la greffe intersomatique parvoie postérieure selon la

Rachis, 1993, vol. 5, n04
ARTICLE ORIGINAL
LA GREFFE INTERSOMATIQUE PAR VOIE POSTÉRIEURE SELON LA
TECHNIQUE DE STEFFEE - INTÉRET DANS LES ECHECS TECHNIQUES
DES ARTHRODESES LOMBAIRES ET LOMBO-SACRÉES.
POSTER/OR LUMBAR /NTERBODY FUS/ON - /NTEREST /N TECHN/CAL
P/TFALLS OF LUMBAR AND LUMBO-SACRAL ARTHRODES/S.
G. GAGNA*, R. CAVAGNA**, P. ANTONIETTI***
* Clinique
du Pré - Technopole Université - 13 avenue René Laënnec - 72018 Le Mans Cedex.
** Clinique du Ter - 56170 Ploemeur
*** Clinique Jouvenet - 6, square Jouvenet - 75016 Paris.
RESUME
SUMMARY
Les auteurs rapportent leur expérience de l'arthrodèse
lombaire intersomatique par voie postérieure selon la
technique de Steffee. Cette technique a toujours été
associée à une arthrodèse postérieure et postéro-latérale
instrumentée. Les résultats fonctionnels, évalués selon
la cotation de Beaujon, et les résultats anatomiques
(correction de cyphose, restitution de la hauteur
discale) sont satisfaisants, mais cette technique, longue
et difficile, ne peut être pratiquée de façon routinière.
Les auteurs précisent leurs indications de la technique
de Steffee, en particulier
dans les échecs des
arthrodèses lombaires ou lombo-sacrées postérieures ou
postéro-latérales.
The authors report their experience in posterior lumbar
interbody fusion (PLIF) according Steffe's technique.
This procedure has always been associated to posterior or
postero-lateral instrumented arthrodesis. Functional
results, evaluated according Beaujon's classification, and
anatomical results are good, but this technique, long and
difficult, cannot be used routinely. The authors precise
their indications of PLIF, especially in technical failures
of lumbar and lumbo-sacral arthordesis.
Mots clefs
Keys words : Interbody fusion - Posterior approach - Lumbar
: Arthrodèse
intersomatique
- Voie postérieure
- Arthrodèse
arthrodesis
lombaire - Pseudarthrose.
failed back syndrome.
La littérature
rapporte de nombreux cas d'excellents
résultats d'arthrodèse lombo-sacrée, le patient étant soulagé
et la greffe fusionnée. Cependant, ces résultats apparaissent
très inconstants et disparates : 80 à 95 % de résultats
satisfaisants pour Roy-Camille, Louis et Lee (21,25,26,27),
mais seulement 50 à 60 % pour Goutallier,
Flynn et
Kostuik (11,17,18,22).
L'expérience rapportée ici concerne l'arthrodèse lombosacrée sur rachis dégénératif
ou instable. Nous ne
rapportons
pas notre expérience
des arthrodèses
non
instrumentées,
et ne débattrons pas du bien fondé de
l'indication de l'arthrodèse lombaire ou lombo-sacrée, ni de
la position de la greffe, antérieure ou postérieure, ni de la
nécessité d'une réduction ou d'une ostéosynthèse. Notre
169
G.GAGNA, R.CAVAGNA, P.ANTONIETTI
propos est d'analyser, à la lumière des échecs techniques, la
place que peut prendre la technique de Steffee, associant
montage
rigide
postérieur
et greffe
antérieure
intercorporéale et postéro-Iatérale (14,16,32).
TECHNIQUE
TECHNIQUE
DE L'ARTHRODESE
DE STEFFEE
SELON LA
L'arthrodèse est limitée dans cette série à l, 2 ou 3 niveaux.
La technique habituelle a toujours comporté une greffe
postérieure ou postéro-Iatérale avec ostéosynthèse (27,28).
