La veine paramédiane droite du foie : Abord trans
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES La veine paramédiane droite du foie : Abord trans-hépatique Par BERGER Julie LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES La veine paramédiane droite du foie : Abord trans-hépatique Par BERGER Julie LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS Je tiens particulièrement à remercier : - Les moniteurs du laboratoire, Stéphane LAGIER et Yvan BLIN pour leur aide précieuse et leur humour tout au long des dissections. - Le Professeur LE BORGNE pour ses conseils judicieux. - Le Dr REDON pour sa disponibilité et sa patience. - Le Professeur LE TREUT ainsi que le Dr COMY pour leur gentillesse. PLAN INTRODUCTION 1- RAPPELS ANATOMIQUES A- ANATOMIE MORPHOLOGIQUE B- ANATOMIE FONCTIONNELLE 2- MATERIEL ET METHODES 3- RESULTATS A- LA VASCULARISATION PORTE B- ABORD DE LA VEINE PARAMEDIANE DROITE PAR VOIE TRANS HEPATIQUE 4- CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE INTRODUCTION La veine paramédiane droite du foie est une branche de la veine porte droite. Elle vascularise les segments V et VIII. Pour toute pathologie touchant ces deux segments, il serait utile au chirurgien de pouvoir aborder cette veine par voie antérieure et ainsi ne réséquer que cette partie. A l’aide de dissections, d’une injection-corrosion et de l’imagerie nous allons essayer d’aborder cette veine paramédiane droite par voie trans-hépatique. 1- RAPPELS ANATOMIQUES A- ANATOMIE MORPHOLOGIQUE Le foie est l’organe le plus volumineux de l’organisme. Il mesure en moyenne 28cm dans le sens transversal, 16cm dans le sens antéro-postérieur et 8cm d’épaisseur, dans la région la plus volumineuse du lobe droit. Son poids est d’environ de 1500gr sur le cadavre. Sur le vivant, il faut ajouter 800 à 900gr du fait de la riche vascularisation. Il est situé dans la partie supérieure de la cavité abdominale, il occupe l’hypocondre droit et se prolonge dans l’épigastre et dans l’hypocondre gauche. Le diaphragme le sépare de la plèvre, des poumons et du péricarde. Ses rapports sont : - A droite de la ligne médiane : la glande surrénale droite, le rein droit, la courbure colique droite, le duodénum et la vésicule biliaire. - A gauche de la ligne médiane : l’œsophage abdominal, l’estomac et plus latéralement, la rate, la queue du pancréas ainsi que la courbure colique gauche. Le foie a la forme d’un segment d’ovoïde, orienté transversalement. Sa partie droite, arrondie, est la plus volumineuse. La partie gauche est aplatie et effilée à son extrémité. Le foie présente deux faces : - Une face diaphragmatique subdivisée en deux. - Une face viscérale. Les variations de la morphologie du foie sont très nombreuses et dépendent en grande partie du type morphologique de chaque sujet. Au contraire, les anomalies de la morphologie du foie sont rares. Moyens de fixité Le principal moyen de fixation est la veine cave inférieure. Le foie est également fixé par les ligaments péritonéaux : - Le ligament falciforme qui est vertical et qui sépare le lobe gauche et le lobe droit. - Le ligament coronaire qui s’étend de la face postérieure du foie au diaphragme. - Le petit omentum qui unit le foie à l’œsophage abdominal, à l’estomac et à la partie supérieure du duodénum. B- ANATOMIE FONCTIONNELLE Le foie est un organe vascularisé à 70% par la veine porte et à 30% par l’artère hépatique. L’ensemble se draine par le biais d’un réseau de capillaires veineux puis des veines sus-hépatiques (droite, moyenne et gauche) dans la veine cave inférieure. Cette vascularisation est à l’origine de la segmentation hépatique. La segmentation hépatique est la division du foie en différents territoires fonctionnels de vascularisation et de sécrétion biliaire. Elle a été bien décrite par COUINAUD et sert de référence et de base pour les différents types d’hépatectomies. Elle est basée sur la distribution du pédicule hépatique à l’intérieur de l’organe, la veine porte étant l’élément directeur. Certains éléments de la morphologie externe du foie sont des repères importants pour étudier sa segmentation. La veine porte se divise en 2 branches droite et gauche qui irriguent un territoire que l’on peut appeler ‘‘foie droit’’ et ‘‘foie gauche’’. Ces deux compartiments sont séparés par la ‘‘fissure médiane ou principale’’. Secteur paramédian D. V. paramédiane droite Secteur paramédian G. V. paramédiane gauche Secteur latérale D. V. latérale droite V. latérale gauche V. du secteur dorsal Secteur dorsal Secteur latéral G. Schéma d’après Rouvière et Delmas Le foie droit est séparé en secteur antérieur avec les segments V (en bas) et VIII (en haut) et un secteur postérieur