GIMP 2.4.7, de même que l’index métatarsien. Données cliniques : o Mesure de la flexion dorsale de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux Fig. 65 : Flexion dorsale o Mesure de la flexion plantaire de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux Fig. 66 : Flexion plantaire 49 o De même la satisfaction du patient a été notée : Score subjectif : Très satisfait / Satisfait / Déçu / Mécontent Score objectif (KITAOKA), noté sur 100 Fig. 67 : Score de Kitaoka o o Pour les 2 malades qui n’ont pu être revus en consultation du fait de leur éloignement géographique, l’évaluation du score de Kitaoka a été réalisée à l’aide d’un questionnaire (Annexe 1). Le canon de l’avant pied a été noté : Egyptien, carré ou Grec. Fig. 68 : Canon de l’avant pied : 1) égyptien ; 2) grec ; 3) carré 50 o Pour chaque malade, les complications éventuelles ont été recueillies ainsi qu’une éventuelle reprise chirurgicale. Ces mesures ont été réalisées à chaque consultation de contrôle et celles notées au dernier recul ont été comparées aux données préopératoires. 2.2 Analyse statistiques L’expression des résultats a été réalisée en : - Variables quantitatives : moyenne, écart type et extrêmes - Variables qualitatives : effectifs et pourcentage La comparaison des résultats de ces moyennes a été permise par la réalisation de tests de Student appareillés après vérification des conditions d’application et un seuil de 0,001 a été retenu comme seuil de significativité statistique. 51 RESULTATS : 1 Correction de l’angle M1P1 : Les mesures de l’angle M1P1 ont été réalisé en traçant la droite passant par le centre de la tête et le centre de la base métatarsienne en préopératoire et plus long recul. La valeur moyenne de l’angle M1P1 en préopératoire est de 26,13° avec un écart type de 5,02° et des extrêmes allant de 14° à 40°. Les 10 pieds inclus dans l’étude malgré un angle M1P1 compris entre 30° et 40° présentait une déformation réductible. Avant fin 2003, 12 patients ont été opéré avec un angle M1P1 compris entre 30 et 40°. La valeur moyenne de l’angle M1P1 en postopératoire est de 12,65° avec un écart type de 6,08° et des extrêmes allant de 2° à 36°. Correction de l'angle M1P1 M1P1<10 10<M1P1<20 20<M1P1<30 30<M1P1 68 70 60 46 50 40 28 30 20 10 8 12 13 1 0 0 Préopératoire Dernier recul La différence observée entre les moyennes des angles M1P1 en préopératoire et en postopératoire est statistiquement significative (p<0,001). La réduction moyenne de l’angle M1P1 est de 13,47° en moyenne avec un écart type de 6,46° et des valeurs extrêmes allant de 0° à 27°. Soit une réduction de l’angle M1P1 de 51% avec un écart type de 21,6% et des valeurs allant de 0% à 87%. 52 Fig. 69 : Patiente de 50 ans au moment de l’intervention, qui passe de 23° à 5° à 67 mois de recul Il n’existe pas d’hallux varus postopératoire dans notre série et aucun hallux valgus n’a été aggravé par l’intervention. Seule une patiente n’a pas modifié son angle M1P1 et reste à 26°. Parmi les 12 malades présentant un hallux valgus compris entre 30° et 40°, on passe de 34,33° à 14,58° en moyenne soit une réduction de 19,58°. Ce qui correspond à une réduction de l’angle M1P1 de 57,98% avec un écart type de 20,30% et des valeurs allant de 10% à 75%. Une patiente qui présentait un angle M1P1 de 40°, opéré au début de la série, a bénéficié d’une intervention radiologiquement insuffisante puisque M1P1 restait supérieur à 35° en postopératoire. Cependant la patiente considère l’intervention comme un succès avec 73 mois de recul. On a donc dans cette sous série une réduction supérieure à la série globale que ce soit en valeur absolue ou en pourcentage de l’angle M1P1 dans le cas où celui-ci est compris entre 30° et 40° en préopératoire. Ces cas ont donc une bonne influence sur les résultats de l’angle M1P1. 53 2 Correction de l’angle DMAA : Le DMAA a été calculé en préopératoire et au plus long recul en mesurant l’angle entre la diaphyse métatarsienne de M1 et la tangente au sommet de la surface articulaire distale sur des clichés en charge. La valeur moyenne du DMAA en préopératoire était de 14,49° avec un écart type de 4,24° et des extrêmes allant de 0° à 28°. La valeur moyenne du DMAA en postopératoire est de 7,78° avec un écart type de 6,92° et des extrêmes allant de -14° à 40°. Correction du DMAA DMAA<0 0≤DMAA<10 10≤DMAA<15 15≤DMAA<20 20≤DMAA<25 25≤DMAA 57 60 43 50 40 26 30 20 10 0 6 17 11 2 4 4 4 2 0 Préopératoire Dernier recul La différence observée entre les moyennes des DMAA en préopératoire et en postopératoire est statistiquement significative (p<0,001). Il existe dans notre série un cas d’hypercorrection avec un DMAA à -14°. Au total, la réduction de l’angle DMAA après chirurgie percutanée de l’hallux valgus est de 49,60% en moyenne. La réduction moyenne de l’angle DMAA est de 6,70° en moyenne avec un écart type de 6,40° et des valeurs extrêmes allant de -17° à 24°. 