Nantes-2012-NAIVIN-Neurologie
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INSTITUT de FORMATION REGIONAL aux METIERS de la REEDUCATION et READAPTATION 54, rue de la Baugerie 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE Rééducation d’un patient multi-déficitaire suite à une hémorragie sous-arachnoïdienne compliquée d’une hydrocéphalie Thomas NAIVIN Année scolaire 2011-2012 REGION DES PAYS DE LA LOIRE Résumé Ce travail écrit rend compte de la prise en charge d’un homme retraité de 65 ans victime d’une rupture d’anévrisme ayant entrainée une hémorragie sous arachnoïdienne et une hydrocéphalie. Le pronostic vital est engagé et le patient est pris en charge en réanimation à l’hôpital Laennec à Nantes. Les soins de rééducation ont ensuite lieus dans le service de neurochirurgie. Le premier jour du début la rééducation, Mr H est alité, somnolent, et répond difficilement aux ordres simples. Il bouge spontanément la main droite. Son score de Glasgow est évalué à 12 (Annexe I). Il présente des déficits moteurs de type hémiplégique à gauche et hémiparétique à droite. L’objectif recherché par la prise en charge est l’éveil dans un premier pour ensuite pouvoir travailler la récupération de la motricité et de l’autonomie. Au terme de la prise en charge, les transferts et la marche sont en cours d’acquisition. Mots clefs : Accident vasculaire cérébral Hydrocéphalie Rééducation Multi-déficit Autonomie Sommaire 1. Introduction ........................................................................................................................ 1 2. Données fondamentales sur la pathologie de Mr H et sur son traitement médical ............ 1 3. Contexte de prise en charge ................................................................................................... 2 3.1. Présentation du patient..................................................................................................... 2 3.2. Histoire de la maladie ...................................................................................................... 3 3.3. Première impression ........................................................................................................ 3 4. Examens initiaux .................................................................................................................... 4 4.1. Déficits de structure ......................................................................................................... 4 4.2. Déficits de fonction ......................................................................................................... 5 5. Bilan diagnostic kinésithérapique .......................................................................................... 7 5.1 Diagnostic kinésithérapique ............................................................................................. 7 5.2. Objectifs et moyens ......................................................................................................... 8 5.3. Principes .......................................................................................................................... 9 6. Traitement .............................................................................................................................. 9 6.1. Entretien de l’appareil locomoteur .................................................................................. 9 6.2. Reprise d’activité ........................................................................................................... 12 6.3. Actions menées contre l’heminegligence et reprise alimentation ................................. 17 6.3.1. Le syndrome de négligence spatiale unilatérale ..................................................... 17 6.3.2. Reprise de l’alimentation ....................................................................................... 17 7. Bilan final ............................................................................................................................. 19 8.Discussion ............................................................................................................................. 19 9. Conclusion ............................................................................................................................ 22 Références 1. Introduction Ce mémoire porte sur la prise en charge de Mr H âgé de 65ans sur la période du 2 Janvier au 10 Février 2012. Victime le 11/12/2011 d’une rupture d’anévrisme, il est transféré à l’hôpital Laennec pour l’embolisation de celui-ci le 02/01/2012. Cet accident vasculaire cérébral (AVC) a entrainé une Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (HSA) accompagnée d’une hydrocéphalie responsable d’une HyperTension IntraCranienne (HTIC). A la suite de son extubation le 02/01/2012, il est transféré du service de Réanimation à celui de Neurochirurgie où débutera ma participation à sa prise en charge. Lors de la première séance, il est alité avec un score de Glasgow évalué à 12 sur 15 signifiant un état de conscience altéré. Il est retrouvé une hémiplégie gauche et une hémiparésie droite associé à un syndrome d’héminégligence gauche, lui permettant une ébauche de mouvement du membre supérieur droit. A la vue de son faible état de conscience l’évaluation des troubles cognitifs n’est pas réalisable. Les soins médicaux, infirmiers et kinésithérapiques dont il bénéficie dans ce service ont pour objectif premier de l’autonomiser rapidement afin de le préparer à une admission en Médecine Physique et de Réadaptation (MPR). Le pronostic de récupération des patients présentant cette pathologie, qui apparaît en moyenne vers 50 ans, est généralement favorable (1), ainsi la marge de progression de Mr H. semble importante. Du fait de volumes horaires restreint des séances de kinésithérapie, il se pose alors la question de savoir comment définir au mieux les objectifs permettant d’atteindre la meilleure autonomie possible dans le temps de rééducation imparti. 2. Données fondamentales sur la pathologie de Mr H et sur son traitement médical Il existe deux types d’AVC qu’il est important de distinguer : Ischémique ou hémorragique. Mr H a été victime d’une rupture d’anévrisme, il s’agit donc d’un AVC hémorragique dont l’incidence en France est de 5 à 7 pour 100000 habitants. Les facteurs de risques de l’AVC sont les suivants : l’Hypertension Artérielle, la consommation d’alcool chronique, l’âge, le diabète, le tabac, la fibrillation auriculaire, les antécédents familiaux… La rupture de l’anévrisme situé au niveau de l’artère péricalleuse dont a été victime Mr H a entrainé une HSA cotée au grade IV de la classification de Hunt et Hess, et au grade IV à l’échelle scanographique de Fisher. Ils traduisent d’une part un coma léger associé à un déficit 1 focal, et des troubles végétatifs ; et d’autre part, la présence d’une hémorragie ventriculaire et d’un hématome parenchymateux (Annexe I). L’hématome consécutif à la HSA, entrave l’écoulement et la résorption du Liquide Cérébro-Spinal (LCS). L’hydrocéphalie résultante est traitée par la pose d’une Dérivation Ventriculaire Externe (DVE) en urgence, car la production quotidienne de LCS alors non résorbée engage le pronostic vital. Le geste chirurgical consiste à poser un cathéter en aval de la zone bloquée pour éviter une hypertension intracrânienne. L’excédant de LCS, alors d’une teinte rouge orangé, du fait de l’hématome, est récolté dans une poche de recueil. La boite crânienne et cette poche de recueil forment un système de vases communicants par le biais du cathéter posé. Le médecin défini et prescrit le gradient de pression nécessaire à l’évacuation du LCS. Celui-ci est réglé avec la variation de différence de hauteur entre la boite crânienne et la poche de recueil. L’ablation de la DVE se fait une fois que la pression intracrânienne est normalisée et stabilisée, et que les mécanismes permettant la circulation et la résorption du LCS sont efficaces. 