Les étapes successives de l'intervention
(13,30,32)
sont les suivantes
:
- abord médian postérieur, exposition des arcs postérieurs
jusqu'à la face externe des massifs articulaires, sans exposer
les transerverses,
afin de ne pas léser les muscles, leur
vascularisation ni leur innervation;
- mise en place des vis pédiculaires ;
- laminectomie, libération et contrôle des racines sus- et
sous-jacentes au disque à greffer;
- discectomie ;
- distraction, réalisée par des lames de tailles progressives,
foraminale
ALS
antérienre
Reprise àFibrose
~.~.. intersomatique,
introduites dans l'espace
puis "tournées"
BOU
LET..
BEA ...
THO
BEY
.....
FON
...
ANS
DUV
MAR
JAM
RIV
...
VIM ...
VIC
LAN
...........
BUC
la manière des bougies de Lerat ; une fois la distraction
obtenue, des plaques de travail provisoires sont mises en
place et boulonnées
sur les vis pédiculaires,
afin de
maintenir la distraction préalablement
obtenue, et de
réduire un éventuel déplacement antéro-postérieur ;
- avivement intercorporéal, réalisé au moyen de fraises et
de ciseaux permettant de préparer les plateaux vertébraux
sans les effondrer;
- mise en place
des greffons
ou des implants
intersomatiques (6, 7, 8) ;
- les plaques de travail sont remplacées par les plaques
définitives préalablement cintrées, la mise en compression
participe à la restitution de la lordose physiologique;
- avivement et greffe des massifs articulaires.
La figure 1 montre l'ostéosynthèse, la greffe postérieure et
intercorporéale.
MATERIEL
ET METHODES
Série
19 patients
ont été opérés
selon cette technique
: 12
Figure
L5-S1
Tableau
1 : Ostéosynthèse
et greffe
par matériel
de Steffee.
postéro-latérale.
1 :
SPL : Spondylo
listhésois.
ALS : Authrodèse
lombo-sacrée
RD
: hernie
~.
discale
-'n_Pseudarthrose
- .- '.'
I1Fibrose"
"Fibrosell
Nom
"Fibrose'!
Infection
L4.L5
"Fibrosel1
"Fibrosell
"Fibrose"
L5.S1
SPL
Récidive
H.D.
L5.S1
L4.L5.S1
L2.L3
LS.SI
L4.L5
L3.L4.L5.S1
Pseudarthrose
L4.L5.S1
Discectomie
L4.S 1 LS-SI
Discopathie
Niveaux
Parésie L5
ALS
pour
SPL
reprise
discec.
Reprise
discect.
Complications
Etiologie
Chirurgie
ALS
Reprise discect.
Greffe
intercorporéale
LA GREFFE
INTERSOMATIQUE
PAR VOIE POSTERIEURE
Résultats
La greffe intercorporéale a été réalisée 15 fois sur un seul
niveau, 4 fois sur deux niveaux. Pour ces 23 niveaux, la
greffe antérieure a été réalisée 15 fois au moyen d'une cage
carbonée remplie d'os spongieux iliaque, 5 fois au moyen
d'un greffon iliaque tricortical, 2 fois au moyen d'une greffe
de banque congelée, 1 fois au moyen d'un greffon iliaque
lyophilisé (2).
Normale
Crises
fortes
bien
crises
Modéré
entravée
fortes
absent
au,,",
4100-500.
absente
Intermittent
absente
MAX!
32épisodique
épisodique
Episodique
absente
tardive
un
peu
1
absente
M 33Modéré
>500
NEUROLOGIQUE
Amélioration:
% de gain:
2
0 pa
2Permanente
<100M
premier
Impossible
Majeures
Drogues
Majeur
une greffe antérieure uniquement en L4-L5 ; l'autre a
bénéficié d'une procédure complète en L2-L3 et L3-L4,
mais associée à une ligamentoplastie de type Graf en L5SI. Ces deux patients n'ont pas un résultat satisfaisant, le
premier en raison d'une pseudarthrose de l'étage L5-S1 qui
n'a pas eu de greffe intersomatique, le second du fait de
lombalgies
basses ayant nécessité
l'ablation
de la
ligamentoplastie. Nous avons donc retiré ces deux patients
de l'évaluation
clinique,
puisque les douleurs
sont
manifestement imputables à une autre cause que le PLIF.