54 Fig. 70 : Patiente de 57 ans qui passe de 13° à 5° avec 1 an de recul 55 3 Correction de l’angle DM2A : Le DM2A a été calculé en préopératoire et au plus long recul en mesurant l’angle entre la diaphyse métatarsienne de M2 et la tangente au sommet de la surface articulaire distale sur des clichés en charge. La valeur moyenne du DM2A en préopératoire était de 4,48° avec un écart type de 5,03° et des extrêmes allant de -15° à 18°. La valeur moyenne du DM2A en postopératoire est de -0,30° avec un écart type de 6,52° et des extrêmes allant de -16° à 30°. Correction du DM2A DM2A<-10 -10<DM2A<-5 -5<DM2A<5 5<DM2A<10 10<DM2A 61 70 60 41 50 40 27 30 17 20 10 1 2 6 8 8 5 0 Préopératoire Dernier recul La différence observée entre les moyennes des DM2A en préopératoire et en postopératoire est statistiquement significative (p<0,001). Il persiste dans notre série le cas d’hypercorrection qui obtient un DM2A postopératoire de -15°. La réduction moyenne de l’angle DM2A est de 4,97° en moyenne avec un écart type de 7,02° et des valeurs extrêmes allant de -17° à 23°. 56 4 Réduction de l’angle M1M2 : L’angle M1M2 été calculé en préopératoire et au plus long recul en mesurant l’angle entre la diaphyse métatarsienne de M1 et la diaphyse métatarsienne de M2, l’axe de chaque métatarsien étant déterminer par la ligne passant par le centre de sa base et le centre de sa tête, sur des clichés en charge. La valeur moyenne de l’angle M1M2 en préopératoire était de 11,50° avec un écart type de 2,49° et des extrêmes allant de 4° à 16°. La valeur moyenne de l’angle M1M2 en postopératoire est de 9,09° avec un écart type de 2,32° et des extrêmes allant de 4° à 15°. Correction de l'angle M1M2 M1M2 < 5 5 < M1M2 < 10 10 < M1M2 74 80 70 54 60 50 33 40 30 13 20 10 1 1 0 Préopératoire Dernier recul La différence observée entre les moyennes des angles M1M2 en préopératoire et en postopératoire est statistiquement significative (p<0,001). La réduction moyenne de l’angle M1M2 est de 2,40° en moyenne avec un écart type de 2,85° et des valeurs extrêmes allant de -6° à 10°. Soit une réduction de l’angle M1M2 de 18% 57 Fig. 71 : Patiente de 50 ans au moment de l’intervention à 24 mois de recul, qui passe de 10° à 7° pour l’angle M1M2 Fig. 72 : Patiente de 54 ans au moment de l’intervention à 22 mois de recul qui passe de 15° à 8° pour l’angle M1M2 58 5 Réduction de l’angle P1P2 : L’angle P1P2 été calculé en préopératoire et au plus long recul en mesurant l’angle entre la diaphyse phalangienne de P1 et la diaphyse phalangienne de P2, l’axe de chaque phalange étant déterminer par la ligne passant par le centre de sa base et le centre de sa tête, sur des clichés en charge. La valeur moyenne de l’angle P1P2 en préopératoire était de 10,03° avec un écart type de 3,99° et des extrêmes allant de -2° à 20°. La valeur moyenne de l’angle P1P2 en postopératoire est de 8,23° avec un écart type de 4,11° et des extrêmes allant de -5° à 20°. Réduction de l'angle P1P2 5 > P1P2 5 < P1P2 < 10 10 < P1P2 54 60 44 50 33 40 26 30 20 8 11 10 0 Préopératoire Dernier recul Malgré un biais de mesure évident lié à la faible longueur des phalanges, la différence de entre les angles P1P2 mesurés en préopératoire et au dernier recul sont statistiquement significatif (p<0,001). 59 6 Influence de la chirurgie sur les mobilités de l’articulation métatarso-phalangienne : 6.1 Influence de la chirurgie sur la flexion plantaire : Les mobilités articulaires de la métatarso-phalangienne de l’hallux ont été noté cliniquement avant et après la chirurgie par l’opérateur et notées en flexion dorsale et flexion plantaire par rapport à la position neutre. La valeur moyenne de la flexion plantaire en préopératoire était de 22,56° avec un écart type de 12,36° et des valeurs extrêmes allant de 10° à 80°. La valeur moyenne de la flexion plantaire en postopératoire était de 16,59° avec un écart type de 11,53° et des valeurs extrêmes allant de 0° à 70°. Cette différence entre les valeurs préopératoires et postopératoires est statistiquement significative (p<0,001). Il existe donc une perte significative de flexion plantaire de 5,96° de moyenne, soit une réduction de 26% de la mobilité en flexion plantaire de la MTP1 après chirurgie percutanée. Influence de la chirurgie percutanée sur la flexion plantaire FP≤10° 10°<FP≤30° 30°<FP 59 60 48 50 33 40 30 20 19 10 7 Flexion plantaire préopératoire Flexion plantaire postopératoire 10 0 60 6.2 Influence de la chirurgie sur la flexion dorsale : La valeur moyenne de la flexion dorsale en préopératoire était de 85,23° avec un écart type de 11,19° et des valeurs extrêmes allant de 10° à 100°. La valeur moyenne de la flexion dorsale en postopératoire était de 77,61° avec un écart type de 17,89° et des valeurs extrêmes allant de 10° à 100°. Cette différence entre les valeurs préopératoires et postopératoires