3. Contexte de prise en charge 3.1. Présentation du patient Mr H est un aiguilleur maritime retraité âgé de 65 ans. Il vit avec sa compagne dans une maison de plain-pied en campagne à proximité de Nantes. Il est droitier, a pour loisir le jardinage et la navigation sur un petit bateau. Mr H est de nationalité anglaise et vit en France depuis 12 ans, il parle couramment français cependant, l’utilisation de l’anglais permettait quelque fois une meilleure compréhension. Il est père de 3 enfants qui ne vivent pas en France. Mr H est de nature joviale, c’est un « blagueur », et « n’est pas du genre à se laisser abattre » selon les propos de sa compagne. Sa compagne est très présente, et sert de « relais d’information » à la famille du fait de l’état de conscience altéré de Mr H. Elle a une vision négative du corps médical qu’elle perçoit comme opaque envers elle, elle nous exprime son incompréhension de la nécessité de la multitude d’examens et de prélèvements, parfois invasifs, opérés dans le but de traiter son compagnon. Elle n’est pas pour les traitements médicamenteux et est partisane des médecines « douces », la kinésithérapie en faisant partie selon elle. Ses craintes sont traduites à travers une attitude agressive envers la majorité du personnel soignant sauf les kinésithérapeutes. Ainsi même si l’ensemble du personnel soignant essaie d’être transparent vis-à-vis des traitements appliqués, des examens réalisés, et de lui rappeler régulièrement qu’il a l’habitude de traiter les pathologies neurologiques 2 lourdes comme celle de son compagnon. Notre contact privilégié fait apparaitre que notre rôle d’information au près de sa compagne est primordial. 3.2. Histoire de la maladie Des vertiges et des céphalées sont ressentis par Mr H. depuis environ deux semaines avant l’AVC survenu le 11/12/2011. Ce jour, il est retrouvé, par sa compagne, inconscient, au sol de son domicile, avec des vomissements. Revenant de sa matinée de travail, le temps pendant lequel Mr H. est resté en détresse n’a pas pu être évalué. Le SAMU le prend en charge et le transporte au centre hospitalier le plus proche de son domicile où est diagnostiquée par scanner une rupture d’anévrisme de l’artère péricalleuse et une hémorragie méningée de grade IV selon la classification de Hunt et Hess, et de grade IV selon celle de Fisher. Pour stopper l’hémorragie, l’anévrisme rompu est embolisé au CHU Nord Laennec de Nantes le 12/12/2011. Alors admis en service de réanimation il est intubé, et il s’en suivra le lendemain une hydrocéphalie modéré nécessitant la pose d’une dérivation ventriculaire externe en urgence. Par la suite il contracte une pneumopathie le 16/12/2011 traitée par Augmentin®. La dérivation est ôtée le 27/12/2011 et il est extubé le 02/01/2012 permettant alors son transfert le lendemain vers le service de neurochirurgie. Le médecin du service prescrit dans un premier temps des séances de kinésithérapie de mobilisation des quatre membres, de la kinésithérapie respiratoire et un premier lever. Le 05/01/2012 la prescription portera sur la stimulation de la motricité volontaire des quatre membres et du tronc, et le 12/01/21012, sur la rééducation de la déglutition pour permettre la reprise de l’alimentation par voie orale. 3.3. Première impression L’accès à la chambre de Mr H se fait par une porte située à la droite de son lit. A l’arrivée dans celle-ci, Mr H dort sur son lit équipé d’un matelas de type gaufrier pour prévenir l’apparition d’escarre. Il est installé avec des coussins derrière la tête ainsi que sous les membres supérieurs, deux bottes anti-équin et des bas de contention de grade 2. Afin de pallier les différents troubles de Mr H., il est réalisé la pose d’une sonde naso-gastrique, d’une sonde urinaire et d’une perfusion sur l’avant bras gauche. Sa ventilation est superficielle, elle parait difficile et les graillonnements justifient la présence du matériel d’aspiration à disposition. En l’interpellant, il se réveille mais reste somnolent. Ses réactions et sa compréhension semblent meilleures lorsque l’on s’adresse à lui en anglais. Ses réponses sont à type d’onomatopées, il est difficilement compréhensible. Mr H est capable de mobiliser son membre supérieur droit pour me prendre la main sur commande simple. Cette motricité 3 volontaire n’est pas retrouvée pour les trois autres membres. Il réagit à la douleur uniquement du côté droit lors d’une flexion extrême de son hallux. Celle-ci entrainant un schème de triple retrait caractérisé par une flexion de hanche et de genou et une flexion dorsale de cheville (Fig. 1) . Mr H. étant dans une situation de dépendance Fig.1 Shème de triple flexion totale, le début de la prise en charge kinésithérapique est axé principalement sur le nursing pour lutter contre les troubles du décubitus (2), et sur la stimulation de l’éveil du patient. La place de la rééducation est ici limitée par la priorité qui est donnée aux examens médicaux. La notion d’efficience, au centre de toute prise en charge rééducative, prend ici tout son sens. L’efficacité du travail coordonné d’une équipe pluridisciplinaire a été démontré (Marque, 2010), il prend ici une place essentielle dans la récupération précoce et spontanée. Le nombre et la durée des séances de kinésithérapie se retrouvant limités, comment définir les objectifs prioritaires d’une telle prise en charge au sein de cette équipe, ceci dans le but d’augmenter leur pertinence et leur efficacité permettant la meilleure recherche de l’autonomie du patient ? 4. Examens initiaux 4.1. Déficits de structure La rupture d’anévrysme a provoqué une perturbation de l’écoulement et de la résorption du LCS. Il en résulte une hydrocéphalie et une hypertension intracrânienne ainsi qu’un arrêt circulatoire cérébral. Les actions médicales ont permis la normalisation de la pression intracrânienne. Des déficits structuraux des deux hémisphères liés à cette pathologie sont encore présents et en voie de guérison. Les voies aériennes supérieures ont été endommagées par la canule d’intubation. 4 4.2. Déficits de fonction Examen des grandes fonctions L’examen de la fonction respiratoire commence par le désencombrement des voies aériennes supérieures à l’aide du matériel d’aspiration. Cette opération se justifie par le fait que la respiration de Mr H semble difficile : des graillonnement sont audibles, la respiration est superficielle et le rythme respiratoire est élevé. Après ce désencombrement, le murmure vésiculaire s’entend à l’auscultation, et on ne retrouve pas d’encombrement bronchique. L’examen des fonctions cognitives n’est pas réalisable en totalité lors de l’élaboration du bilan puisque Mr H est somnolent. Il répond aux ordres simples comme « ouvrez les yeux » ou « fermez la bouche », mais ne peut pas répondre aux ordres complexes. On objective une orientation possible de la tête et de la vision vers la droite, mais celle ci semble difficile à réaliser par Mr H lorsque les stimulations proviennent ou se déplacent vers le côté gauche. On remarque une voix « mouillée » associée à une stase salivaire qui traduit un trouble de la déglutition. Ce même trouble impose la mise en place d’une sonde naso-gastrique pour l’alimenter. Enfin, il est équipé d’une sonde urinaire et d’une protection pour pallier la fonction vésicosphinctérienne déficitaire. Examen cutanée, trophique et circulatoire La peau de Mr H est souple, élastique et ridée sur la quasi-totalité du corps en raison d’une forte perte de poids récente, il a perdu 13 kg depuis son accident. Mr H ne présente pas de signes d’œdème ni de phlébite. Ceci est objectivé par une absence du signe de la pancarte également confirmé par l’infirmière. Il s’avère que Mr H est exempt des signes annonciateurs de phlébites, à savoir, une diminution du ballant, une augmentation de la température locale, une rougeur et une douleur. Ces signes seront recherchés régulièrement au niveau des deux mollets. Examen morphostatique Sa position spontanée en décubitus dorsal est en lien direct avec le placement des coussins. La partie inferieure du lit est surélevée amenant ainsi les hanches et les genoux en légère flexion. Les chevilles sont en position neutre lorsqu’elles reposent sur les bottes anti-équin. En l’absence des bottes, les chevilles sont en flexion