Guide de l`intolérance au lactose

Guide de l’intolérance au lactose
Diagnostic ● Traitement
Rédigé par :
Professeur universitaire Dr. Jürgen Stein
Clinique médicale I- ZAFES, Clinique universitaire de Francfort,
SP Gastroentérologie/Médecine nutritionnelle
Guide de l’intolérance
au lactose
L’intolérance au lactose est présente
dans le monde entier avec différents
taux de prévalence dans les divers
milieux culturels. Globalement, plus
de la moitié de la population ­mondiale
souffre de ce syndrome lié à une
­défaillance enzymatique. En Europe
centrale, la prévalence de l’intolérance au lactose est évaluée à 20-25%
mais le nombre de cas non recensés
est très probablement beaucoup plus
élevé. Il est probable que, grâce à de
meilleures méthodes de diagnostic,
le taux de fréquence continuera à
augmenter.
1. Définition
Le lactose, fraction de glucides du lait, se
compose des deux monosaccharides :
le glucose et le galactose. Le lactose,
disaccharide, ne peut pas être absorbé
tel quel par l’intestin grêle. Il doit être
hydrolysé par une enzyme : la lactase
(ß-galactosidase).
Lors d’une intolérance au lactose,
cette décomposition hydrolytique n’est
pas assez efficace en raison d’une
insuffisance enzymatique.
Par principe, l’ef fondrement de
production de lactase non-persistante
est un processus physiologique après
le sevrage, normalement observé chez
les mammifères et notamment chez
l’humain. L’intolérance au lactose ne
doit donc pas être considérée comme
une maladie.
2. Ethiologie
En fonction des causes, on différencie
deux formes d’intolérance au lactose :
• Déficience en lactase primaire chez
l’adulte :
2
On parle de manque de lactase dès
que l’activité chute sous le seuil
critique de l’activité d’origine. Ce
processus débute entre 2 et 5 ans
et se termine à l’adolescence.
Cette intolérance primaire est la
forme la plus répandue dans le
monde. Elle s’est développée de
façon hétérogène, en fonction de
l’évolution des modes de vie.
La persistance de l’activité de
lactase est ­apparue il y a environ
10 000 ans, suite à une ­mutation
activante dans la région ­régulatoire
­(promoteur LCT) du gène de lactase
(type CC : T-13910-C). Cette mutation
a donné aux humains élevant des
mammifères, la capacité de digérer
le lait à l’âge adulte, leur permettant
ainsi de bénéficier d’une source
alimentaire supplémentaire.
La consommation d’importantes
­quantités de lait pour pallier la
diminution de l’activité enzymatique
n’est pas logique. Ainsi, la ­quasiabsence de produits laitiers
dans l’alimentation asiatique
traditionnelle n’est pas la cause,
mais la conséquence du défaut
génétique.
• Déficience en lactase secondaire :
Diverses maladies gastro-intestinales
aiguës ou chroniques accompagnées
de lésions de l’épithélium de l’intestin
grêle (par ex. les gastroentérites,
les maladies cœliaques, le morbus
Crohn) conduisent souvent à
une intolérance au lactose dite
secondaire, pour deux raisons
essentiellement :
- La surface de résorption est diminuée
par ces lésions superficielles.
- D e plus, des r estrictions
fonctionnelles de l’activité de
lactase sont constatées, puisque
celle-ci est exprimée dans cette
zone (dans les microvillosités).
Normalement, une thérapie
réussie de la maladie initiale
rétablit également la production
de quantités suffisantes de lactase.
3. Fréquence
La plupar t des individus d’origine
africaine et/ou asiatique ne synthétisent
plus de lactase après le sevrage. En
Europe, la prévalence de l’intolérance
primaire au lactose est très variable.
On constate cependant un écar t
Nord-Sud évident (voir tableau 1).
4. Symptômes ou
tableau clinique
Tant que l’absence de lactase ne
provoque pas de gêne, on parle de
“ mauvaise absorption de lactose ”.
Dans la mesure où les personnes
affectées d’une déficience en lactase
n’en souffrent pas, aucun traitement
n’est nécessaire, puisqu’en dehors des
symptômes gastro-intestinaux, aucun
effet négatif n’est connu en cas de
mauvaise absorption de lactose.