est statistiquement significative (p<0,001). Il existe donc une perte significative de flexion dorsale de 7,61° de moyenne avec un écart type de 12,97° et des valeurs extrême allant de -20° à 60°, soit une réduction de 8,93% de la mobilité en flexion dorsale après chirurgie percutanée. Influence de la chirurgie percutanée sur la flexion dorsale FD≤40° 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 40°<FD≤70° 70°<FD 81 64 18 1 6 Flexion dorsale préopératoire 6 Flexion dorsale postopératoire 6.3 Influence de la chirurgie sur la mobilité globale de la MTP1 : Au total, sur le plan de la mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne, elles étaient en moyenne en préopératoire à 107,78° avec un écart type de 13,91° et des valeurs extrêmes allant de 70° à 150°, contre en moyenne 94,20° en postopératoire avec un écart type de 21,27° et des valeurs extrêmes allant de 20° à 150°. 61 Influence de la chirurgie percutanée sur la mobilité de la MTP1 90°<Mobilité 90°<Mobilité<120° 120°<Mobilité 70 70 60 40 50 43 40 30 10 20 8 5 10 0 Mobilité préopératoire Mobilité postopératoire Il existe donc une diminution globale des mobilités de la MTP1 de 13,57° avec un écart type de 16,36° et des valeurs extrêmes allant de -20° à 80°, soit une réduction de 12,60% de la mobilité au dernier recul après chirurgie percutanée. Réduction de l'amplitude articulaire après chirurgie percutanée Diminution de l'amplitude articulaire≤0° 0°<Diminution de l'amplitude articulaire≤10° 10°<Diminution de l'amplitude articulaire 40 27 28 33 30 20 10 0 Perte de mobilité 62 7 Complications : Au cours des consultations de contrôle, il a été noté les éventuelles survenues au décours ou à distance de l’intervention, ainsi que la nécessité d’une reprise chirurgicale. Il a donc été noté : 6 raideurs gênantes dont 2 ont nécessitées une reprise pour arthrolyse. 9 brûlures qui ont guéries spontanément par cicatrisation dirigée avec pansement gras. 5 insuffisances d’exostosectomie dont 2 on nécessité une reprise par technique percutanée. 5 métatarsalgies de transfert dont une a entrainée une fracture de contrainte de M2 et a bénéficié d’une reprise par ostéotomie percutanée de type DMMO. 4 arthroses radiologiques de l’articulation métatarso-phalangienne du premier rayon actuellement en surveillance. 1 thrombose veineuse profonde ayant nécessitée la mise en place d’un traitement anticoagulant pour une durée de 3 mois. Au total on note qu’il existe dans la série 25 complications ayant entrainées 5 reprises chirurgicales. Le taux de reprise s’élève alors 5,6%. Fig. 73 : Exemple d’arthrose radiologique Fig. 74 : exemple d’arthrose avec insuffisance d’exostosectomie 63 Fig. 75 : Patiente de 64 ans qui à vu la tête de M1 se translater légèrement en médial augmentant ainsi l’angle M1M2 qui passe de 10° à 14°. Ceci augmente géométriquement l’insuffisance du premier rayon. ème Fig. 76 : Même patiente, qui a présenté une fracture de contrainte sur le 2 rayon et a nécessité une reprise de sa palette (3-4-5) par ostéotomie percutané type DMMO consolidée à 4 mois. 64 8 Satisfaction subjective : L’évaluation de la satisfaction subjective a été réalisée en demandant aux patients quelle était leur opinion vis-à-vis de l’intervention parmi les propositions suivantes : Très satisfaisant, satisfaisant, déçu ou mécontent. On retrouve alors 92% de patients satisfait et très satisfait et 3,4% de patients mécontent. Satisfaction subjective 58 60 50 40 30 23 20 4 10 3 0 Très satisfait Satisfait Déçu Mécontent 65 9 Score Kitaoka : L’évaluation du score fonctionnel d’avant pied a été réalisée en consultation en préopératoire et au dernier recul en utilisant le score de l’AOFAS décrit par Kitaoka21. Les résultats sont notés sur 100. La valeur moyenne en préopératoire du score de Kitaoka était de 56,59/100 avec un écart type de 7,45/100 et des valeurs extrêmes allant de 34/100 à 72/100. La valeur moyenne au dernier recul du score de Kitaoka est de 89,56/100 avec un écart type de 12,81/100 et des valeurs allant de 47/100 à 100/100. Evolution du Score de Kitaoka aprés chirurgie percutanée Kitaoka < 50 50 < Kitaoka < 80 80 < Kitaoka 75 73 80 70 60 50 40 30 20 15 12 0 10 1 0 Préopéatoire Dernier recul La différence observée entre les moyennes des score de Kitaoka en préopératoire et au dernier recul est statistiquement significative (p<0,001). Il existe donc une amélioration du score de Kitaoka de 32,97/100 en moyenne avec un écart type de 15,07/100 et des valeurs allant de -15/100 à 63/100. L’amélioration du Kitaoka est alors de 58% en moyenne avec un écart type de 0,35% et des valeurs allant de -25% à +180%. Il n’existe que 2 patientes qui ont vue leur Kitaoka régresser et une d’entre elles est cependant satisfaite de l’intervention. 