17 patients ont été retenus pour l'étude finale. Le recul
moyen est de 19,2 mois, avec des extrêmes de 10 et 30
mois. Les résultats sont rapportés dans le tableau 3 (a à h).
Les données de ce tableau peuvent être analysées de la
façon suivante:
- les interventions
ont été réalisées chez des patients
particulièrement
gênés, puisque le score pré-opératoire
moyen est de 6,7 (tableau 3a). En particulier, 15 patients
ont une activité jugée par eux-mêmes "impossible" et 2
"bien entravée" ;
- le périmètre de marche est amélioré de façon notable :
tous les opérés peuvent marcher 500 m ou plus, contre la
moitié d'entre eux seulement en pré-opératoire (tableau
3b);
- les radiculalgies de repos ont été très améliorées (tableau
3c) ; les radiculalgies d'effort persistent dans environ la
moitié des cas, mais modérées et épisodiques (tableau 3d) ;
- les lombalgies souvent permanentes en pré-opératoire,
sont devenues modérées et épisodiques, mais seul 1 patient
n'a plus aucune gêne (tableau 3e) ;
- les traitements, toujours nécessaires en pré-opératoire,
sont arrêtés dans 7 cas sur 17 (tableau 3g) ;
- l'activité, toujours bien entravée ou impossible en préopératoire, est totalement normale dans 2 cas ; dans 6 cas,
elle reste bien entravée en post-opératoire (tableau 3h).
et du
limitée
Dès les
Modérée
cliniques
Deux patients ont été éliminés de l'étude clinique, car ils
présentaient une autre pathologie lombaire influençant le
résultat. L'un a bénéficié d'une arthrodèse L3-sacrurn avec
Analyse des résultats
L'analyse clinique des résultats a été appréciée selon la
cotation de Beaujon (1), reproduite dans le tableau 2.
Suivant cette cotation, nous avons calculé pour chaque
patient, les valeurs suivantes:
- gain = score final - score initial,
- pourcentage de gain = gain obtenu/gain maximal possible.
de Beaujon - Calcul de l'amélioration
DE STEFFEE.
RESULTATS
une fibrose post-opératoire, dans 4 cas, l'intervention était
justifiée par une discopathie évoluée et dans 2 par une
récidive de hernie discale.
Tableau 2 : Classification
pourcentage de gain
SELON LA TECHNIQUE
et
Score post-opératoire - score pré-opératoire
score pré-opératoire
gain obtenu
x 100
La moyenne des scores post-opératoires est de 15,3, soit un
gain moyen de 8,5 points. Le score initial moyen de 6,7 a
donc été plus que doublé. De même, le pourcentage de gain
moyen est de 63,5 %. Il faut noter que 12 des 17 patients
étaient multi-opérés, et qu'il a été constaté en per-opératoire
"une fibrose épidurale très importante".
Les résultats obtenus chez les malades opérés pour la
première fois sont rapportés dans le tableau 4.
gain maximal possible
Les résultats anatomiques
et radiographiques
ont été
appréciés selon les critères suivants : restitution de la
hauteur intersomatique, restitution de la lordose, réduction
du glissement éventuel.
Tous ces tableaux figurent page suivante
1'71
G.GAGNA,
R.CA V AGNA, P.ANTONTETTI
------------------------Tableau
3a:Résultats globaux.
