Fiche d`inclusion CaPLA (Digestif)
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Réservé et à compléter par le RCA ID CaPLA : ………………………………………… Date de réception : ………/………/20……… Fiche d’inclusion CaPLA (Digestif) Fiche remplie le : ………/………/ 20………… Centre en charge de l’inclusion et du recueil du consentement CHU LIMOGES ☐ CHU BORDEAUX ☐ INSTITUT BERGONIE ☐ Médecin en charge de l’inclusion : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Identité du Patient Nom Usuel: Nom de naissance: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………… Sexe : ☐ Homme Date de naissance : ……………/……………/………………………… Lieu de Naissance : …………………………………………………..……… Adresse résidence : …………………………………………………..…………………………………………………………………… ☐ Femme ☐ Indéterminé …………………………………………………..…………………………………………………………………… Code Postal : ………………………… Ville : Portable : ……………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………… ………………………………………… Médecins Correspondants Médecin traitant Gastro-entérologue Gynécologue Radiologue Oncologue Autre : Autre : Autre : Nom Prénom CP +ville Nom Prénom CP +ville Suivi : ☐ Interne Et/Ou ☐ Externe Réservé et à compléter par le RCA ID CaPLA : ………………………………………… Date de réception : ………/………/20……… Motif d’entrée ☐ Gène avec mutation identifiée ☐ MLH1 ☐ MSH6 ☐ APC ☐ MSH2 ☐ PMS2 ☐ MUTYH ☐ Autre gène : ………………………………………………………………………………………………………………………… ☐ Patient à haut risque sans mutation identifiée ☐ Phénotype RER positif ☐ Antécédents personnels : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ☐ Antécédents familiaux : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Statut lors de l’inclusion ☐ Atteint d’un cancer Patient ☐ Non atteint Antécédents Médicaux Carcinologiques Cancer Localisation du cancer : Type histologique Age au diagnostic ☐ Côlon rectum ☐ Endomètre ☐ Ovaires ☐ droit ☐ gauche ☐ Voies urinaires ☐ Estomac ☐ Autre : ☐ Autre : □ Autre : IHC Phénotype RER : Recherche instabilité micro-satellitaire BRAF : Hyperméthylation Somatique Promoteur du gène MLH1 ☐ Non Réalisée ☐ Echec ☐ Normale ☐ Non Réalisée ☐ Echec ☐ MSS ☐ Non Réalisé ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Non Réalisé ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Perte : ………………… ☐ MSI Réservé et à compléter par le RCA ID CaPLA : ………………………………………… Date de réception : ………/………/20……… Polypes ou polyposes ☐ Non recherché ☐ Présence ☐ Absence Age au diagnostic : |__|__| ans Nombre ☐ < 10 ☐ entre 10 et 100 ☐ > 100 Histologie ☐ Adénome ☐ Hyperplasique ☐ Hamartome ☐ Festonné ☐ Mixte ☐ Autre (à préciser) : ……………………………………………………………………………………………………….. Phénotype RER : IHC Recherche instabilité micro-satellitaire BRAF : Hyperméthylation Somatique Promoteur du gène MLH1 ☐ Non Réalisée ☐ Echec ☐ Normale ☐ Non Réalisée ☐ Echec ☐ MSS ☐ Non Réalisé ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Non Réalisé ☐ Positif Traitements Chirurgicaux Date ☐ Perte : ………………… ☐ MSI ☐ Négatif Précisions éventuelles ☐ Coloproctectomie …………./…………./………….… …………………………………………… ☐ Colectomie totale …………./…………./………….… …………………………………………… ☐ Colectomie segmentaire …………./…………./………….… …………………………………………… ☐ Hystérectomie …………./…………./………….… …………………………………………… ☐ droite …………./…………./………….… …………………………………………… ☐ gauche …………./…………./………….