66 10 Index métatarsien et canon de l’avant pied : L’évaluation de l’index métatarsien et du canon de l’avant pied ont été fait par l’opérateur en consultation en préopératoire et au dernier recul. Evolution de la répartition des canons de l'avant pied Egyptien Carré Grec 43 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 37 29 22 Canon préopératoire 24 21 Canon au dernier recul Evolution de la répartition des index metatarsien Index plus Index plus minus Index minus 62 59 70 60 50 40 20 22 20 30 9 10 4 0 Index métatarsien en préopératoire Index métatarsien au dernier recul 67 DISCUSSION : 1 La population : 1.1 Age et sexe ratio : La population de cette série est comparable aux populations décrites dans la littérature15,25,34, en termes d’âge (53,18 ans de moyenne) et de sexe ratio (68 femmes pour 3 hommes soit près de 96% de femme). 1.2 Recul Le recul moyen est de 37,53 mois. Il est important pour cette intervention dont la pratique en Europe est récente, mais, bien que ce délais soit suffisant pour considérer la correction comme acquise, il serait intéressant de poursuivre l’étude de ces patients afin de quantifier l’importance des récidives tardives et de déterminer si les corrections obtenues avec cette procédure sont superposable en termes d’efficacité dans le temps au autres techniques présentant un recul plus important. 1.3 Caractéristiques morphologiques des avant pied de la série : On note que dans la série il existe une bonne homogénéité pour les angles M1P1 et M1M2 dû fait des critères d’inclusion qui excluent les grands hallux valgus et les métatarsus varus importants. Cependant on constate un nombre important de pieds présentant un DMAA augmenté ou très augmenté, en effet dans la série, 82 pieds sur 88 présentaient un DMAA augmenté dont 39 étaient supérieur à 15°, cette caractéristique de la série est à mettre en parallèle avec l’ostéotomie d’IshamReverdin particulièrement adaptée à la correction de cette anomalie de l’orientation de la surface articulaire. Il en est de même pour le DM2A, moins utilisé dans la littérature mais reflétant probablement plus fidèlement la déviation de la surface articulaire par rapport à l’orientation globale du pied en s’axant sur le 2ème rayon, plus fixe, qui constitue l’axe mécanique du pied. Cependant ce concept de DMAA, interprété sur les radiographies de face en charge fait l’objet de discussion. En effet pour certains auteurs5, cette appréciation de la dysplasie articulaire devrait uniquement être faite au cours de l’intervention par sa visualisation. Pour nous l’important est de savoir s’il existe une anomalie de ce DMMA ou pas afin d’envisager une correction de celle-ci, mais la mesure précise sur la radiographie est bien entendu difficilement reproductible, bien que réalisées par informatique30. 68 1.4 Le mode d’hospitalisation : L’importance de la part d’intervention réalisée en ambulatoire est croissante dans notre série. En effet la quasi-totalité des interventions sont actuellement réalisés en ambulatoire si le domicile du patient n’est pas trop éloigné du C.H.U. Ceci a été permis par l’instauration de protocole antalgique adapté, associé à la mise en place d’un cathéter poplité relié à un diffuseur élastomérique permettant l’administration en continue de Ropivacaïne au domicile du patient pendant les 48 premières heures. Cependant la réalisation de ce geste en chirurgie ambulatoire pose un problème de coût en pratique libérale du fait de la non prise en charge du matériel à usage unique couteux (fraises) nécessaire pour la réalisation de cette intervention. Ainsi d’autres praticiens du groupe GRECMIP ne réalise aucune intervention percutanée en ambulatoire. Ceci pourrait être modifié par la prise en compte du progrès technique et économique que représente ce mode d’hospitalisation lors de réexamen des actes côtés en chirurgie ambulatoire dans la T2A. 2 Les corrections angulaires : 2.1 L’angle M1P1 : C’est l’angle de l’hallux valgus. La diminution de ce valgus métatarso-phalangien est en moyenne de 13,47° avec 81% de M1P1 inférieur à 20°, et amène à considérer cette procédure comme fiable dans ces indications pour la correction de l’hallux valgus. En effet seule une patiente a présenté une correction franchement insuffisante avec un angle M1P1 qui reste mesuré à 36°. En effet cette patiente opérée fin 2002 présentait un hallux valgus congruent et réductible de 40°. Elle est la 6ème patiente de la série et l’exostosectomie réalisée parait assez insuffisante au regard de celle que nous réalisons actuellement. On note également sur les clichés une aggravation du DMAA de façon importante. Cependant la satisfaction de cette patiente, médecin généraliste de profession, n’est pas altérée par de tels résultats radiologiques puisque le score de Kitaoka passe de 53/100 à 75/100 et que la patiente est satisfaite de l’intervention. 