_
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
Score
79
9
3
11
1
100
5 20
0
75
36
72post-opératoire
28
5
1
o
0
73
J
GAIN
nb de points
, ~b
de gain
8
7
43
78
911 9
82
•
------------
64
Score
8
9
7
11 7
50
60
70
79 70
pré-opératoire
Tableau 3b:Résultats sur la claudication. Résultats globaux
3. Absente
2. > 500m
1. 100.500
O. < 100m
•
Score
pré-opératoire
D
Score post-opérat.oire
D
Score post-opératoire
12
70
19
Pré-op
05
Post-op
te
mm
(3)
(2)
00
100
m(1)
(0)
3
2
1
o
•
Score
pré-opératoire
12
31
0 75Pré-op
5
Post-op
(2)
esodique
(3)(1) (0)
anente
rtes
172
_
LA GREFFE
----------------
lNTERSOMA
Tableau
TIQUE PAR VOlE POSTERIEURE
SELON LA TECHNIQUE
DE STEFFEE
3d: Résultats sur la radiculalgie d'effort. Résultats globaux. ---------------
2
l
o
•
Score
D
pré-opératoire
Score post-opératoire
81
0 Pré-op
413
Post-op
premiers
pas (0)
tetardive
(3) (1)
------------------
Tableau
3e:Résultats
sur la lombalgie. Résultats globaux. ------------------
3
2
l
o
•
Score
D
pré-opératoire
11
14
Post-op
Score post-opératoire
1
14
2Pré-op
1
ente
sdique
(3)(1) (0)(2)
------------------
Tableau
3f: Déficit Neurologique.
Résultats globaux. -------------------
4. Modéré
Absent
2.
1- O.
3. Majeur
•
D
Score pré-opératoire
314 Pré-op
314
Post-op
Absente
(4) (0)
Majeure
Modéré (2)
173
Score post-opératoire
G.GAGNA,
-------------------
Tableau
R.eA v AGNA, P.ANTONIETTI
3g : Traitement nécessaire. Résutats globaux. -----------------
__
2
1
o
•
o Score post-opératoire
Score pré-opératoire
91
Post-op
134
Pré-op
7
ntermittent
(1)(0)
ues
cun majeures
(2)
----------------------
Tableau
3h : Activité. Résutats globaux. -------------
_
3
2
1
o
•
Score
o Score post-opératoire
pré-opératoire
61
Pré-op
15
2
Post-op
2
8
male
entravée
(3)(1)(2)(0)
ntravée
possibilité
--
Tableau
4 : Résultats des patients opérés de première intention
RESULTATS ANATOMIQUES ET RADIOLOGIQUES
--
20
Les résultats anatomiques ont été appréciés en fonction de
la restitution de la hauteur intersomatique, de la lordose, et
de la réduction d'un éventuel déplacement.
La restitution de la hauteur discale, souhaitée dans 16 cas,
est obtenue
dans 15 cas (figures
2 et 3). Trois
spondylolisthésis de grade II sont réduits (figure 4). Quant
à la lordose, elle est recherchée 4 fois, mais n'est rétablie
que dans 3 cas. Un cas est réduit en cyphose (fig.5). La
consolidation est obtenue dans 18 cas de façon manifeste.
La seule pseudarthrose de cette série est survenue avec
l'utilisation d'un greffon de tête fémorale réfrigéré.
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
al
_1.1.1.1
gain
%degain
•
Score
7
78
8
80
pré-opératoire
.1
8
80
3
20
Complications
Dans 2 cas sont survenues
des complications
peropératoires : 1 greffon est poussé trop en avant et dépasse
l'annulus, sans conséquence;
1 plaie de la dure-mère
nécessite une réintervention.
8
67
o Score post-opératoire
174
LA GREFFE
Figure 2 :Rétablissement
INTERSOMATIQUE
PAR VOlE POSTERIEURE
de la hauteur discale.
SELON LA TECHNIQUE
DE STEFFEE
Figure 5 : Réduction en cyphose L3-L4.
Figure 6 : Pseudarthrose
de banque réfrigéré.
Figure 3 : Ouverture de l'espace interpédiculaire.
d'une greffe intercorporéale
faite au moyen d'os
Il n'y a eu aucune complication neurologique, hormis 1 cas
de paresthésies
L5 persistantes.
