6-Les plaies iatrogènes de la trachée [Mode de compatibilité]
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29 mai 2010 Les plaies iatrogènes de la trachée algorithme de prise en charge Charles-H Marquette Centre Hospitalier Universitaire de Nice EA4319 Université Nice Sophia Antipolis 1. Plaies trachéales iatrogènes de loin les plus fréquentes 2. Plaies trachéo-bronchiques traumatiques rares Chest 2006 Physiopathologie déchirure de la membraneuse accroche du bec de la sonde dans la membraneuse flacide levée de l’accroche du bec de la sonde en twistant la sonde tout en avançant L’avancée de la sonde sans twistage peut entraîner une déchirure longitudinale de la membraneuse. Dans ce cas on ne sent pas forcément de résistance particulière quand on intube déchirure de la membraneuse – par le bec de la sonde d’intubation – par un guide rigide – surgonflage du ballonnet ou efforts de toux ballonnet gonflé au moment du réveil: NON La surestimation du diamètre et de la taille de la trachée expliquerait pour certains auteurs la prévalence de ce type de traumatisme chez la femme – une intubation difficile est rapportée dans 1/3 des cas – utilisation d’un guide rigide dans 10% des cas Lésions longitudinales – – – – de la membraneuse trachéale ou à la jonction membraneuse-cartilage 1/3 moyen parfois étendue jusqu’à une bronche principale – 4,5 ± 1,5 cm (1 à 7,5 cm) Epidémiologie – 30 patients sur 12 ans – Femmes 26F/4H – Age: 63 ± 13 (31-79) – Surcharge pondérale IMC: 25,3 – Intubation réglée vs intubation d’urgence 16 intubations réglées 14 intubations d’urgence Circonstances de découverte – – – – Emphysème sous cutané Pneumothorax Hémoptysie Fuite persistante des drains 86 % 33 % 6% 6% Deux situations bien différentes : – Emphysème sous cutané (modéré) dans les suites de l’extubation d’une chirurgie réglée sans pathologie respiratoire sous jacente – Emphysème sous cutané ± PNO ± difficultés à ventiler chez un patient intubé en urgence Délai diagnostique: ≈ 12h (⇒ 120 heures) Signes radiologiques et TDM évocateurs – – – – Emphysème cervico-médiastinal Pneumothorax « Trop gros » ballonnet (signe de Saulnier) Visualisation de la rupture ⇒ parfois en TDM Diagnostic de certitude ⇒ bronchoscopie – pas toujours aisé – il faut savoir remonter la sonde jusqu’à la jonction 1/3 supérieur – 1/3 moyen de la trachée A B A et B : emphysème parties molles du cou et médiastin C: rupture trachéale du tiers inférieur et moyen de la trachée D: quatre mois plus tard, cicatrice linéaire C D Plaies Trachéales Iatrogènes signe de Saulnier Plaies Trachéales Iatrogènes - Conduite à tenir 1. Diagnostic posé chez un patient extubé – bien toléré cliniquement – ± drainage d’un PNO – abstention thérapeutique 100% de guérison sans séquelles en moins de 1 mois 2. Diagnostic posé chez un patient intubé mais « extubable » dans les 72 heures – – – – pas de surgonflage du ballonet on tolère une ventilation à fuites extubation le plus tôt possible ± prise du patient en VNI pendant 24 à 48 heures après l’extubation si le prolapsus oesophagien dans la lumière trachéale est important Plaies Trachéales Iatrogènes - Conduite à tenir 3. Diagnostic posé chez un patient intubé mais non « extubable » dans les 72 heures – (SDRA, gros polytrau, coma) – mettre la pression positive au-delà de la plaie plaie limitée aux 2/3 sup de la trachée pousser la sonde à ras de la carène plaie concernant 1/3 inf de la trachée double intubation distale plaie concernant un tronc souche discuter la chirurgie – pas de surgonflage du(es) ballonet(s) – on tolère une ventilation à fuites – extubation le plus tôt possible À l’admission : SDRA Double intubation distale Marquette et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1999 ablation des sondes sélectives et remplacement par une canule de trachéo simple, basse pression Granulômes minimes à disposition linéaire (cicatrice de la déchirure trachéale) contrôle à 6 semaines Algorithme de prise en charge (n) = number of deaths Conti et al. Chest 2006 pensez à une plaie iatrogène de la trachée quand le patient gonfle au réveil, même si vous n’avez pas eu de mal à intuber ça guérit en général tout seul