69 Fig. 77 : Radiographie préopératoire et à 73 mois de recul d’une patiente présentant un angle M1P1 de 36° postopératoire En réalité il s’agit plus d’une erreur technique que d’une véritable erreur d’indication du fait de l’importance de son hallux valgus. En effet, dans l’expérience espagnole, nous verrons que les indications corrections apportées sont proches de celle de notre série. diffèrent et que les 2.2 Le DMAA et le DM2A: L’angle formé par l’axe diaphysaire de M1 et celui de la surface articulaire distale de ce même métatarsien (DMAA ou PASA) est la mesure la plus fréquemment employée dans la littérature6 pour rendre compte de ce vice architectural congénital prédisposant à l’hallux valgus. Cependant l’utilisation de l’angle formé par cette même surface articulaire et l’axe de M2 (ou DM2A) 7, a pour intérêt de rendre plus fidèlement compte de l’orientation de la surface articulaire par rapport à l’orientation globale du pied, M2 étant peu mobile dû fait de son encastrement dans le médio-pied. La correction du DMAA est importante dans la série, en effet la correction moyenne est de 6,70°. On retrouve en postopératoire un DMAA entre 0 et 15° dans 88% des pieds. Cependant il existe dans notre série 4 cas (5%) d’hypercorrection du DMAA, avec un cas extrêmes à -14° sans hallux varus, au prix d’une certaine incongruence articulaire. 70 Fig. 78 : Hypercorrection du DMAA Ces 4 cas ont tous eu lieu au début de notre expérience et sont à rapprocher de la courbe d’apprentissage de toute nouvelle technique chirurgicale. Pour le DM2A, les résultats sont aussi parlants, puisqu’en préopératoire 61% des pieds présentaient un DM2A supérieur ou égal à 5°, alors qu’en postopératoire 70% des patients avaient un DM2A compris entre -5° et +5°. L’ostéotomie d’Isham-Reverdin est donc une ostéotomie efficace pour corriger ces hallux valgus dont la déformation prédomine dans l’orientation de la surface articulaire de la tête métatarsienne. De plus une notion intéressante, développée par le Dr. Bénichou3, nous fait penser que la correction du DMAA comme du DM2A est encore plus importante que ne le laisse penser les résultats statistiques. En effet, l’importance de l’exostosectomie réalisée dans la chirurgie percutanée est telle qu’elle a pour conséquence, due fait de la réduction médiale de la surface articulaire, d’augmenter artificiellement les DMAA et DM2A. La correction apportée par l’ostéotomie d’Isham-Reverdin est alors, non pas à calculer par rapport aux mesures préopératoires, mais en se basant sur le nouveau DMAA ou DM2A mesuré après réduction du volume céphalique. Ceci souligne bien l’important pouvoir correcteur apporté par cette ostéotomie. Fig. 79 : Aggravation artificielle du DMAA par réduction du volume médial de la tête de M1 71 2.3 L’angle M1M2 : La correction de l’angle M1M2 est statistiquement significative, bien qu’elle soit modérée. Il parait en effet surprenant que l’ostéotomie de Reverdin-Isham soit responsable d’une telle modification de cet angle car elle n’a pas d’action de translation de la tête par rapport à l’axe de M1. Il est alors intéressant de rapprocher ce résultat de la théorie du « tout articulaire » de M. Bénichou3. Dans son article, celui-ci l’oppose à la théorie du tout osseux qui prévaut dans les techniques plus classique d’ostéotomie de type Scarf, Chevron et base dont le but est avant tout de restaurer une architecture convenable en réalisant le réalignement des pièces osseuses par la réalisation d’ostéotomie. Dans la chirurgie mini-invasive, il attire l’attention sur le fait que l’arthrolyse réalisée comprend non seulement une libération des attaches sésamoïdienne et phalangienne du muscle adducteur de l’hallux mais également une section du ligament sésamoïdo-phalangien latéral. Cette section a pour effet de libérer le sésamoïde latéral de son attache phalangienne et ainsi de placer le sésamoïde médial sur l’axe de l’articulation métatarso-phalangienne. Cette libération plaçant le sésamoïde latérale au centre de l’articulation va alors entrainer une nouvelle répartition des forces s’exerçant sur cette dernière et conduire à une correction dynamique de l’angle M1M2. Fig. 80 : Médialisation des forces s’exerçant sur la MTP1 2.4 L’angle P1P2 : Bien que l’angle P1P2 soit difficilement mesurable de façon fiable dû fait que l’axe diaphysaire de ces deux phalanges soit soumis à l’appréciation de l’observateur, la différence observée dans notre série est statistiquement significative. Ceci est dû à l’ostéotomie d’Akin qui réaligne les surfaces articulaire de P1 et modifie ainsi la mesure du valgus inter-phalangien. 