plantaire. Il n’y a pas de rotation majorée notable au niveau des hanches. La têtière est relevée à 30°. Le tronc est alors en flexion et est 5 incliné vers la droite. Les épaules sont maintenues par des coussins en élévation de 30°, en abduction de 60°. Les coudes sont fléchis à 50°. Les mains reposent à plat. En l’absence des coussins, le membre supérieur gauche repose sur le lit. La main droite repose sur son ventre et le coude reste spontanément en flexion. La tête est en rotation et inclinaison droite. Examen de la mobilité articulaire On note aux membres inférieurs, un flessum bilatérale de 10° des genoux et de 20° pour les hanches. Pour les membres supérieurs, il est retrouvé une limitation en supination du coude gauche à partir de 30° de supination. La limitation de flexion des deux poignets est objectivée à partir de 60° de flexion. Examen des hypo extensibilités musculaires Les hypo extensibilités sont objectivées lors des mobilisations passives par un arrêt mou, une mise en tension des muscles en fin de course et une gêne exprimée par des grimaces. Les différents groupes musculaires hypo extensibles de Mr H sont : Au niveau du cou, les muscles rotateurs droits, à partir de 30° de rotation gauche Au niveau de l’épaule et bilatéralement, les extenseurs à 100° de flexion et les adducteurs à 100° d’abduction Les fléchisseurs du coude droit, à partir de 15° de flexion Au niveau du poignet gauche, les pronateurs, à partir de supination à 30° Au niveau de la hanche de manière bilatérale, les fléchisseurs à partir de 20° d’extension, les adducteurs à partir de 30° d’abduction. La mesure de 50° de l’angle poplité des deux cotés indique une rétraction de la chaine postérieure des membres inférieurs. Elle s’effectue en décubitus strict avec le membre controlatéral en extension maximale permise et avec la hanche homolatérale à 90° de flexion. Les fléchisseurs plantaires de cheville sont en tension, genou tendu, 5° avant d’atteindre la position neutre. Examen neuro-moteur L’état d’éveil de Mr H est limité, donc l’examen qui se veut analytique sera réalisé selon des taches orientées à consigne simples. L’examen de la commande motrice volontaire est côté 6 selon l’échelle de Held et Pierrot-Deseilligny (Annexe II) dont les résultats sont présentés dans le Tableau1 en annexe 3. La commande motrice permet des contractions des muscles du membre inférieur droit mais pas des muscles du membre inférieur gauche. Elles mettent en évidence une motricité du cou favorisée dans l’hémi espace droit. Il y a une possibilité d’ouverture, de fermeture, d’orientation dans l’espace de la main droite mais l’amplitude reste limitée, alors qu’à gauche aucun mouvement n’est réalisable. L’évaluation de la spasticité réalisée, retrouve une spasticité cotée à 2 selon l’échelle d’Ashworth modifiée (annexe 4) aux fléchisseurs plantaires de cheville à gauche et à droite. 5. Bilan diagnostic kinésithérapique 5.1 Diagnostic kinésithérapique Mr H, 65 ans, est retraité. Il pratique le jardinage ainsi que la navigation côtière. Il présente une hémiplégie gauche ainsi qu’une hémiparésie droite suite à un accident vasculaire cérébral survenue le 11/12/2011 dans les suites d’une rupture d’anévrisme. Il est alité, et ne peut participer à aucunes activités de la vie quotidienne. L’atteinte de la commande motrice volontaire des quatre membres qui est moins importante au membre supérieur Fig.2 Concept de maladie primaire et secondaire droit. La faiblesse de son tonus axial et son état d’éveil limité permettent de demander une sollicitation de la commande motrice de Mr H.que pendant de faibles durées. Cependant, les quelques instant pendant lesquels Mr H répond à nos sollicitations permettent de constater une absence de réponse aux stimulis de l’hémi-espace gauche. L’absence d’orientation vers la gauche est renforcée par une attitude préférentielle d’orientation droite de la tête. La position de décubitus prolongée en association avec la surélévation des membres inférieurs, ainsi que de la têtière entraine une rétraction des muscles fléchisseurs de hanche et de genoux bilatéralement. On retrouve alors un flessum bilatéral de 10° pour les genoux et de 20° pour les hanches. Et malgré la mise en place des bottes anti équin, la spasticité cotée à 2 aux niveaux des fléchisseurs plantaires de cheville 7 entraine une limitation de la flexion dorsale. Ces limitations sont dommageables pour la future station debout. En ce qui concerne les membres supérieurs, leur position de repos imposée par les coussins et le manque de mouvement entraîne une rétraction des extenseurs et adducteurs d’épaule. Ce qui complique le travail des mouvements du membre supérieur droit, en abduction et flexion, qui en plus de devoir lutter contre la gravité, doivent lutter contre la tension musculaire. La sollicitation de la motricité volontaire est facilitée avec des consignes données en anglais. Au-delà de quelques mouvements, la fatigue de Mr H prend le dessus sur sa volonté, et associé à sa somnolence elle complique le travail moteur. Un déconditionnement général s’installe (Fig. 2). (4). L’avant bras gauche laisse apparaitre une pronation spontanée due à une rétraction des pronateurs. La supination est stoppée à 30°. La flexion et l’extension de coude ne présentent aucun trouble orthopédique. La course articulaire du poignet gauche va de 80° d’extension à 60° de flexion, elle est limitée par une rétraction capsuloligmentaire. Aucune motricité permettant leur mobilisation active n’est retrouvée. Lors de l’éveil, le coude droit est spontanément fléchi et une tension des fléchisseurs est perçue dans toute l’amplitude articulaire et quelque soit la vitesse de déplacement du segment. Elle rend la mobilisation en extension difficile puis impossible à 30° de flexion. Lors des assoupissements de Mr H l’extension est facilitée et l’amplitude permise est alors de 15° supplémentaires. L’état d’éveil induit alors une hypertonie oppositionnelle. Il est cependant à noter qu’une rétraction musculaire y est couplée créant ainsi un flessum de 15°. Une rétraction capsuloligamentaire limite l’extension du poignet droit à 80° et la flexion à 60°. Les troubles neurologiques provoquent un trouble de la déglutition aboutissant à une stase salivaire et a motivé la pose d’une sonde naso-gastrique. Ce mode d’alimentation qui n’est pas aussi efficace que par voie orale sur le plan énergétique, cela renforce la faiblesse de Mr H. 5.2. Objectifs et moyens La problématique de cette prise en charge amène à hiérarchiser les objectifs à atteindre. Les premiers objectifs sont de stimuler l’éveil de Mr H et l’entretien de son outil corporel en prévenant les troubles du décubitus. Ceci passe par l’entretien articulaire, musculaire, la lutte contre la spasticité, l’hypertonie et les troubles cutanés trophiques, circulatoires ainsi que par un premier lever qui se veut précoce. La favorisation de la récupération de l’autonomie est ensuite recherchée par la stimulation de la récupération motrice, la lutte contre l’hémi négligence gauche et la reprise de l’alimentation. 8 Les moyens utilisés au début de la prise en charge sont le massage, la mobilisation passive, les étirements musculaires, les postures et la communication avec le patient. La communication tactile et la langue anglaise sont utilisées autant que possible. Vient ensuite les tâches orientées pour permettre de travailler la motricité. Des stimulations dans l’hémi espace gauche, l’aménagement de la chambre de Mr H et des conseils aux différents soignants ainsi qu’a sa compagne permettre de stimuler l’exploration de l’espace négligé. Des exercices spécifiques aux troubles de la déglutition sont proposés. 5.3. Principes Les mobilisations seront douces et répétées, dans la plus grande amplitude possible respectant l’indolence. Les amplitudes et les mouvements physiologiques seront respectées en particulier pour l’articulation gléno-humérale afin de prévenir l’apparition d’un syndrome douloureux régional complexe. (Daviet, 2002) Le travail de la motricité sera adapté aux capacités du patient et suivront une progression, les exercices proposés sont variés et courts (6) pour respecter la fatigabilité de Mr H. Le premier lever sera réalisé avec des bas de contention pour lutter contre les troubles orthostatique, et on surveillera l’éventuelle survenue de celui-ci. Une progressivité sera à respecter pour les tests de déglutition et la reprise de l’alimentation. 