… …………………………………………… ☐ droite …………./…………./………….… …………………………………………… ☐ gauche …………./…………./………….… …………………………………………… ☐ autre (à préciser) …………………………………… …………./…………./………….… …………………………………………… ☐ autre (à préciser) …………………………………. …………./…………./………….… …………………………………………… ☐ Annexectomie ☐ Ovariectomie Traitements préventifs associés médicaux et/ou chirurgicaux: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Réservé et à compléter par le RCA ID CaPLA : ………………………………………… Date de réception : ………/………/20……… Dossier présenté en RCP Oncogénétique .Si oui : □ oui ☐ non ☐ RCP Bordeaux .date …………./…………./………….…………. ☐ RCP Limoges .date …………./…………./………….…………. Merci de joindre le compte-rendu de la RCP Programme de Surveillance Personnalisé (PSP) proposé Examen recommandé ☐ Date du dernier examen tous les ……. mois tous les ans ☐ tous les 2 ans ☐ tous les ……. ans ☐ tous les ……. mois ☐ tous les ans ☐ tous les 2 ans ☐ tous les ……. ans ☐ tous les ……. mois ☐ tous les ans ☐ tous les 2 ans ☐ tous les ……. ans ☐ tous les ……. mois ☐ tous les ans ☐ tous les 2 ans ☐ tous les ……. ans A partir de Date prévue maintenant l’âge de : ……….. ans ___/___/____ maintenant l’âge de : ……….. ans ___/___/____ maintenant ☐ l’âge de : ……….. ans ___/___/____ maintenant l’âge de : ……….. ans ___/___/____ maintenant ☐ l’âge de : ……….. ans ___/___/____ maintenant ☐ l’âge de : ……….. ans ___/___/____ maintenant l’âge de : ……….. ans ___/___/____ maintenant l’âge de : ……….. ans ___/___/____ maintenant ☐ l’âge de : ……….. ans ___/___/____ maintenant l’âge de : ……….. ans ___/___/____ ☐ Coloscopie Avec chromo-endoscopie ___/___/____ ☐ Coloscopie sans chromo-endoscopie ___/___/____ ☐ Rectoscopie ___/___/____ FOGD avec recherche ☐ Rythme d’Helicobacter Pylori et éradication si positif ___/___/____ ☐ tous les ……. mois tous les ans ☐ tous les 2 ans ☐ tous les ……. ans ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Duodénoscopie ___/___/____ ☐ Examen clinique gynécologique ___/___/____ ☐ tous les ……. mois ☐ tous les ans ☐ ☐ Echographie pelvienne endovaginale ___/___/____ ☐ tous les ……. mois ☐ tous les ans ☐ ☐ Autre examen (à préciser) …………………………… ☐ Autre examen (à préciser) …………………………… ☐ Autre examen (à préciser) …………………………… tous les ……. mois tous les ans ☐ tous les 2 ans ☐ tous les ……. ans ☐ ☐ ___/___/____ ☐ tous les ……. mois tous les ans ☐ tous les 2 ans ☐ tous les ……. ans ☐ ☐ ☐ ___/___/____ ☐ tous les ……. mois ☐ tous les ans ☐ tous les 2 ans ☐ tous les ……. ans ☐ ☐ ___/___/____ ☐ ☐ Réservé et à compléter par le RCA ID CaPLA : ………………………………………… Date de réception : ………/………/20……… Chirurgie Prophylactique proposée A partir de maintenant l’âge de : …………. ans ___/___/______ maintenant l’âge de : …………. ans ___/___/______ maintenant ☐ l’âge de : …………. ans ___/___/______ maintenant l’âge de : …………. ans ___/___/______ maintenant ☐ l’âge de : …………. ans ___/___/______ maintenant l’âge de : …………. ans ___/___/______ maintenant l’âge de : …………. ans ___/___/______ ☐ ☐ Coloproctectomie ☐ Colectomie totale ☐ Colectomie segmentaire ☐ Hystérectomie ☐ Annexectomie ☐ Autre (à préciser) …………………………… ☐ ☐ Autre (à préciser) …………………………… ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ droite ☐ gauche Date prévue ☐ ☐ ☐ Observations éventuelles ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