72 3 Index métatarsien et canon de l’avant pied : La répartition des index métatarsiens se fait vers une augmentation de la proportion de pied présentant un index plus au détriment des pieds présentant un index minus. Ceci peut être mis en parallèle avec le raccourcissement géométrique du premier métatarsien observé dans l’ostéotomie d’Isham-Reverdin. Fig. 81 : Effet raccourcissant de l’ostéotomie d’Isham-Reverdin Cette observation est encore plus importante pour le canon de l’avant pied qui se déplace d’une majorité de pieds égyptiens et carrés vers une majorité de pieds carrés et grecs. En effet il faut ajouter à la diminution de longueur de M1 celle de P1 entrainée par l’ostéotomie percutanée de Akin1. Fig. 82 : Effet raccourcissant de l’ostéotomie percutanée de P1 73 4 L’influence de la chirurgie sur la mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux : La raideur postopératoire est la complication la plus fréquemment rencontré lors du traitement chirurgical d’un hallux valgus par technique percutanée. Il existe un enraidissement moyen de 13,5° et la proportion de patient dont la raideur articulaire au dernier recul est supérieure à 10° est de 37,5% avec un cas extrêmes ayant une réduction de mobilité de 80°. Le rôle de la persistance de débris osseux issus de l’exostosectomie réalisée en intra-articulaire peu être évoqué pour expliquer cette raideur, ainsi que le peu de raccourcissement que génère la réalisation d’une ostéotomie d’Isham-Reverdin par rapport à des techniques comme le chevron ou le Scarf. Cependant il est intéressant de mettre ces résultats en parallèle avec les conséquences d’une chirurgie classique de l’hallux valgus. En effet, certains auteurs, dans des études récentes, font remarquer que la fermeture capsulaire médiale, réalisé lors cette chirurgie, si elle n’est pas réalisée en position neutre stricte a une influence sur la raideur de la MTP1 identique à celle observé dans notre série33. Dans une étude récente20 réalisée sur 82 interventions de type chevron, les auteurs retrouvent aussi une diminution significative de la mobilité de la MTP1. Aussi, l’expérience espagnole, sous l’égide du Dr. De Prado12, ne semble pas retrouver de tels résultats sur les mobilités articulaires. L’explication de cette différence entre nos résultats peut probablement être expliquée par le fait que ces derniers ont étendu leurs indications à des hallux valgus différents de ceux inclus dans notre série. En effet, ils utilisent la procédure percutanée pour des hallux valgus importants, parfois non congruents, voir arthrosiques, et avec un métatarsus varus supérieur au 16° de notre série. Ceci a pour conséquence de devoir réaliser des ostéotomies d’IshamReverdin emportant un coin médial plus important, entrainant géométriquement une plus importante diminution de la longueur du métatarsien et ainsi une réduction des contraintes s’exerçant sur l’articulation métatarso-phalangienne. 5 Les complications : Dans la série, 25% des complications concernent les métatarsalgies de transfert dont deux cas sur les six ont nécessité une reprise chirurgicale (voir fig. 75 p63). Cette complication est survenue de façon significative dans le début de notre expérience et semble diminuée par l’association plus systématique au traitement du premier rayon d’ostéotomies des rayons latéraux de type DMMO lorsque la formule métatarsienne est peu altérée. En effet la faible morbité de cet ostéotomie percutané des rayons latéraux associée à sa facilité de réalisation10, nous a poussé à élargir les indications d’ostéotomies de la palette métatarsienne. L’insuffisance de l’exostosectomie a également été rencontrée au début de la série et il semble qu’une exostose importante allant jusqu’à la surface articulaire médiane en dehors de la phalange soit un gage de qualité et n’expose pas à ce type de complication. 74 Les quatre cas d’arthrose sont actuellement en surveillance et n’ont pas nécessité de reprise chirurgicale par arthrodèse. La participation de la persistance des débris osseux de l’exostosectomie intra-articulaire est ici aussi probablement en cause. Il n’a pas été noté d’infection de site opératoire dans la série et les brulures cutanées décrite lors des premiers cas d’hallux valgus percutané11, semble avoir disparu par la mise en place de procédure réduisant la vitesse de rotation des fraises qui ne doit en aucun cas dépasser 8 000 tours par minute. La complication principale retrouvée dans cette chirurgie est donc, une fois la courbe d’apprentissage nécessaire écoulée, la raideur postopératoire. Cependant il faut noter que peu de patients s’en plaignent et que seul une malade a du être reprise pou arthrolyse. 