6. Traitement 6.1. Entretien de l’appareil locomoteur Soins de nursing Mr H est installé dans un lit médicalisé afin de limiter toute apparition d’escarre et de préserver son pronostic fonctionnel. D’après les recommandations de la Haute Autorité de Santé, le relève-buste est orienté à 30° pour faciliter sa fonction respiratoire. L’installation est soignée pour éviter les attitudes vicieuses et les épines irritatives de ce fait, les plis des draps et tout ce qui pourrait recréer un sur appui est enlevé du lit. Un coussin est placé sous la tête pour éviter l’inflexion latérale droite du cou. Des coussins sous les membres supérieurs placent les épaules en rotation neutre, en abduction de 60° et à 30° d’antépulsion. Ils permettent également le positionnement des coudes à 40° de flexion. Les poignets sont en semi-pronation, les doigts en extension et le pouce en abduction. Cette position favorise le drainage et évite l’œdème. Des bottes anti-équin maintiennent les membres inferieurs en 9 rotation neutre, la hanche et le genou sont en extension. Ces bottes permettent de prévenir l’apparition d’escarre au niveau talonnier. Il est également nécessaire d’optimiser l’avenir fonctionnel de Mr H par un maintien des amplitudes articulaires. Entretien articulaire Des mobilisations passives sont effectuées dans toutes les amplitudes pour éviter les rétractions musculaires et capsulo ligamentaires et entretiennent les mobilités articulaires. Un travail proprioceptif est mis en place parallèlement en demandant à Mr H de donner le sens du déplacement et l’importance de l’angulation articulaire par rapport à une référence qu’il aura pris visuellement. Lorsque l’état d’éveil et la motricité le lui permettront, Mr H, les mobilisations seront alors actives. De plus, la répétition des mobilisations passives modifie l’activité cérébrale. Ces mobilisations entretiennent le schéma corporel et la proprioception du patient (Marque, 2010). L’accent est rapidement posé sur l’ouverture des membres supérieurs à travers la mobilisation de la scapula, l’abduction de la gléno-humérale, l’extension du coude et du poignet et la supination de l’avant bras gauche. Elles conditionnent en effet l’espace de capture du membre supérieur. On retrouve une hypertonie d’opposition au niveau des fléchisseurs de coude droit, Le principe de lenteur de la mobilisation est alors particulièrement respecté. Ce principe est également respecté lors de la flexion dorsale de cheville sous peine de déclencher un clonus des fléchisseurs plantaires de cheville. C’est pourquoi la lutte contre l’hypertonie spastique et les étirements des muscles hypo extensibles vont de pair avec la mobilisation. Etirement des muscles hypo extensibles Les groupes musculaires préférentiellement visés sont ceux ayant une tendance accrue aux rétractions. Les adducteurs de hanche, les fléchisseurs de genou, les fléchisseurs plantaires de cheville et les fléchisseurs de coude (Daviet, 2002) étant des plus sensibles aux rétractions ils seront alors étirés à chaque séance prévenant ainsi les rétractions et augmentant leur course. Cela permettra donc à Mr H de solliciter son membre supérieur droit sans avoir à lutter contre la résistance exercée par les adducteurs et extenseurs d’épaule de ce même côté. L’inhibition réciproque de Sherrington permet l’étirement des fléchisseurs de coude via la demande de l’extension. Enfin, après un étirement analytique, des étirements globaux ciblent les chaines musculaires. Au membre supérieur, l’ouverture des bras est recherchée. L’association de la 10 flexion-abduction de l’épaule, de l’extension du coude, de la supination et de l’extension de la main et des doigts permet de mettre en tension la chaine de fermeture du membre supérieur. En membre inférieur, la flexion de hanche, l’extension de genou, la flexion dorsale de cheville et l’extension des orteils étirent la chaine postérieure. Lutte contre la spasticité Du fait du manque de motricité volontaire des membres inferieurs, on utilisera des techniques passives pour diminuer la spasticité. Les étirements permettent la lutte contre la spasticité, ils nécessitent cependant la mobilisation en course externe du muscle qui dans certains cas peut présenter une hypertonie d’opposition ou spastique. Les points clés distaux de Bobath offrent alors, grâce à une inhibition de la spasticité, une mobilisation plus facile dans le degré souhaité Le fait d’amener le genou en flexion au delà de 90° au fauteuil entraine une flexion dorsale de cheville. Ces positionnements ont pour but de limiter les attitudes préférentielles, qui peuvent provoquer des rétractions, et être préjudiciables pour le pronostic fonctionnel de Mr H. Mais il faut prendre en compte le confort du patient pour éviter d’accentuer la spasticité. En effet, toute douleur ou épines irritatives a pour conséquence la majoration du reflexe d’étirement. Progressivement, la participation sera plus active sur le plan moteur en lien avec ses capacités, on continue de demander une participation active sur le plan attentionnel. Pour ce faire, on utilise des techniques dérivées de Perfetti, par exemple avec une pédale, limitant les mouvements au plan sagittal on ciblera les fléchisseurs plantaires. Ainsi, le travail en flexion dorsal de cheville permet un relâchement du tonus du triceps limitant ainsi l’hyperréactivité à l’étirement de ce dernier. La normalisation du tonus des muscles de la cheville augmentera la qualité de l’appui au sol et sécurisera la marche. (Rémy-Néris, 1997). On permettra alors un appui plantaire entier allant de pair avec un meilleur équilibre. Cependant il s’agit de préparer cet appui plantaire par un premier lever, ainsi qu’une stimulation du système cardio vasculaire et donc de la circulation périphérique, permettant alors, le maintien prolongé de Mr H en position assise et plus tard debout. 1er lever Il est réalisé après prescription médicale. L’alitement prolongé peut faire craindre une défaillance du système nerveux autonome. Il est donc obligatoire de prendre la tension 11 artérielle et d’enfiler des bas de contentions à Mr H avant le premier lever et de surveiller les signes d’hypotension artérielle au cours de celui-ci. Il s’agit d’une pâleur du visage, accompagnée de sueurs et de sensation d’étourdissement. Le bras gauche est mis en écharpe pour éviter le diastasis de l’articulation gléno-humérale, favorisé par l’hypotonie des muscles de l’épaule. Le transfert couché-bord de lit est effectué sans chute de tension. La stimulation de la circulation périphérique lors de ce premier lever prépare au travail en position assise prolongée. Ensuite, Mr H est installé au fauteuil avec des coussins sous les avant-bras dans le but de suppléer le rôle de l’écharpe ôtée lors de cette installation permettant ainsi une éventuelle mobilité. D’autres coussins sont placés derrière la nuque pour stabiliser la tête. Au fauteuil, les mains de Mr H les mains sont dans sbon champ visuel. Le fauteuil n’est pas adapté à la grande taille de Mr H. Quand ses pieds sont placés sur le repose-pied, un sur-appui se fait au niveau ischiatique et plantaire. Sans le repose-pied, il se fait à la face postérieure des cuisses. Les bottes anti-équin offrent une hauteur intermédiaire et permettent une bonne répartition des appuis (figure 2). La station assise n’est pas validée à cause du manque de tonus axial. Fig.3 Installation du patient au fauteuil 6.2. Reprise d’activité Membre supérieur Un membre supérieur fonctionnel doit être doué de proprioception, d’extéroception, de mobilité et de motricité. Ces qualités sont au service des activités de la vie quotidienne à 12 savoir la préhension, la manipulation, la restitution, la projection et les activités graphiques. La problématique de la prise en charge nous pousse