Anesthésie locorégionale du membre inférieur: blocs proximaux Par Raymond Veilleux Université Laval 6 juin 2013 Présentation en bref… ! Objectifs ! Introduction ! Principaux blocs proximaux du MI ! Blocs des nerfs du plexus lombaire ! Blocs des nerfs du plexus sacré Bref rappel anatomique " Indications et contre-indications " Techniques échoguidées " Complications potentielles spécifiques " ! Surveillance après les blocs ! Conclusion Objectifs ! Revoir brièvement l’anatomie du membre inférieur pertinente pour la réalisation de blocs nerveux ! Acquérir des notions fondamentales sur les techniques échoguidées de blocs des nerfs du membre inférieur ! Revoir les indications, les techniques et les images échographiques obtenues lors de la réalisation des principaux blocs nerveux ! Faire en sorte que vous reteniez au moins 20% de ce que je vais vous exposer aujourd’hui... Introduction ! Pourquoi prioriser l’anesthésie locorégionale? # Royal College of Anaesthesists in UK ! AG = Mortalité 1 : 180 000 (1: 20 000 ASA II, 1:4000 ASA III et 1:200 ASA IV) ! Neuraxial = Paraplégie /mortalité 1 : 55 000 # USA Closed-claim: Séquelles permanentes /mortalité de l’ALR presque uniquement en cas de toxicité aux AL Introduction # Craintes de neuropathie 2e ALR infondées? ! Moore and colleagues (Nouvelle-Zélande) ! Analyse des poursuites pour atteintes nerveuses iatrogéniques ! 313 cas ! Majorité 2e insulte directe chirurgicale ! 12,9% malposition peropératoire ! 8,3% ponction veineuse ! 2,6% autres (ALR ?) # Donc ASA I : ALR ou AG # Si ASA II et plus : avantage de l’ALR Introduction # Plusieurs avantages sur l’AG… ! Prévient des complications rares mais sérieuses ! Hyperthermie maligne ! Allergie médicamenteuse (curares) ! Meilleurs résultats périopératoires en terme de : ! Analgésie ! Prévention des TVP ! Événements coronariens ! Complications pulmonaires ! Survie des lambeaux ! De plus, prévient les risques ! D’awareness, trauma aux dents, NVPO Introduction ! Pourquoi utiliser l’échographie en anesthésie locorégionale ? # Vient pallier plusieurs limites de la neurostimulation ! Visualisation directe de l’anatomie et de ses variations interindividuelles ! Visualisation de l’AL à l’injection ! Diminution du risque d’injection IV ou dans le nerf ! Limite les contractions musculaires douloureuses ! Réduction de la dose d’AL Introduction ! Mais l’échographie en anesthésie régionale n’est pas infaillible # Patient anéchogène # Mauvais réglage de l’appareil d’échographie # Mauvaise sonde # Utilisateur ! Mauvaises connaissances anatomiques ! Mauvaise interprétation des images # Fausse sécurité si mal utilisée ! Neurostimulateur : mesure de sécurité additionnelle… # Liu SS Anaesthesia 2011 ! Incidence de 17% d’injections intraneurales lors de blocs interscaléniques et supraclaviculaires échoguidés # Kaoru H Reg Anesth Pain Med may-june 2012 ! 16,3% injections intraneurale lors de blocs sous-glutéaux échoguidés Anatomie révisée Exemple : bloc sciatique-poplité ! 50 patients ! 25 patients: 2 injections de 15ml n. Tibial et n. Fibulaire commun ! 25 patients: 1 injection de 30ml à la bifurcation des 2 branches ! Résultats: 1 injection sous-paraneurale donne un meilleur taux de succès (84 vs 56%), technique et installation du bloc plus rapide (10,7 vs 16,4 min) Préparation ! Ergonomie # Position du patient optimale # Position de l’échographe # Position confortable pour celui qui exécute le bloc ! Réglage de votre échographe ! Monitoring adéquat Principaux blocs plexiques et nerveux ! Plexus lombaire # Bloc lombaire postérieur # Bloc fémoral # Bloc au canal des adducteurs # Bloc du n. cutané latéral de la cuisse # Bloc du n. obturateur # Bloc du n. saphène Bloc du plexus lombaire par voie postérieure ! Indications # Chx du genou et de la hanche # Analgésie postopératoire après PTH ! Réticence... # Accidents potentiellement graves ! Proximité du rachis et possible diffusion en périmédullaire Bloc lombaire postérieur Bloc lombaire postérieur Bloc lombaire postérieur Bloc fémoral ! Indications # Chx portion antérieure de la cuisse # Chx avec garrot à la cuisse # Analgésie postop. de la chx du genou Bloc fémoral Bloc fémoral Bloc au canal des adducteurs ! Indications # Analgésie post-op de PTG # Anesthésie du territoire du nerf saphène Bloc au canal des adducteurs Bloc au canal des adducteurs Controverse... ! Faiblesse du m. quadriceps et risque de chute post PTG ! Diminution force du quadriceps de 8% avec un bloc du canal des adducteurs vs 49% pour le bloc fémoral Controverse BCA vs BF... ! 71 patients 50-85 ans post PTG ! Bloc continu ropivacaïne 0,75% au canal des adducteurs ! Conso morphine à 24h diminuée, dlr inférieure à la mobilisation (mais pas au repos), meilleure ambulation Bloc obturateur ! Indication # Complément au bibloc fem-sciatique # Tribloc pour la chx du genou Bloc obturateur Bloc du nerf cutané latéral de la cuisse ! Indications # Anesthésie de la face ventro-latérale de la cuisse # Complément du triblocs # Arthroscopie du genou Principaux blocs plexiques et nerveux ! Plexus sacré # Bloc du n. sciatique par voie parasacrée infrapiriforme # Bloc de n. sciatique par voie subglutéale # Bloc sciatique-poplité # Bloc du n. tibial postérieur à la cheville Bloc du n. sciatique par voie parasacrée infra-piriforme ! Indication # Véritable bloc plexique ds 80% des cas # Toutes les branches du plexus sacré et les collatérales du n sciatique (CPC, glutéaux) # Chx du MI proximale ou distale (garrot à la cuisse...) Bloc infra-piriforme Bloc infra-piriforme Bloc infra-piriforme Bloc sous-glutéal ! Indications # Chx du pied # Chx au-dessus du genou ds le territoire du n. Sciatique # Garrot à la cuisse... # Analgésie post PTG Bloc sous-glutéal Bloc sciatique sous-glutéal Surveillance post bloc ! Temps pour atteinte de la concentration maximale # Bloc axillaire : 15-25 min # Bloc fémoral: 30-40 min # Bloc sciatique: 60-90 min Surveillance post bloc ! Principales complications # Intoxication aux AL ! Étourdissement, langage désarticulé, sensation de tête légère, tinnitus, paresthésies périorales... Convulsions, arrêt cardiorespiratoire # Réflexe vasovagual # Hypotension # Allergie # Dyspnée (paralysie hémidiaphragme, pneumothorax) Merci de votre attention… Questions ?