6 Comparaison avec les autres techniques de « référence » : Peu de séries ont été présentées concernant la chirurgie percutanée de l’hallux valgus, cependant nous pouvons comparer les résultats de 4 d’entre elles avec nos résultats. En 2003, C. de Lavigne et O. Laffenetre, en collaboration avec le GRECMIP, présentait la série des 60 premiers cas français. Il retrouvait alors une réduction de l’angle M1P1 de 50%, du DMAA de 4° environ et de l’angle M1M2 de 25%. En 2003 également, M. de Prado32 rapporte son expérience de cette chirurgie percutanée dans une série de 64 cas, dans la revue espagnole d’orthopédie et traumatologie. Il retrouvait alors une réduction de l’angle M1P1 de 71%, du DMAA de 9,5° et de l’angle M1M2 de 35%. Puis en 2005, les résultats du suivi prospectif des 100 premiers cas français étaient présentés. Ils retrouvaient une réduction de l’angle M1P1 de 59%, du DMAA 7,5° et de l’angle M1M2 de 14%.Ils retrouvaient également un taux de brûlures de l’ordre de 13% au début de l’expérience du fait d’une vitesse de rotation trop importante. En 2007, lors du symposium sur cette chirurgie percutanée de l’hallux valgus, était présentés les résultats d’une étude multicentrique réalisée entre San Carlos (Murcia - Espagne), le C.H.U. de Bordeaux, la clinique mutualiste de Mérignac, la clinique du parc à Toulouse et l’hôpital Ambroise Paré de Boulogne. Il retrouvait dans cette série de 156 cas une réduction de l’angle M1P1 de 50%, du DMAA de 7° et de l’angle M1M2 de 20%. Le score de Kitaoka passait de 52/100 en préopératoire à 92/100 au dernier recul (13 mois en moyenne) et 87% des patients étaient satisfaits et très satisfaits. Cette série prospective mono-centrique présente un recul important pour cette technique récemment introduit en France. De plus les critères d’inclusion stricte et l’absence de geste associé sur la palette métatarsienne, à la différence des séries précédentes, permettent d’évaluer plus précisément l’ostéotomie d’IshamReverdin. On peut ainsi la comparer à différentes séries utilisant des techniques plus conventionnelles. 75 Ainsi les différentes séries8,13,26,35,37,38 d’interventions utilisant des ostéotomies en chevron retrouvaient une réduction de l’angle M1P1 de 43% à 67% selon les séries, du DMAA de 9° à 23° et de l’angle M1M2 de 23% à 60%. De même les séries18,24 utilisant des ostéotomies de type Scarf, retrouvaient une réduction de l’angle M1P1 de 38% à 83%, du DMAA de 11° à 14° et de l’angle M1M2 de 40% à 43%. Année Type d'ostéotomie de M1 M1P1 M1M2 DMAA 1997 Chevron 63% 64% - 1997 Chevron 67% 39% - 1999 Chevron 65% 60% 9° à 23° 2000 Chevron 43% 38% - 2004 Chevron 50% 37% - 2007 Chevron 43% 23% - 2004 SCARF 38% 40% 11° à 14° 2006 2008 SCARF Isham-Reverdin 83% 51% 43% 18% 6,7° Markbreiter26 Foot & Ankle Int. 37 Tollison Foot & Ankle Int. Coughlin8 Foot& Ankle Int. Trnka38 JBJS Schneider 35 JBJS Deenik13 Foot & Ankle Int. Jones 18 JBJS Lorei24 Clin Orthop Relat Res Notre série Fig. 83 : Comparaison des corrections angulaires en fonction du type d’ostéotomie de M1 Cependant ces différentes études concernaient des pieds dont les critères radiographiques ne sont pas identiques aux pieds de notre série. La comparaison est donc difficile, mais il semble que, dans les indications précitées, la chirurgie percutanée donne des résultats comparables aux autres techniques dites « conventionnelles » pour l’angle M1P1 et qu’elle a peu d’effet sur l’angle M1M2, mais si on envisage une correction de cet angle, alors l’ostéotomie d’Isham-Reverdin n’est pas indiquée. 76 CONCLUSION : Dans notre expérience, la réalisation de chirurgie mini-invasive de l’hallux valgus semble efficace et reproductible. Cependant le respect des indications, à savoir une chirurgie de première intention pour un hallux valgus congruent présentant un métatarsus varus inférieur à 16° et un angle M1P1 inférieur à 30°, est selon nous impératif au moins dans un premier temps et l’extension de ces indications demandera une expérience importante pour l’opérateur et la réalisation de nouvelles études confirmant la pertinence des résultats au-delà de ces indications. L’intérêt de cette procédure réside dans le fait qu’elle diminue de façon significative la douleur postopératoire et peut ainsi être réalisée en ambulatoire. La réalisation d’une chirurgie complète de l’hallux valgus par 3 incisions de 2 à 3 mm chacune ajoute à cette efficacité sur la douleur une dimension esthétique non négligeable chez des patientes de plus en plus jeune et qui hésite de moins en moins à se faire opérer en raison de la diminution de cette douleur, de la durée d’immobilisation et donc globalement d’une réhabilitation plus rapide. Les critères d’inclusion limitent cependant cette technique à des hallux valgus peu important avec un faible métatarsus varus. Ceci amène à envisager la réalisation de véritable ostéotomie épiphysaire de type chevron en percutané avec une fixation par vis adaptée. Les premiers cas ont été réalisés au cours des derniers mois et les résultats semblent encourageants. Fig. 84 : Exemple de vissage percutané d’un chevron Le caractère prospectif de cette série ainsi que la pureté de ces résultats dû fait de la présence d’un seul centre et d’un seul opérateur pour tous les patients en font toute l’originalité et la puissante. Il reste alors à poursuivre l’étude de ces malades à un recul plus important et à réaliser des études multicentriques afin de démontrer la reproductibilité inter-opérateur de cette chirurgie innovante. 