Dans les suites, deux
infections profondes ont nécessité une réintervention, sans
ablation de matériel ni de la greffe, avant de consolider.
DISCUSSION
Figure 4 : Réduction d'un spondylolisthésis
L'analyse des échecs rapportés dans la littérature (3, 14, 15, 19,
20, 24, 34) nous a conduits à préciser les facteurs de risque
techniques
et anatomiques
pouvant compromettre
le
résultat de l'intervention. Il s'agit des échecs de la méthode
et non des échecs imputables à une imperfection de la
technique.
L4-L5.
175
G.GAGNA,
R.CA V AGNA, P.ANTONIETTI
lyses isthmiques,
pour les spondylolisthésis
à grand
déplacement. En L5, cela est encore plus marqué, car les
transverses sont fréquemment de petite taille.
Deux facteurs peuvent être retenus:
- l'un, morphologique,
est la restitution d'une hauteur
discale insuffisante ;
- l'autre, mécanique et biologique, est la non-fusion de
l'arthrodèse.
L'analyse
de nos échecs et de ceux de la littérature
confirme qu'une arthrodèse lombaire ou lombo-sacrée doit
répondre à des exigences précises :
- nécessité d'une fixation dans des conditions anatomiques
idéales:
1. L'affaissement
discal, parfois considéré comme un
facteur plutôt favorable, peut être source d'échecs. Le
rapprochement de deux vertèbres lié à cet affaissement,
entraîne une fermeture du trou de conjugaison, responsable
parfois d'une souffrance de la racine ou du ganglion spinal.
Le rétrécissement du foramen est majoré par la saillie d'un
annulus dégénéré ou d'un ostéophyte rétro-corporéal.
Cliniquement, la douleur irradiée a un trajet inhabituel par
rapport à l'étage considéré. Un affaissement L4-L5 donne
une souffrance L4. Par ailleurs, le trajet est volontiers
tronqué à la cuisse (syndrome de Crock).
L'affaissement discal peut également entraîner une cyphose
locale. La pérénnisation de cette cyphose va être à l'origine d'une
dégradation très rapide des segments discaux sus- et sousjacents.
Cet affaissement
doit donc être corrigé lorsqu'il est
responsable d'une radiculalgie ou d'une cyphose locale. Dans
notre expérience, la réduction de l'affaissement discal est
possible par voie postérieure au moyen des vis pédiculaires,
mais cette réduction ne peut être maintenue dans le temps
avec une seule ostéosynthèse-greffe postérieure.
* locales: restitution de la hauteur discale
* régionales : restitution de la lordose lombo-sacrée
possible, de l'équilibre lombo-pelvi-fémoral
et si
;
- nécessité d'un montage stable;
- apport de greffons osseux de bonne qualité, répartis sur
une large surface et travaillant
dans des conditions
mécaniques favorables à la prise de la greffe, c'est à dire en
compreSSiOn ;
L'arthrodèse selon la technique de Steffee semble répondre,
en théorie, à ces préoccupations :
- la plaque postérieure avec vissage pédiculaire permet la
réduction et son maintien;
- la greffe intersomatique a à la fois un rôle mécanique
(cale de lordose) et un rôle ostéogénique, car elle augmente
la surface et le volume de l'apport osseux;
son siège
antérieur est également propice à la consolidation, puisque
la greffe travaille en compression.
Plusieurs points sont cependant à souligner concernant les
résultats de notre série:
2. La pseudarthrose de la greffe postérieure (4) est difficile à
mettre en évidence, mais doit être évoquée devant la
réapparition des lombalgies pré-opératoires. L'association
d'une ostéosynthèse avec prise pédiculaire et d'une greffe
postérieure et postéro-Iatérale peut ne pas conduire à la
stabilisation des segments vertébraux lorsque le montage
n'est pas suffisamment stable, ou lorsque le lit de la greffe
est peu important.
