Complications neurologiques des Microangiopathies Thrombotiques
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Complications neurologiques des Microangiopathies Thrombotiques ALOPH Valerie DESC Ranimation Bordeaux 11 -12 juin 2008 A Propos d’ un cas :Thomas Né le 25/6/97 Pas d’ atcd familiaux Asthme non traité Né à 36 SA ,enfant unique L’ histoire : Le 31/3/8 : asthénie, vomissements,pétéchies ictère Sd confusionnel avec ralentissement idéomoteur ,dysarthrie Bilan d’ entrée : Hb = 7g ,plaq = 10000 , schizocytes =15% ,insuffisance rénale aigue (créat = 140 ,urée=30 ) Prise en charge initiale : Plasmaphérèse en urgence le 1/4 sur vvc après transfusion plaquettaire Evolution : Dégradation neurologique le 2/4 2h après le 2° EP :glasgow à 7 Intubation /ventilation IRM crane :normale EEG :souffrance cérébrale diffuse Extubé à 48h Thomas ,11ans Bilan :le 31/3 dosage activité ADAMTS 13 < 5% Présence d’un inhibiteur = IgG antiadamts 13 = 27 ui Traitement :EP quotidiennes avec PFC + corticoides à 1mg / kg A j18 : persistance stigmates d’ hémolyse : injection de Rituximab (375mg/m2 ) 1/sem pendant 4 semaines Epilogue Sevrage progressif des EP à partir du 27/4 puis Stop le 23/5 Récupère progressivement sur le plan neurologique Bilan : Le 20/5: Adamts 13 = 40 % , Anticorps faiblement positif hémogramme normale et haptoglobine = 2.18 Rappels (1) Caractérisées par l’association anémie hémolytique mécanique +thrombopénie périphérique +défaillances viscérales Histologie : microthrombi au niveau des capillaires des organes (rein ,cerveau ) 2 types principaux :PTT – SHU Pronostic vital en jeu Rappels (2) Peut s’observer aussi dans : Cancers Chimiothérapies Greffes de cellules hématopoiétiques Infections (VIH ) HTA maligne HELLP syndrome Physiopathologie : Enzyme clé =ADAMTS 13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motifs ): Tsai et coll Blood 1996;87:4235-44 Déficit congénital en ADAMTS 13 (mutation du gène ) Présence d’ un inhibiteur plasmatique (de type IgG , anticd36 ) Peut entrer dans le cadre d’ une maladie autoimmune Physiopathologie Clinique Femme ++(3F/2H ) 4 cas /millions d’ habitants /an Début brutal ou avec prodromes Fièvre (59 à 98%) ,manifestations neurologiques , insuffisance rénale (1/3) , bicytopénie Autres atteintes : pancréatiques ,cardiaques ,pulmonaires Complications neurologiques : 84 -92 % cas Apparition brutale et fugace Plusieurs territoires atteints Confusion ,obnubilation , céphalées coma ,déficit moteur ou sensitif Epilepsie Coppo.P EMC Hematologie (2005)14-34 Biopsie cérébrale post mortem : Biologie Anémie hémolytique avec schizocytes Thrombopénie périphérique Dosage LDH , haptoglobine,réticulocytes Urée ,créatinine ,ionogramme ,coombs globulaire Dosage de l’ activité de l’ADAMTS 13 Recherche d’ un anticorps plasmatique Grade C Guidelines :British Journal Of Haematology 120:556 -573 (2003 ) Thrombotic thrombocytopenic purpura :prospective neurologic ,neuroimaging and neurophysiologic evaluation Etude prospective monocentrique de 1996-2006 Evaluation neurologique avec examen clinique ,TDM ou IRM ,EEG à l’ admission : Si normal,1/sem 3sem si patho :1/sem 4 sem Traités par EP + Corticoides +Antiagrégant plaquettaire 22 patients de 18-72 ans 6 exclus pour manque de données 12/16 au départ avec lésions neuro 1 Patient: lésions focales secondairement généralisées à J 16 Meloni et co :Haematogica 2001 ;86:1194-1199 Thrombotic thrombocytopenic purpura :prospective