à hiérarchiser ces fonctions. Le travail de la préhension, la manipulation et la restitution avec des tâches orientées est priorisé. S’alimenter, se peigner, se laver nécessite des prises fines, enfiler des bas de contention nécessite de la souplesse ainsi qu’une force suffisante. Or, ces activités sont indispensables pour assurer la meilleure indépendance fonctionnelle. C’est pourquoi elles sont travaillées quelquefois aux dépends de la projection par exemple. Travail de la stabilité de l’épaule et du coude Il est essentiel d’assurer une bonne commande motrice proximale notamment dans l’articulation scapulo-thoracique et scapulo-humérale car elle est indispensable à l’activité du membre supérieur. Elle permet sa stabilisation et son orientation. Ce travail se fait par des activités fonctionnelles. Des exercices de pointage sont réalisés en décubitus dorsal, assis au fauteuil ou sur plan de Bobath, et sur table de verticalisation. Les éléments de progression sont l’augmentation de l’amplitude du mouvement et du soutien postural. Le travail en chaine fermée complète la stabilisation des articulations de l’épaule et du coude. Ces exercices sont intégrés dans les différents transferts (push up lors des transferts lit-fauteuil, traction lors des retournements et des transferts assis-debout par exemple). Des exercices variés sont ainsi proposés pour les mêmes muscles ce qui favorise leur reconditionnement (9). Travail de la préhension Il se fait à l’aide d’objets de taille et de poids différents en respectant une progression en lien avec les capacités du patient. Ils ressemblent à ceux utilisés dans la vie courante afin que les progrès soient plus facilement transposables aux activités de la vie quotidienne. Ils peuvent être une cuillère, une fourchette ou un verre par exemple en lien avec la reprise de l’alimentation Les prises utilisées sont variées. Le panel des objets manipulés s’étend du bâtonnet de bois du nine holes peg test au ballon de mousse. La précision et la rapidité des gestes sont recherchées et mesurées dans le temps permettant alors une comparaison entre les différentes séances en soulignant les progrès ou la stagnation de Mr H. 13 Position assise Le travail de la position assise se fait sur plan de Bobath, qui offre un appui ferme et stable, et Mr H. ne peut pas se reposer contre un dossier. Ceci le stimule à aller au delà de ce qu’il pense pouvoir réaliser en terme de temps tenu dans cette position. Au début, la station assise sans perturbations intrinsèque ou extrinsèque est recherchée. Il faut d’abord qu’il assimile la façon de placer ses mains et ses pieds pour augmenter sa stabilité. Le bassin de Mr H. est en rétroversion et son dos présente une seule courbure. La tension passive des ligaments et des muscles assure le maintient du rachis alors qu’on cherche la tonification des muscles érecteurs du rachis. Des stimulations verbales et tactiles sur le dos et haut du crâne sont données pour qu’il élève le regard et se redresse. Cette station n’est pas fonctionnelle, il est rare que l’on reste assis sans bouger les membres supérieurs. L’équilibration-action est rapidement recherché. On introduit des perturbations intrinsèques avec des taches fonctionnelles, comme aller pointer avec le doigt dans différentes directions, saisir des objets. Les situations de déstabilisations extrinsèques sont normalement rares en position assise donc ne méritent a priori pas d’être multipliées. Elles sont toutefois abordées pour placer le patient en déséquilibre. On prépare ainsi le travail de la marche en rattrapant ces déséquilibres. Il doit être en mesure de se redresser s’il s’est un peu laissé aller en avant, en arrière ou sur les cotés. Le travail des membres supérieurs n’est associé à cette position assise que tardivement dans la prise en charge pour éviter de proposer des exercices trop difficiles et pour être plus efficaces sur les objectifs fixés. Transfert couché assis Le transfert couché-assis est envisagé quand la position assise est validée. Il faut expliquer à Mr H. la façon la plus économique pour se mettre assis en partant du décubitus dorsal (passage par le décubitus latéral avant de se redresser). Certaines phases nécessitent parfois une guidance verbale, ou d’une aide manuelle. Le transfert est fait sur le coté droit et le mouvement est initié par le haut du corps. Par mesure de sécurité et pour rassurer Mr H, il faut se placer en dehors du plan de Bobath, juste en face de lui. Ce placement permet aussi de mieux observer les réactions du patient et pour mieux communiquer avec lui. Le patient doit tourner la tête vers la droite pour faciliter la rotation droite de la ceinture scapulaire. Il saisit ensuite un point d’ancrage avec la main gauche, ici le bord du plan de Bobath, fléchit le membre inferieur gauche pour pousser lors du retournement. Cette étape nécessite beaucoup 14 de stimulations verbales et une aide physique. Le segment jambier est amené en rotation médiale pour faciliter la flexion. Il décolle ensuite la tête du plan, tire sur le bord et pousse sur son talon. La aussi, une aide peut être proposée. Pour le passage décubitus latéral-assis, Mr H. doit fléchir les membres inférieurs pour qu’ils soient prêt a sortir du plan et aider la relevée en faisant office de bras de levier. L’extension du membre supérieur gauche permet un redressement du tronc en association avec un appui du coude droit. L’aide proposée sera diminuée au fur et à mesure des progrès de Mr H. Lit fauteuil Les transferts lit-fauteuil se font quasiment passivement au début, avec explication des temps du transfert pour qu’il soit mentalisés par Mr H. On définit ainsi le placement des pieds, des fesses, des mains ainsi que l’orientation du regard. Plus tard, la récupération motrice des quatre membres a permis le transfert en mode actif aidée. Cependant, l’aide que je propose à Mr H. ne me parait pas diminuer, malgré sa participation évidente. Le membre supérieur, vers lequel il doit se diriger lors du transfert entame un schème en extension gênant le transfert limitant ainsi la réalisation complètement autonome. Assis-debout Le transfert assis-debout se fait entre les barres parallèles. Elles offrent un appui stable et rassurant pour les membres supérieurs. Il faut expliquer à Mr H. que les pieds ne doivent pas être placés trop en avant, auquel cas ils majoreraient l’effort à fournir. Les pieds ne doivent pas être trop proches c'est-à-dire écartés d’une largeur inférieure à celle des épaule. Dans le but d’augmenter le polygone de sustentation et donc la stabilité. Il doit avancer le tronc vers l’avant avant se redresser à la fois grâce à l’appui de ses membres inférieurs au sol et celui des membres supérieurs sur les barres parallèles, d’où la nécessité de régler leur hauteur des barres de sorte qu’en position debout leur préhension amène le coude à 30° de flexion, le bras de levier maximal du triceps se retrouvant dans cette angulation. Ce transfert est éminemment important pour envisager la reprise de la marche. Pour bien que Mr H intègre cette notion et s’investisse dans ce travail, je lui explique que la nécessité de ce transfert pour la reprise de la marche. Le redressement nécessite une aide de deux opérateurs au niveau du bassin et pour verrouiller le genou gauche. Au fur et à mesure de la rééducation, l’aide est allégée, se réduit 15 à une guidance gestuelle mais l’attention qui lui est portée reste maximale. Un miroir quadrillé est placé devant lui pour lui donner des repères de verticalité appliqués directement à son corps. Il a un appui trop marqué sur son membre inférieur droit. Le but est alors de lui faire adopter une position équilibrée avec une égale répartition des appuis. Les transferts d’appui sont travaillés pour préparer l’appui unipodal nécessaire à la phase oscillante du pas. Les stimulations et sollicitations tendront à lui faire explorer les possibilités d’appui vers la gauche pour mieux se représenter le milieu. Sur le plan sagittal, Mr H. à une attitude cyphosée. Il faut donc lui rappeler régulièrement de se redresser dans la mesure du possible, le flessum de