avec les segments VI (en bas) et VII (en haut). Le foie gauche comprend un secteur paramédian avec le segment IV et un secteur latéral avec les segments II (postéro-supérieur) et III (antéro-inférieur). V. cave inférieure Scissure portale gauche Scissure ombilicale Scissure portale droite Scissure portale principale Scissure portale droite Scissure portale principale Scissure ombilicale Scissure portale gauche Schéma d’après Chevrel Les secteurs et les segments sont définis par rapport aux veines hépatiques (droite, moyenne et gauche). Un secteur est situé entre 2 veines hépatiques ou entre le bord du foie et une veine hépatique. Le segment 1 est un peu différent des autres. Il est autonome et constitue le secteur dorsal. Son nom est le lobe caudé. Il appartient au foie gauche. Les variations de la segmentation hépatique sont très fréquentes et concernent l’étendue respective des différents territoires fonctionnels du foie. Elles dépendent du type morphologique de chaque sujet. La situation et l’orientation des scissures peuvent être modifiées. 2- MATERIELS ET METHODES Lors de cette étude, 5 foies furent prélevés sur cadavres et ensuite disséqués après section des ligaments, adhérences et ligature des pédicules sus et sous hépatiques. - Deux dissections furent réalisées sur foie frais après injection dans les éléments du pédicule hépatique de LATEX-NEOPRENE coloré et durci après catalyse à l’acide acétique. - Une dissection après injection d’ALTUFIX GP10 coloré puis corrosion par immersion pendant 4 jours dans de l’acide chlorhydrique. - Deux dissections sur foies formolés. Matériel de dissection : - blouse - gants - bistouri avec lame 23 - ciseaux courbes à bouts arrondis - pinces à disséquer - pinces à clamper diverses - pinces à os 3- RESULTATS A- LA VASCULARISATION PORTE Pendant la vie embryonnaire et fœtale, le flux principal vient par la veine ombilicale gauche. Après la naissance, le flux de la veine porte poursuit le modelage du parenchyme hépatique, pour donner au foie sa morphologie externe et sa segmentation définitives. Afin de pouvoir aborder la veine paramédiane droite par voie trans-hépatique, nous allons tout d’abord décrire la vascularisation porte. Pour cela, nous allons étudier un foie formolé sur lequel l’abord de la veine porte a été réalisé dans un premier temps par voie postérieure en raison de l’accessibilité de cette veine. On poursuivra cette étude par une injection-corrosion : on canulera pour cela la veine porte droite et on y injectera de l’ALTUFIX coloré (bleu), on injectera également dans la veine sus hépatique moyenne (jaune), puis la corrosion se fera par immersion dans de l’acide chlorhydrique. La veine porte se divise en deux rameaux, droit et gauche. Veine porte Haut Droite Veine latérale droite Branche gauche de la veine porte Branche droite de la veine porte Veine paramédiane droite Le rameau gauche de la veine porte se divise en une veine paramédiane gauche pour les segments III et IV et une veine latérale gauche pour le segment II. Le rameau droit donne un rameau ventral, la veine paramédiane droite pour les segments V et VIII et un rameau dorsal, la veine latérale droite pour les segments VI et VII. Haut Veine sus-hépatique médiane Droite Branche droite de la veine porte Veine latérale droite Foie droit après préparation On remarque au passage que la veine sus hépatique médiane ne gênera pas dans l’abord antérieur de la veine paramédiane droite. La veine latérale droite est volumineuse en raison de l’étendue de son territoire hépatique. La veine paramédiane droite est moins volumineuse et moins longue que la précédente et sa direction est voisine du plan sagittal. Haut Avant Les deux rameaux de la veine latérale droite Veine paramédiane droite La veine paramédiane droite se divise en deux pour les segments V (en bas) et VIII (en haut). Ces deux rameaux sont bien visualisés par l’étude d’un foie frais injecté par du LATEX-NEOPRENE coloré (bleu) et durci après catalyse à l’acide acétique. La visualisation s’effectue là aussi en vue postérieure en raison de l’accessibilité de cette veine. Haut Droite Branche droite de la veine porte Branche de la veine paramédiane droite pour le segment V Branche de la veine paramédiane droite pour le segment VIII Cette vascularisation est bien souvent soumise à des variations. Schéma d’après Chevrel B- ABORD DE LA HEPATIQUE. VEINE PARAMEDIANE DROITE PAR VOIE TRANS Après avoir étudié l’anatomie et la distribution de la veine paramédiane droite essentiellement par vue postérieure, nous allons maintenant essayer de l’aborder par la face antérieure du foie. Pour cela, nous avons étudié un foie frais injecté avec du LATEX-NEOPRENE