77 ANNEXES : Annexe 1 : Questionnaire KITAOKA simplifié – HVPC Attention : ne cochez qu’une seule case par question Nom :…………………………………………………………………………………… Prénom :……………………………………………………………………………… Coté : Droit Gauche Question n°1 : La douleur au niveau de votre gros orteil est : Absente Légère, ou occasionnelle Moyenne ou quotidienne Vive, presque toujours présente Question n°2 : Concernant une éventuelle limitation de vos activités physiques, est-elle : Aucune limitation Pas de limitation des activités quotidiennes telles que le travail Limitation des activités quotidiennes et des loisirs Limitation sévère des activités quotidiennes et des loisirs 78 Question n°3 : Vos possibilités de chaussage : Chaussure à la mode Chaussure de Confort Chaussure orthopédique Question n°4 : Auto-examen de l’articulation métatarso-phalangienne du orteil (articulation entre le pied et la première phalange du gros orteil): gros La mobilité de cette articulation est : Normale ou limitation légère (75° ou plus) Limitation moyenne (30 à 74°) Limitation sévère (moins de 30°) Question n°5 : Mobilité de l’articulation interphalangienne (entre les 2 phalanges du gros orteil) : Pas de limitation Limitation sévère 79 Question n°6 : Ces 2 dernières articulations sont-elles pour vous : Stable Instable Question n°7 : Existe-il une callosité gênante au niveau de ces articulations : Oui Non Question n°8 : L’alignement de votre gros orteil est-il : Bon, bien aligné Assez bon, quelques degrés de mauvais alignement, pas de gène Médiocre, mauvais alignement évident Question n°9 : Au total vous êtes : Très Satisfait(e) Satisfait(e) Déçu(e) Mécontent(e) Merci des quelques instants que vous aurez bien voulu consacrer à ce petit questionnaire. 80 BIBLIOGRAPHIE : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 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Foot Ankle Clin, 5(3): 559-80, 2000. 82 SERMENT D’HIPPOCRATE : Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leur raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. 83 TITRE DE LA THESE : Chirurgie percutanée de l’hallux valgus : Résultats d’une étude prospective de 88 interventions. Percutaneous surgery of hallux valgus : Results of a prospective study of 88 feet. RESUME : INTRODUCTION: Cette étude clinique prospective consécutive, réalisée de façon continue dans un centre unique, rapporte l’expérience d’un seul operateur, a propos de 88 interventions réalisées de février 2002 a octobre 2007 chez 71 patients. MATERIEL ET METHODES: La procédure utilisée a associe une exostosectomie, une ostéotomie métatarsienne de type Isham-Reverdin, une arthrolyse latérale percutanée, et une ostéotomie phalangienne. Les critères d’inclusion dans cette étude étaient une chirurgie de l’hallux valgus de première intention, un métatarsus varus inferieur a 16°, une congruence de l’articulation métatarso-phalangienne du premier rayon et un hallux valgus inferieur a 30° avec une flexion dorsale de la MTP1 > 90°. Le recueil des données préopératoires et au dernier recul concernait les angles M1P1, M1M2, DMAA, DM2A, et P1P2, la flexion dorsale et la flexion plantaire de la MTP1, le canon de l’avant pied, l’index métatarsien et la satisfaction subjective et objective (Score de Kitaoka). RESULTATS: Le recul moyen est de 37 mois (12-80). L’âge moyen au moment de l’intervention était de 53,1 ans et la proportion de femmes 96%. Tout les angles mesurés sont significativement améliorés (p<0,001) Les mobilités articulaires de la MTP1 sont en moyenne diminuées de 13,58° (p<0,001) En dehors de cette raideur les complications les plus fréquemment rencontrées sont les brulures cutanées, les insuffisances de réduction de volume de la tête et les métatarsalgies de transfert. Il existe également une insuffisance de correction de l’angle M1P1 et 4 cas d’hypercorrection du DMAA. On note 92% de bon et très bons résultats et le score de Kitaoka passe de 56/100 a 90/100. DISCUSSION: Les corrections angulaires sont satisfaisantes, surtout pour les DMMA et DM2A. Certaines complications sont évitables: - Une meilleure analyse de la formule métatarsienne entrainant une association d’un traitement percutané des rayons latéraux permettrait la diminution du taux de métatarsalgies secondaires. - La raideur importante constatée mais peu handicapante semble être améliorée parle lavage articulaire abondant permettant l'évacuation des débris osseux issus de l'ostéotomie d'Isham-Reverdin. CONCLUSION: Cette technique donne donc de bons résultats dans les hallux valgus congruents avec faible déformation (M1P1 et M1M2) et sera d’autant plus efficace que la déformation résulte d’une augmentation du DMAA. MOTS CLES : Hallux valgus, percutanée, pied, chirurgie mini-invasive, raideur articulaire, DMAA, Distal metatarsal articular angle.