hanche limitant le redressement. Equilibre debout L’équilibre debout suppose une adaptation posturale aux différents déséquilibres en prévision de la marche. De ce fait, le travail de la posture assise et du rattrapage des déséquilibres sont transposés à la position debout. Le verrouillage du genou gauche de Mr H n’est pas correcte. C’est pourquoi il est travaillé sur table de verticalisation. Ce travail est progressif suivant le degré de verticalisation choisi. Enfin, l’évaluation de l’efficacité de verrouillage du genou sera effectuée lors de la marche. Marche Mr H est extrêmement motivé pour marcher, c’est la seule activité qu’il réclame, même en fin de séance alors qu’il est fatigué. La marche se fait entre les barres parallèles. Les éléments perturbant la marche sont situés à sa gauche c'est-à-dire dans l’hémi espacé négligé. Lors de la phase oscillante, on peut noter un déficit des releveurs du pied, des fléchisseurs et des rotateurs médiaux de hanche. Lors de la phase d’appui, on retrouve un déficit de flexion dorsale de cheville, de verrouillage du genou, d’extension et de rotation médiale de la hanche. Un parcours est alors proposé à Mr H visant à augmenter la longueur et la hauteur du pas via des marquages au sol et quelques obstacles à franchir. Mr H. n’avance pas assez sa main sur la barre, elle se retrouve fréquemment en arrière de sa ceinture pelvienne s’il ne lui est pas rappelé de l’avancer. Toutefois, malgré ces déficits, l’augmentation progressive du périmètre de marche est stimulante pour Mr H. La dissociation des ceintures est travaillée en décubitus dorsal puis debout et permet alors de limiter le retard de l’avancé de la main gauche et 16 l’asymétrie des pas. Le travail de l’appui unipodal sur le membre gauche permet de réduire l’esquive d’appui et donc la boiterie. La grande taille de Mr H. ne permet pas d’envisager la marche contrainte par allègement puisque le matériel à disposition est un lève-malade, dont le réglage est limité en hauteur. Cet outil semble néanmoins intéressant aux vues des déficits que présente Mr H. 6.3. Actions menées contre l’héminégligence et reprise alimentation 6.3.1. Le syndrome de négligence spatiale unilatérale Une héminégligence gauche est mise en évidence durant la rééducation de Mr H et doit être prise en charge le plus rapidement possible en raison d’une part importante de progression dans les trois premiers mois après l’accident. Des actions générales sont mises en œuvre. Les objets de sécurité comme la sonnette sont placés du coté droit, non négligé. Les objets à centre d’intérêt comme les photographies sont placés principalement à gauche mais aussi dans tout l’espace pour favoriser l’exploration. Un coussin permet de maintenir la tête orientée légèrement vers la gauche. Des conseils sont donnés à la famille : l’arrivée dans la chambre se fait à la droite de Mr H, la personne capte son attention, et se dirige vers la gauche. Les soignants connaissent cette pathologie et la conduite à tenir face à elle. Durant les séances de rééducation, on essaie de réduire les informations verbales et les consignes sont données préférentiellement pendant les temps de repos. On rappelle fréquemment à Mr H. de prendre conscience de l’hémi espace gauche. Des exercices d’exploration visuelle permettent de réduire ce syndrome qui peut être préjudiciable pour son avenir fonctionnel. Au début de la prise en charge, l’exercice d’exploration visuel est fait avec des lunettes opaques percées de deux trous pour restreindre le champ visuel, l’exercice similaire avec une tube n’est pas possible aux vues des capacités motrice des membres supérieurs Mr H. essaie de suivre une cible mobile puis de retrouver des objets situés autour de lui (tableau de Bon Saint Côme). 6.3.2. Reprise de l’alimentation Les troubles de déglutitions dont souffrait Mr H. ont nécessité la pose d’un sonde nasogastrique pour l’alimenter. Cette solution palliative présente des désavantages parmi les quels 17 on retrouve l’inconfort, les lésions organiques que peut provoquer la sonde sur son passage comme les cordes vocales et le plaisir de manger. La rééducation se fait en fonction de l’examen du patient, on apprécie : La qualité de la station assise La fonctionnalité des membres supérieurs La fonction respiratoire La qualité des unités motrices nécessaires a la déglutition Nous savons que la motricité de la mandibule de Mr H. est bonne, et qu’il ne souffre pas de déficit sensitif ni sensoriel. Le risque lors du test est la fausse route : le bolus empreinte la trachée au lieu de l’œsophage. Un saturomètre indiquant une baisse de deux points objective une fausse route. Le matériel d’aspiration est à porté de main pour intervenir en urgence. Le patient est assis au fauteuil pour réaliser le test et je me trouve en face de lui. La tête est maintenue activement par le patient. On examine les pré-requis nécessaires pour assurer les deux fonctions motrices de la déglutition (continence et transport du bolus). On apprécie : l’hermétisme labial, en lui demandant de tenir un abaisse langue entre ses lèvre La tonicité des joues, le patient les gonfle avec de l’air La capacité à propulser le bolus de l’unité buccale à l’unité laryngo-pharyngée, objectivée par la capacité de claquer la langue contre le palais La mobilité de la langue, en particulier pour dégager l’espace entre la gencive et les joues des résidus alimentaires Le temps d’apnée, car la phase laryngo-pharyngée de la déglutition se déroule en apnée. La capacité d’expectoration Quand ces points sont validés, on explique à Mr H. qu’il faut prendre une inspiration avant de déglutir dans le but de pouvoir expectorer en cas de fausse route. On commence le test avec une demi petite cuillère de compote. L’intérêt de cet aliment est qu’il est riche en information : sa texture, son goût, sa fraicheur sont autant de stimulations que ne présenteraient pas de l’eau plate tiède. La compote est d’autant plus intéressante qu’elle au 18 goût du patient (notion de manger avec plaisir). Le test se déroule bien, une alimentation par voie orale est envisagée avec les aides soignantes. 7. Bilan final Une place à l’hôpital Saint Jacques à Nantes a été proposée à Mr H. Le bilan final est réalisé avant sa sortie de Laennec, à J45 de son accident. Sur le plan neuro moteur, le patient présente toujours une double hémiparésie, avec des déficits plus marqués à gauche dont les cotations d’évaluation de la commande motrice et des amplitudes articulaire (Annexe). Cependant, on constate que sur le plan moteur, les progrès de Mr H sont considérables. En effet, malgré des difficultés rencontrées lors de la mise en charge, par exemple, le verrouillage du genou, Mr H est capable de tenir la position debout entre les barres parallèles et de marcher également sous leur couvert. Ces exercices le fatiguent encore mais le déconditionnement est moins important. Cette progression se traduit par des durées de maintenues et de marche plus longues. Malgré ses progrès, on retrouve encore chez Mr H une négligence spatiale unilatérale gauche qui le freine dans le passage d’obstacles situés de ce même côté. Il est alors encore nécessaire de maintenir dans le champ droit les objets sécuritaires et de poursuivre la sollicitation du côté négligé. En ce qui concerne les membres supérieurs la stabilisation et l’orientation des épaules est bonne . Il faut noter que le membre supérieur gauche demande plus de concentration de la part de Mr H que pour son membre supérieur droit. Ce dernier présente également un flessum de coude, moins important qu’en début de prise en charge, bien que les efforts de mobilisation et de posture en extension aient été constant durant ma prise en charge. Cette évolution favorable va de pair avec une augmentation de l’autonomie. Mr H est alors apte à se nourrir seul et ce grâce à une déglutition devenue physiologique prévenant alors les risques de fausses routes. 