coloré (rouge) dans l’artère hépatique droite. Après repérage de la veine paramédiane droite par abord postérieur, on la visualise ensuite sur une vue antérieure. Haut Gauche Branche artérielle Veine paramédiane droite Canal biliaire On remarque que cette veine est assez profonde. Gauche Bas Branche pour le segment V Branche pour le segment VIII Veine paramédiane droite On voit aussi que la systématisation artérielle est complexe et n’est pas strictement parallèle aux veines. Sur un autre foie formolé, nous avons essayé de déterminer l’endroit précis où aborder notre veine. Haut Gauche Point d’abord de la veine paramédiane droite Scissure médiane Avant Bas Veine paramédiane droite Branche droite de la Veine porte Il faut se repérer par rapport à la scissure médiane (point de repérage essentiel pour le chirurgien). On peut aborder notre veine à 2,5 cm sur la droite de cette scissure à peu près à mi-hauteur (à 6,5 cm du haut et 7 cm du bas) et à 4 cm de profondeur perpendiculairement à la face antérieure du foie. H P L B L= 2,5 cm H= 6,5 cm B= 7 cm P= 4 cm Ceci est assez aléatoire. En effet, les mesures dépendent de la morphologie, du sexe du sujet et de l’état pathologique ou non du foie. De plus, sur cette dissection, il s’agit d’un foie formolé donc qui a perdu la morphologie qu’il peut avoir au sein de la cavité abdominale. Nous allons récapituler les différentes mesures sur les diverses dissections et compléter notre étude à l’aide de l’imagerie. Avant Bas P= 4 cm P Haut Avant P= 3,3 cm P Gauche Bas P P= 4,6 cm Haut Gauche H= 8,3 cm B= 9 cm L= 2,7 cm H L B Avant L Gauche P Scanner multi barrette chez une femme de 48 ans. L= 1,92 cm P= 4,96 cm La veine paramédiane droite se situe à 1,92 cm à droite de la scissure médiane et à 4,92 cm de profondeur perpendiculairement à la face antérieure du foie. Haut H Arrière P H= 6,86 B= 9,44 P= 5,11 cm B On note une certaine cohérence entre les différentes valeurs. 4- CONCLUSION Au cours de cette étude, nous avons pu visualiser la veine paramédiane droite. Nous avons également tenté de définir son abord. Si nous faisons une moyenne de ces différentes mesures, on obtient le schéma suivant. H P L B H= 7,58 cm B= 9,22 cm L= 2,31 cm P= 4,394 cm Il faut donc, après ouverture de la paroi abdominale antérieure, se repérer par rapport à la scissure médiane. Il faut se placer à 2,31 cm à droite de celle-ci, à environ mi-hauteur (à 5/11ème du bord supérieur du foie) et à 4,394 cm de profondeur perpendiculairement à la face antérieure du foie. Cette étude a été réalisée ici uniquement sur des sujets féminins ayant une vascularisation normale. Il faudrait donc s’assurer pour chaque patient, à l’aide de l’imagerie, qu’il n’y ait pas de variations au niveau de la circulation portale. En effet, COUINAUD a trouvé dans une étude 8 trifurcations portales droites sur 103. Dans le temps qui m’était accordé, peu de sujets ont été ici étudiés. Il faudrait bien entendu étendre cette recherche sur un échantillon de la population beaucoup plus important, les deux sexes et tous les âges compris et ayant une vascularisation normale ou non. Cela permettrait d’affiner les chiffres et d’établir des statistiques en fonction des caractéristiques de chaque individu. L’abord de cette veine paramédiane droite pourrait être utile au chirurgien en cas de dysfonctionnement des segments V et VIII du foie (exemple d’une métastase touchant ces 2 segments). Cela éviterait de procéder à une hépatectomie droite qui sacrifierait inutilement les segments VI et VII encore bons. Aujourd’hui, des bi-segmentectomies V et VIII sont réalisées, mais par d’autres techniques. TON THAT TUNG propose plutôt une section première du parenchyme, qui est pour lui plus facile en raison des nombreuses variations et du caractère hémorragique du parenchyme. Il faut pour cela bien connaître les scissures ainsi que la disposition des veines sus-hépatiques. Il existe aussi actuellement une autre technique qui consiste à aborder le foie par le hile et d’aller trouver la veine en question. Il s’agit de l’abaissement de la plaque hilaire. Pour compléter cette recherche, sur les conseils du Professeur LE BORGNE, j’ai contacté le Professeur LE TREUT (Marseille) qui à mon regret travaille plutôt sur l’abord supra hilaire de cette veine paramédiane droite. BIBLIOGRAPHIE CHEVREL JP Anatomie clinique - le tronc BEAUTHIER JP - LEFEVRE P Traité d’anatomie - Tête et tronc - Propédeutique viscérale – tome 3 1993 ROUVIERE H - DELMAS A - Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle – tome 2 – Le tronc KAMINA P - Petit atlas d’anatomie ENCYCLOPEDIE MEDICO-CHIRURGICALE - La vascularisation porte La veine paramédiane droite