- la technique de PLIF a permis d'obtenir un gain moyen de
8,5 points dans la classification
de Beaujon, avec un
pourcentage de gain moyen de 63,5 % ; les patients ayant,
pour une grande partie, déjà été opérés, et la gêne
fonctionnelle pré-opératoire étant majeure, ces résultats
peuvent être considérés comme relativement satisfaisants;
- la difficulté: la première expérience apparaît toujours
laborieuse.
La durée opératoire
et l'importance
du
saignement sont diminués par l'apprentissage.
Il reste
néanmoins vrai qu'il s'agit d'une technique lourde. La durée
moyenne d'intervention est de 5,7 heures, soit 3,7 heures
par niveau. L'étude de la transfusion fait état de 2,4 culots
par patient, soit 2 par niveau opéré;
- la nécessité d'ouvrir le canal rachidien reste pour nous la
critique essentielle; le risque d'arachnoïdite post-opératoire
nous fait récuser cette intervention
dans le cas de
On parle d'échec mécanique (10) lorsque l'ostéosynthèse est
insuffisante pour neutraliser les contraintes excessives en
cisaillement ou en traction auxquelles est soumise la greffe.
Ces contraintes sont particulièrement importantes lorsqu'il
y a eu réduction
d'une déformation
(cyphose
ou
glissement),
ou lorsqu'il y a persistance
d'un espace
intersomatique important, responsable d'un "vide antérieur"
(distraction,
ou arthrodèse
sur disque
épais).
L'ostéosynthèse
peut être insuffisante
du fait de
circonstances anatomiques particulières ; par exemple, le
vissage pédiculaire est plus fragile au niveau du sacrum, os
creux : les nombreux artifices utilisés témoignent de cette
difficulté (Argenson, Chopin). La tenue pédiculaire peut
également être médiocre en cas de spondylolisthésis, car le
pédicule est fréquemment dysplasique.
lombalgies pures par discopathie, même si celle-ci a été
rendue responsable des douleurs avec certitude ; si une
arthrodèse
antérieure
est indiquée pour des raisons
mécaniques, elle est réalisée dans un second temps par voie
antérieure;
- la durée de l'intervention
et la rigidité du système
d'ostéosynthèse
nous font réserver les indications aux
arthrodèses lombaires ne dépassant pas deux niveaux;
- la nécessité de mobiliser le cul de sac duraI impose de
rester au dessous du cône médullaire ;
L'échec est dit biologique (29,33) lorsque la surface du lit de
la greffe est trop réduite. Cest le cas lorsque des gestes de
chirurgie neurologique
ont supprimé l'arc postérieur,
l'isthme, les articulaires. Cest également le cas pour les
176
G.GAGNA,
R.CA V AGNA, P.ANTONIETTl
10. EVANS JH.
- volume et encombrement des plaques : ils peuvent être
critiqués, car ils imposent un abord très large, au détriment
de la vascularisation, de l'innervation des muscles spinaux,
dont la préservation
semble un élément important du
résultat; un matériel moins volumineux devrait permettre
de respecter les muscles et leurs afférences.
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Treatement chirurgical du spondylolisthésis
lombaire.
types d'arthrodèse : communication particulière.
VlIèmes journées
Enfm, les résultats obtenus chez les malades opérés pour la
première fois (tableau 4) sont beaucoup plus satisfaisants;
on notera que l'un des patients, dépressif, en accident de
travail, a eu un résultat fonctionnel désastreux, malgré un
résultat anatomique très bon. Il ne s'agissait assurément pas
d'une bonne indication chirurgicale, mais son résultat grève
lourdement l'évaluation de la série.
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La technique de greffe combinée intersomatique et postérolatérale par une seule voie d'abord n'est certainement pas
une technique "universelle".
Son indication doit être
limitée. Elle a l'avantage
de réaliser
en une seule
intervention deux temps chirurgicaux faits habituellement
par deux voies d'abord.
Accelerated
Chirurgie du Rachis.Springler
22. LOUIS RENE.
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unicortical
vers us bicortical