neurologic ,neuroimaging and neurophysiologic evaluation Résultats : TDM : 12/13 sans anomalies /1/13 : saignement focal EEG : 9/13 sans anomalies malgré la clinique – 4/13 : paroxysmes focaux (1) et généralisés (3) ave imagerie normale – NCSE: « non – convulsive status epilepticus » AU TOTAL : peu d’ impact pour le diagnostic Meloni et co :Haematogica 2001 ;86:1194-1199 Indices pronostiques Indice de Rose(Rose et coll NEJM 2003 ) Basé sur :lésions neurologiques score 0 ; score1 si confusion ,léthargie score 2 atteinte focale ,convulsions ,coma ,état stuporeux Lésions rénales : 1- 132 -221 umol/L ,proteinurie >2g/l +/- hématurie 2-créatinine >221 et /ou dialyse Thrombopénie : 0 si >100000 1 :20-100000 2-<20000 Hémoglobine : 0: si >12g 1:9-12g 2 :< 9g Wyllie et coll BJH (2005) 132,204 -209 Facteurs aggravants Transfusion plaquettaire :responsable d’ une aggravation neurologique 6 études à citer avec des case-report :15/35 patients avec MAT transfusés 8 décès Délai : 30min -12 H Taft et coll Blood 1979 Byrnes et coll Sem Thromb Hemost 1981 Gottschall et coll Sem Thromb Hemost 1981 Harkness et coll JAMA 1981 Lind et coll Ann intern med 1987 Gordon et coll Sem Thromb Hemost Role du conditionnement des plaquettes responsables de leur activation Facteurs aggravants Transfusion plaquettaire :à limiter au maximum sauf si risque hémorragique ou encadrer par des EP Risque possible d’ aggravation clinique avec la correction brutale des plaquettes Traitements Echanges plasmatiques à débuter le plus tot possible : Mortalité 10 – 30 % Rock et coll :Comparaison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of TTP NEJM 1991 ;325:393-7 102 patients 1-1.5 volume plasmatique contre 30 ML/kg J Survie à 6 mois :78 % groupe EP contre 63 % groupe perfusion de PFC Traitements : Plasmaphéreses : 60 ml/kg J1 puis 40 ml/kg Quotidiennes avec PFC,minimum 7 j Sevrage progressif Si échec ,60 ml/kg et/ou 2/j SI impossible ,perfusion de PFC à 30 ml/kg Complications :TRALI ,hyperphosphorémie ,alcalose métabolique sur citrate Corticoides :bolus 1g puis 1mg/kg à sevrer quand normalisation clinque et biologique Si formes réfractaires : vincristine ,ciclosporine, ,splénectomie ,rituximab Antiagrégants plaquettaires quand plaquettes > 50G/L Outcome of severe adult thrombotic microangiopathies in ICU Etude francaise multicentrique rétrospective 1998-2001 ;112 patients admis au départ Incidence =0,35% Criteres d’admission en réanimation sur atteinte rénale et neurologique Exclusions :cas non séveres et mat secondaires Pene et coll ICM 2005;31:71-8 63 inclus SAPSII: 45+/-26 Glasgow :12+/- 3,6 Age :48+/-17 Créatinine :302+/-249 Infections : 34 Signes neuro : 19 COMA 9 déficits focaux 6 aphasie 2 diplopie 2 PF 11 confusion Outcome of severe adult thrombotic microangiopathies in ICU 37 intubés 30 hémodialysés 20 sous amines Mortalité : 22/63 déces 11DC sur défaillance multiviscérale Pene et coll ICM 2005;31:71-8 EP =survie (HR =0.232) Facteurs de mortalité : Analyse univariée :SAPSII : HR=1.048 Glasgow HR=0.878 Taux de bilirubine Amines : HR=2,644 Analyse multivariée :atteinte neuro est un facteur indépendant de mortalité (HR=0.845) Conclusion Pathologie rare Traitement bien établi à débuter le plus tot possible car rémission possible L’atteinte neurologique augmente la morbimortalité Place à de nouvelles thérapeutiques non encore validées (ARC 1779 : inhibiteur du vwf testé en cardiologie ,facteur VIII modifié )