8.Discussion . La prise en charge se veut précoce et riche en stimulations pertinentes pour permettre une amélioration de la récupération des différents déficits engendrés par son AVC. La démarche de traitement, en faisant un diagnostic itératif, correspond bien à ces deux moyens. En effet 19 cette démarche permet de commencer à traiter le patient avant même d’avoir tous les éléments du bilan. Ces derniers étant déduits des observations faites lors des actions rééducatives engagées. Elle permet de plus une réactualisation permanente de l’évaluation de l’évolution des différents déficits traités lors des exercices proposés. L’objectivation de la récupération se faisant lors des actions rééducatives, cela pallie à la présence d’une multitude de bilans analytiques souvent coûteux en temps, qui empiètent sur le temps de rééducation effectif. Ainsi l’efficience du traitement kinésithérapique est mise en place par l’optimisation du temps rééducatif qui est limité en volume journalier et la multiplication des stimulations extrinsèques riches. Les progrès quotidiens de Mr H lors de la rééducation sont le fruit des sollicitations massokinésithérapiques, des sollicitations auto entreprises et de la récupération spontanée postlésionnelle des lésions cérébrales. La récupération des déficits se fait en partie par les mécanismes internes de récupération spontanée : la résorption de l’œdème, la reperfusion des zones du cerveau touchées, et la plasticité cérébrale. Ce dernier correspondant à l’ensemble des modifications durables de la connectivité cérébrale permettant la récupération de la fonction (11). Le traitement médical s’attache à diminuer l’expression des effets secondaires consécutifs aux lésions primaires et à favoriser la libre expression des phénomènes de récupération spontanée. Chez Mr H ce traitement est incarné par la pose de la dérivation ventriculaire externe qui a permis de limiter l’hyperpression intracrânienne. Si cette dernière n’avait pas été mise en place, les lésions primaires auraient pu être aggravée entre autre par les processus expansifs intracrâniens déplaçant les structures nerveuses avoisinantes. Le traitement kinésithérapique lui s’attache à activer et stimuler la plasticité cérébrale qui est activité dépendante (Marque, 2010) dans le but d’améliorer l’autonomie fonctionnelle, augmenter de la prévalence de retour à domicile et la réduire de la durée d’hospitalisation. La méta-analyse d’Ottenbacher et Jannell montre l’efficacité de la rééducation sur ces critères. Différents facteurs entrent en compte dans la rapidité et la qualité de la récupération du patient (Daviet, 2002) : l’âge du patient, de son état antérieur, de sa fatigue pendant les séances. Elle est liée au déconditionnement et au manque de sommeil, (Colle, 2006) de sa motivation 20 de la qualité de son environnement socio familial, des moyens mis en œuvre Dans le souci de faire un traitement adapté et le plus efficace possible, il apparait important pour le kinésithérapeute d’influencer les facteurs à sa portée qui favorisent la récupération, et dont les moyens mis en œuvre font partis. Un des moyens qui n’est pas utilisé dans le service de neurochirurgie de l’hôpital Laennec mais qui a montré son efficacité est la stimulation électrique fonctionnelle (SEF), elle aurait été un moyen intéressant à utiliser. Appliquée au cas de Mr H, le concept de la SEF est de faciliter certaines composantes d’un mouvement volontaire qui n’est pas correctement réalisé en ajoutant une contraction électriquement induite (plus grand recrutement de fibres musculaire). Le principe est de créer une conjonction entre la contraction musculaire électriquement induite et celle induite par la commande volontaire du patient. Cette facilitation vise à améliorer les gestes fonctionnels. Elle ne cherche pas à suppléer l’activité musculaire comme la SEF appliquée à des patients hémiplégiques qui portent un générateur portatif délivrant des impulsions électriques via des électrodes pour pallier le déficit de flexion dorsale actif de la cheville lors de la phase oscillante (Daly, 2011), mais s’intègre dans le travail de la récupération motrice. La complexité du montage réside dans le choix des paramètres des impulsions (fréquence, longueur et intensité du signal) et des électrodes (taille et localisation) en fonction du muscle visé. Les électrodes sont placées sur la plaque motrice ou sur le nerf qui contrôle le muscle. Les influx électriques délivrés par le dispositif se surajoutent à ceux envoyés par la commande motrice déficitaire au niveau central. Chez Mr H, en prenant l’exemple de la préhension avec le membre supérieur gauche, il faudrait stimuler la contraction du muscle fléchisseur superficiel des doigts pour la fermeture de la main et une co-contraction des extenseurs du poignet pour assurer la stabilité du poignet. Pour le fléchisseur superficiel des doigts, la pose d’électrodes de petite taille se fait sur le nerf médian ou directement sur le muscle au niveau de la plaque motrice. De la même manière, pour les extenseurs du poignet, les électrodes sont appliquées sur le trajet du nerf radial ou sur les corps musculaire des extenseurs mais les électrodes utilisées sont plus grandes que celles utilisées pour la fermeture de la main pour permettre de couvrir l’ensemble des muscles ciblés. Les stimulations, s’intégrant dans des mouvements fonctionnels et complexes, doivent être judicieusement orchestrées. De ce fait, la pose des électrodes est rigoureuse, et « l’essai erreur » est utilisé pour ciblé précisément le muscle concerné. La SEF a montré une efficacité dans la stimulation de récupération motrice plus importante lorsqu’elle est utilisée sur le membre supérieur que 21 sur le membre inférieur, et des effets qui se prolongent à court terme comme à long terme. Sur l’échelle de temps d’une hospitalisation, il a été démontré que la SEF avait des effets positifs sur la rapidité des récupérations motrices et fonctionnelles, elle permet de travailler l’entrainement moteur et le réapprentissage du mouvement par la stabilisation de l’épaule, l’extension du coude, la préhension et la dextérité (travail de la stabilité du poignet, de l’extension des doigts). Concernant le membre inférieur, elle est indiquée pour le travail du quadriceps, de la stabilisation de la cheville lors de la phase d’appui, de même que la flexion dorsale et l’éversion lors de la phase oscillante (Siney, 2010) (15) permettant ainsi une reprise de la marche plus physiologique. 9. Conclusion La prise en charge de Mr H dans le service de neurochirurgie a durée 3 semaines. Au début de ma participation à sa prise en charge son état de conscience était limité, il présentait une hémiplégie gauche et une hémiparésie droite. Les déficits moteurs étaient importants et il n’avait aucune autonomie. La base de la rééducation a été le travail de la motricité quand son éveil fut suffisant et la stimulation de celui-ci. Les progrès rapides et importants l’ont motivé et donc permis l’implication totale de Mr H. dans sa rééducation. A sa sortie, il a retrouvé une partie de son autonomie, il pouvait manger et faire sa toilette au robinet seul, réaliser les transferts couché-assis et maintenir la position assise. En revanche le transfert lit fauteuil nécessitait l’aide d’une tierce personne et le transfert assis ne pouvait se faire qu’avec une aide technique fixe. La marche est possible entre les barres parallèles et avec l’aide de deux kinésithérapeutes. La place dont il bénéficie à l’hôpital Saint Jacques lui permettra de bénéficier d’un prise en charge rééducative intense. Trois mois après son accident, il est heureux de faire partager sa reprise d’activité, et m’annonce par courriel qu’il a repris la marche avec une canne anglaise et récupéré une très bonne autonomie puisqu’il est à présent indépendant pour toutes les tâches de la vie quotidienne. Positionnement professionnel Durant ce stage, la prise en charge de patients atteints de pathologies lourdes, en phase aigüe, m’ont montré que la ligne directrice générale de la kinésithérapie dans ce service est de redonner un maximum d’autonomie aux patients en un minimum de temps pour pouvoir les orienter vers une prise en charge adaptée (centre de rééducation, cabinet libéral). Le temps et 22 le personnel limité pour la rééducation est lié aux moyens financiers mais il ne s’agit pas ici de déplorer ce manque mais de trouver ses responsabilités dans ce contexte. Il rappelle que tout soignant doit mettre en œuvre le meilleur traitement pour le patient et chercher le meilleur résultat tant dans la qualité que dans le temps. Ces résultats sont aussi dépendants du patient et de sa motivation. Le soignant a un rôle à jouer sur cette composante pour obtenir des résultats optimums. Il doit responsabiliser le patient dans sa prise en charge et dans le système de soin actuel. 