déclaration de sinistre évènement climatique auto
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DÉCLARATION DE SINISTRE ÉVÈNEMENT CLIMATIQUE AUTO Numéro de contrat Assurance Automobile : .................................................. Nom : .................................................................................. Prénom : ................................................................................ Adresse : ............................................................................. Code postal : .......................................................................... Adresse mail : ..................................................................... Tél. portable : ...................................................................... Tél. fixe : ................................................................................ Adresse provisoire si relogement suite au sinistre : ................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................. À partir du :................................. (NB : si vous êtes encore à cette adresse temporaire au bout du 30ème jour, contactez votre service clientèle au 09 70 80 82 82.) Nature de l’évènement climatique à l’origine du sinistre : Grêle Chute de pierre (montagne), de glace, de terre Poids de la neige Coulée de boue Tremblement de terre Chute d’objet lors d’une tempête Inondation Évènement cyclonique Glissement de terrain Votre mairie a-t-elle fait une demande d’Arrêté de catastrophe naturelle pour votre commune ? Oui Non Lieu et Date de survenance du sinistre : Date : .................................................................................. Heure : ................................................................................... Pays : .................................................................................. Ville :................................................................................... Code Postal : .......................................................................... Immatriculation du véhicule assuré Direct Assurance : ....................................................... Marque et modèle du véhicule assuré : ................................................................................ Lieu et ville de stationnement habituel du véhicule : Ville : .................................................................................. Voie publique Jardin clos privé Parking découvert collectif Garage individuel fermé Parking couvert collectif Direct Assurance 163-167 av Georges-Clemenceau - 92742 Nanterre Cedex. Direct Assurance est la marque d’Avanssur - SA au capital de 67 155 752.86 € - SIREN 378393946 RCS Nanterre. Entreprise régie par le Code des Assurances. 1/4 Information sur le sinistre : Qualité du déclarant : Souscripteur Conducteur Principal Conducteur Secondaire Autres (indiquez nom, prénom et motif) : ................................................................................................................................ Présence de blessés : Oui Non Si oui : Nom Prénom : ........................................................................................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................................................................................... Conducteur Passager Piéton Cycliste Au moment du sinistre le véhicule était : oEn circulation : Motifs et circonstances : .............................................................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... oEn Stationnement : Lieu : ................................................................................... Ville : .......................................... Coordonnées du conducteur (ou ayant stationné le véhicule) : Vous-même o Autre personne o Si autre personne*, merci de nous communiquer ses coordonées : ....................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. Lien avec le conducteur principal : Est-il le conducteur habituel ? Le conducteur a-t-il le permis ? Le conducteur est-il assuré de façon continue, comme conducteur principal sur les 2 dernières années ? Oui o Oui o Non o Non o Oui o Non o Date de naissance : .................................................................... *IMPORTANT : Dans ce cas, joindre la photocopie du permis et à la date du sinistre une attestation d’assurance effective, sans interruption, au cours des deux dernières années en tant que conducteur principal d’un véhicule de tourisme à quatre roues. Direct Assurance 163-167 av Georges-Clemenceau - 92742 Nanterre Cedex. Direct Assurance est la marque d’Avanssur - SA au capital de 67 155 752.86 € - SIREN 378393946 RCS Nanterre. Entreprise régie par le Code des Assurances. 2/4 Dommages constatés sur le véhicule assuré : Lumières : Phare avant gauche Phare arrière gauche Phare avant droit Phare arrière droit Vitres : Pare-brise Vitre latérale avant gauche Vitre latérale arrière gauche Vitre custode arrière gauche Rétroviseur extérieur gauche Lunette arrière Vitre latérale avant droite Vitre latérale arrière droite Vitre custode arrière droite Rétroviseur extérieur droit o Carrosserie : Avant centre Dessus avant Toit Latéral avant droit Latéral droit Latéral arrière droit Intérieur du véhicule Arrière centre Dessus arrière Latéral avant gauche Latéral gauche Latéral arrière gauche Dessous du véhicule Roues : Roue avant gauche Roue arrière gauche Roue avant droite Roue arrière droite Autre : Non roulant Totalement incendié Pneumatique(s) uniquement Totalement détruit Totalement immergé Pas de dégâts Suite au sinistre, le véhicule a t-il été remorqué ? Oui oNon o Si oui, avez-vous fait appel à AXA Assistance ? Oui oNon o Dans tous les cas, envoyez directement votre facture à l’adresse suivante : AXA Assistance Service Remboursement Clients Auto 6 rue André Gide 92321 Châtillon Cedex Si votre véhicule a déjà été remorqué, indiquez l’adresse où il se trouve actuellement : ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... Direct Assurance 163-167 av Georges-Clemenceau - 92742 Nanterre Cedex. Direct Assurance est la marque d’Avanssur - SA au capital de 67 155 752.86 € - SIREN 378393946 RCS Nanterre. Entreprise régie par le Code des Assurances. 3/4 Votre véhicule a-t-il occasionné des dommages à : Un bien immobilier : Oui oNon o Un véhicule tiers : Oui oNon o Si oui : Pourquoi : ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. Déclaration faite le : ................................................................. Signature : IMPORTANT : 1) Imprimez, remplissez dans sa totalité ce formulaire et signez. 2) Transmettez celui-ci par mail à l’adresse suivante avec comme intitulé ou objet du message : Déclaration Évènement Climatique du xx/xx/xxxx contrat Auto n°xxxxxxxxx. [email protected] Suite à la réception de ce formulaire, vous serez contacté dans les plus brefs délais : soit par un de nos garages partenaires qui organisera directement avec vous les réparations, soit par un de nos conseillers de clientèle Direct Assurance pour vous expliquer la mise en jeu de vos garanties. A savoir : En cas de sinistre garanti, la franchise applicable est de : 225€ en cas d’évènement climatique de type grêle, poids de la neige, tempête. Si l’évènement climatique fait l’objet d’un arrêté de catastrophe naturelle, la franchise applicable est de 380€. NB : pour éviter la saturation de nos flux d’appels suite à cet évènement exceptionnel, nous vous remercions d’attendre la prise de contact par nos garages ou conseillers de clientèle. Si besoin, indiquez tous les créneaux horaires pour vous contacter dans les 4 jours ouvrés à compter de la date de votre déclaration : Lundi : ......./...... /.........Matin oAprès-midi Mardi : ......../...... /.........Matin oAprès-midi Mercredi : ......../...... /.........Matin oAprès-midi Jeudi : ......../...... /.........Matin oAprès-midi Vendredi : ......../...... /.........Matin oAprès-midi o o o o o Les informations recueillies dans ce formulaire sont obligatoires et font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de votre dossier. Les destinataires des données sont l’assureur et toutes personnes intervenant dans la gestion de votre dossier. Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous disposez d’un droit d’accès, d’information et, si justifié de rectification pour toutes les informations vous concernant en vous adressant au Service Consommateurs de Direct Assurance. Direct Assurance 163-167 av Georges-Clemenceau - 92742 Nanterre Cedex. Direct Assurance est la marque d’Avanssur - SA au capital de 67 155 752.86 € - SIREN 378393946 RCS Nanterre. Entreprise régie par le Code des Assurances. 4/4
