Nom: Prénom : Date de naissance : Téléphone : No RAMQ : Exp. : Adresse : code postal Point de services : www.bouclier.qc.ca Programme : Déficience visuelle – Lanaudière - Laurentides CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ Les personnes présentant pour chaque œil, après corrections au moyen de lentilles ophtalmiques, à l’exclusion des systèmes optiques spéciaux et des additions supérieures à 4 dioptries, l’une des conditions suivantes: • Une acuité visuelle inférieure à 6/21; • Une acuité visuelle égale ou inférieure à 6/18 pour les personnes qui ont un problème de vision dégénérative, une déficience physique, que ce soit une déficience motrice, auditive ou du langage, ou une déficience intellectuelle; • Un champ visuel continu inférieur à 60 ° incluant le point central de fixation mesuré à l’horizontale ou à la verticale; • Une hémianopsie complète. Aussi, pour ces clients, seul le volet basse vision sera assumé par l’optométriste du CRDP. Nous vous remercions donc de rester disponible pour tout autre besoin, notamment les urgences oculaires. Admissibilité au programme en Déficience visuelle en CRDP : - aux services de réadaptation en CRDP -aux services spécialisés d’optométrie en basse vision -au programme des aides visuelles de la RAMQ Les personnes ayant un diagnostic précis relatif à une pathologie oculaire et vivant avec des incapacités significatives amenant des difficultés dans la réalisation de leurs habitudes de vie. Admissibilité au programme en déficience visuelle en CRDP : -aux services de réadaptation seulement ÉTAT OCULO-VISUEL Date du dernier examen : Diagnostic : O.D. : O.S. : S’il y a lieu, résultats des tests électrophysiologiques : Date de l’apparition de la déficience : Pronostic : Réfraction : O.D. : O.S. : Acuité visuelle de loin à 6 m : O.D O.S. Avec correction ophtalmique : FC-DV-01-12 - Rapport sur l'état oculo-visuel RAPPORT SUR L’ÉTAT OCULO-VISUEL O.U. Nom du client : _________________________________________ Champ de vision : CHAMP DE VISION PÉRIPHÉRIQUE Cible : No du professionnel : Nom du professionnel : Adresse : No rue ville code postal Téléphone : Télécopieur : Signature : MD OD Date : Faire parvenir le formulaire AEO (Accueil – Évaluation – Orientation) par télécopieur au 1 450 560-9814 qui recevra la demande et après l’évaluation de l’admissibilité du client, orientera la demande vers le programme en déficience visuelle le plus près du domicile du client. FC-DV-01-12 - Rapport sur l'état oculo-visuel RAPPORT SUR L’ÉTAT OCULO-VISUEL