23 Références 1. Hémorragie sous-archnoïdienne grave. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation Audibert. G, et coll. 2004. 2. Baudreuil J, Fouquet B. Complications liées au décubitus. 2000. 3. Marque Ph et.coll. Plasticité cérébrale et récupération motrice après AVC. s.l. : Sauramps Medical, 2010. 4. Gerber M, Imhof U. Syndrome de déconditionnement physique et biopsychosocial après AVC. Kinésithérapie Scintifique. 2007, 479. 5. Daviet JC et.coll. rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Encycl Méd Chir. 2002, 26-455-A-10. 6. JP, Robertson J et Regnaux. L'efficacité des techniques de rééducation chez le sujet hémiplégique est-elle influencée par des facteurs? Kinésithérapie Scientifique. 2005, 458. 7. Santé, Haute Autorité de. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'accident vasculaire cérébral, recommandations, aspects paramédicaux. 2002. 8. Rémy-Néris O et.coll. Bilan musculaire et spasticité. s.l. : Elsevier Masson, 1997. 9. C, Marsal. Renforcement musculaire en neurologie centrale. Kinésithérapie Scientifique. 2007, 483. 10. Bonan I, Leplaideur S, Carson Ph. Rééducation de l'équilibre apès accident vasculaire cérébral. s.l. : Springer, 2010. 11. JP, Bléton. Plasticité cérébrale et rééducation. Kinésithérapie Scientifique. 2006, 471. 12.Colle F et.coll. Fatigue après accident vasculaire cérébral. Annale de réadaptation et de médecine physique. Elsevier Masson, 2006, 49. 13.Daly A et.coll. Apport de la stimulation électrique fonctionnelle dans le réapprentissage de la marche chez l'hémiplégique. Kinésithérapie la Revue. 2011, 115-116. 14. Siney H et.coll. place de la stimulation électrique fonctionnelle dans la rééducation de l'accident vasculaire cérébral en 2010. s.l. : Sauramps Medical, 2010. 15. F, Crépon. Intérêt de la stimulation électrique fonctionnelle en rééducation neurologique centrale. Kinésithérapie Scientifique. 2008, 485. Annexe 1 : Rappels sur l’Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (HSA) et l’hydrocéphalie Une HSA est un épanchement de sang dans les méninges (entre l’arachnoïde et la pie mère) où circule du liquide cérébro-spinal. Il s’agit d’un accident grave nécessitant une prise en charge neurochirurgicale en urgence. Les mécanismes d’une HSA peuvent être : -une rupture d’anévrisme d’une artère cérébrale, c’est le cas de Mr H. L’anévrisme ayant rompu chez lui se situait sur l’artère péricalleuse. -une rupture de malformation artério-veineuse. -inconnus, on ne retrouve pas de cause dans 20% des cas Ces mécanismes peuvent être en lien avec un événement particulier, comme un effort par exemple. La raison de la gravité de cette pathologie est l’augmentation de la pression intracrânienne qu’elle crée. Cette hyperpression comprime le cerveau dans la boite crânienne et peut entraîner un engagement cérébral. Les signes cliniques décrits lors d’une HSA sont une céphalée brutale et intense, accompagnée de vomissements, de perte de conscience, de syndrome méningé (signes retrouvés chez Mr H.) et de convulsions. La classification de Hunt et Hess est utilisée Tableau 1 : classification de Hunt et Hess Grade Description clinique 0 Anévrisme non rompu 1 Asymptomatique ou céphalée minime 2 Céphalée modérée à sévère, raideur de nuque 3 Somnolence, confusion, déficit focal minime 4 Coma léger, déficit focal, troubles végétatifs 5 Coma profond, moribond Un scanner cérébral en urgence confirme le diagnostic, renseigne sur la topographie de l’hémorragie et sur les complications éventuelles, en l’occurrence, une hydrocéphalie. L’échelle scanographique de Fischer permet de classer l’HSA selon son aspect (tab. 2) Tableau 2 : Echelle scanographique de Fisher. Grade Aspect scanner 1 Absence de sang 2 Dépôt de moins de 1mm d’épaisseur 3 Dépôt de plus de 1mm d’épaisseur 4 Hématome parenchymateux ou hémorragie ventriculaire Le traitement symptomatique consiste à soulager la douleur, à surveiller l’état de conscience (classé selon l’échelle de Glasgow, tab. 3) et à surveiller les constantes. Le traitement de la cause est l’embolisation de l’anévrisme. Tableau 3 : Echelle de Glasgow. Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice 1 nulle 1 nulle 1 Nulle 2 A la douleur 2 Incompréhensible 2 Extension stéréotypée 3 A la demande 3 Inappropriée 3 flexion stéréotypée 4 Spontanée 4 Confuse 4 évitement 5 Normale 5 Orientée 6 Aux ordres L’épanchement de sang gène la résorption du LCS d’où son accumulation dans les ventricules. C’est l’hydrocéphalie dont souffrait Mr H. Le traitement consiste à évacuer l’excédant de LCS, par une ponction lombaire ou une dérivation ventriculaire externe, pour éviter une hyperpression intracrânienne. Annexe 2 : Cotation Held et Pierrot Deseilligny 0 : Absence de contraction 1 : Contraction perceptible sans déplacement du segment 2 : Contraction entraînant un déplacement du segment quelle que soit l’importance de l’angle parcouru 3 : Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance 4 : Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante 5 : Le mouvement déplace une résistance égale au coté sain Annexe 3 Tableau 1 Tab. 1 – Cotation de la commande motrice selon Held et Pierrot-Deseilligny, et mesures des amplitudes articulaires réalisée le 03/01/2011 A C C Gauche A A Droite C C Gauche A Droite Hanche Scapula AP 0 Flexion 0 AP NM 0 -20 0 Extension 0 -20 30 0 Abduction 0 30 100 0 10 0 Adduction 0 10 NM NM 0 Rotation 0 NM 0 NM Adduction 2 NM Flexion 1 100 0 Extension 1 NM 100 0 Abduction 1 100 NM 0 Adduction 1 NM NM 0 Rotation 1 NM 1 40 Epaule interne NM 0 Rotation externe Genou interne 130 0 Flexion 1 120 45 0 Rotation externe -10 0 Extension 2 -10 Cheville -5 0 Flexion 1 -5 4 NM Coude AP 0 Flexion 3 AP 0 0 Extension 3 -15 dorsale NM 0 Flexion Poignet plantaire 60 0 Flexion 3 60 80 0 Extension 3 80 AP NT Pronation NT AP 30 NT Supination NT AP Doigts AP 0 Flexion 3 AP AP 0 Extension 3 AP Annexe 4 : Echelle d’Ashworth modifiée (MAS : Modified Ashworth Scale) MAS sur 5 0 Pas d’hypertonie. 1 Légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage » ou minime résistance en fin de course. 2 Légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage » suivi d’une résistance au cours de la première moitié de la course. 3 Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire mais le segment reste facilement mobilisable. 4 Augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile. 5 Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible. Annexe 5 : Comparaison des mesures d’amplitude et de cotation de la commande motrice 30/01/2012 03/01/2012 A C A C DATE <G 03/01/2012 30/01/2012 D> C A C A Hanche AP 2 AP 0 Flexion 0 AP 3 AP -5 3 -20 0 Extension 0 -20 4 -10 30 3 45 0 Abduction 0 30 3 30 10 2 10 0 Adduction 0 10 3 20 20 2 NM 0 Rotation interne 0 NM 4 20 40 2 NM 0 Rotation externe 0 NM 4 40 Genou 140 2 130 0 Flexion 1 120 4 130 -5 3 -10 0 Extension 2 -10 4 -5 Cheville 0 2 -5 0 Flexion dorsale 1 -5 4 0 NM 3 NM 0 Flexion plantaire 4 NM 4 NM Légendes correspondantes 30/01/2012 A C 03/01/2012 DATE A <G C D> 03/01/2012 30/01/2012 C A C A 2 NM 5 5 Scapula NM 5 NM 0 Adduction Epaule 100 4 100 0 Flexion 1 100 4 120 20 4 NM 0 Extension 1 NM 5 20 110 4 100 0 Abduction 1 100 5 110 NM 4 NM 0 Adduction 1 NM 5 NM NM 4 NM 0 Rotation interne 1 NM 5 NM 45 4 45 0 Rotation externe 1 40 5 40 Coude AP 4 OK 0 Flexion 3 AP 5 AP 0 4 0 0 Extension 3 -15 4 -5 Poignet 60 4 60 0 Flexion 3 60 5 60 90 4 80 0 Extension 3 80 5 90 AP 4 OK 0 Pronation NT AP 5 AP 30 4 30 0 Supination NT AP 5 AP 3 AP 5 AP AP 4 AP Doigts AP 4 AP 3 OK Légendes correspondantes 0 OK Flexion 0 Extension 3