Les symptômes de l’intolérance au
lactose sont :
Des ballonnements, coliques et/
ou flatulences. En ef fet, si la
décomposition et l’absorption du
lactose sont insuffisantes à cause
d’un déficit enzymatique en lactase, le
disaccharide accède alors aux sections
inférieures de l’intestin où il fermente et
se transforme en acides gras à chaîne
courte (acide acétique-butyrique, acide
propionique, etc.), dioxyde de carbone
et hydrogène. Or, ces substances
peuvent provoquer une sensation de
ballonnement, des coliques et/ou des
flatulences.
Des diarrhées déclenchées par un
appel d’eau dans le lumen intestinal,
provoqué par la présence de lactose
et d’acides gras à chaîne courte qui
augmentent la pression osmotique.
L’intensité des symptômes dépend de
plusieurs facteurs et peut donc varier
fortement en fonction de :
• La quantité de lactose ingérée :
la répartition de la quantité de lactose
quotidienne sur plusieurs repas
s’avère favorable à sa tolérance. La
quantité de lactose intégrée dépend
également de l’activité résiduelle
de la lactase dans la muqueuse
de l’intestin grêle : la plupart des
patients souffrant d’une intolérance
au lactose possèdent une activité de
lactase résiduelle, de sorte à pouvoir
digérer sans problème environ 10 g
de lactose par jour.
• La vitesse de vidange de l’estomac
ou du temps de transit dans l’intestin
grêle : les graisses et les mets très
froids freinent la vitesse de vidange
de l’estomac et conduisent par la
suite à une prolongation de la durée
de contact entre les enzymes et le
chyme. De manière générale, les
produits laitiers entiers sont donc
mieux supportés que les produits
maigres.
• La qualité du microbiote :
la qualité du microbiote de chaque
personne est variable. En fonction
de sa composition, le lactose non
résorbé est transformé en gaz
intestinaux tels que l’hydrogène, le
méthane ou le dioxyde de carbone.
• La sensibilité individuelle :
l’intensité des symptômes dépend
de la perception subjective des
stimulus de dilatation dans le colon
provenant de la production de gaz.
Tableau 1
Fréquence de manque de lactase
chez l’adulte
Scandinavie,
Grande-Bretagne.................. 0.5-5%
Australie....................................6%
Allemagne......................... 15-20%
Autriche............................. 15-25%
Suisse................................... 17%
Italie (Nord)............................ 51%
Italie (Sud)...............................71%
France (Nord)...........................23%
France (Sud)............................42%
Grèce, Turquie....................45-74%
Amérique du Nord (blancs).......15%
Amérique du Nord
(afro-américains)......................80%
Amérique du Sud ...............65-75%
Afrique Noire ..........................98%
Asie ..............................80 - 100%
L’étendue des symptômes n’est pas
en corrélation avec l’importance de la
déficience en lactase.
Conséquences étendues de
l’intolérance au lactose en Europe
En raison de leur intolérance au lactose,
de nombreux patients ont tendance à
3
L’appareil de test
Une intolérance au lactose est
vérifiée par le test d’exhalation
d’hydrogène (H2).
Cette méthode de diagnostic,
considérée comme un gold
standard depuis des décennies,
est notamment proposée par le
Gastro+ Gastrolyzer®, du leader
mondial Bedfont Scientific.
supprimer systématiquement les produits
laitiers de leur alimentation. Cependant,
comme le lait et les produits laitiers
constituent d’importantes sources de
calcium au sein de l’alimentation des
Européens et qu’ils jouent un rôle dans
la prévention primaire de l’ostéoporose,
bon nombre de ces patients absorbent
trop peu de calcium et présentent ensuite
une densité osseuse comparativement
faible.
Les aspects positifs de l’absorption
du lait ne se limitent pas seulement
au calcium, mais aussi à la vitamine D
contenue dans le lait et qui contribue à
la santé des os par son rôle essentiel
dans le métabolisme du calcium.
Outre les aspects de santé, la
consommation de lait frais, de yaourts
et de fromage dans nos pays est
particulièrement appréciée. Il parait
donc difficile de s’en passer.
Professeur Stein : “ L’ostéoporose
peut donc évoluer en un effet
secondaire sérieux d’une alimentation
sans lait ou pauvre en lait. Compte
tenu de la prévalence galopante de
l’ostéoporose, l’alimentation suffisante
en calcium malgré l’intolérance au
lactose constitue l’objectif principal
des mesures thérapeutiques.”
5. Diagnostic
L’intolérance au lactose doit être
différenciée clairement de l’allergie
aux protéines de lait. Les patients ont
tendance à faire l’amalgame des deux,
en résulte par exemple l’apparition des
termes “intolérant au lait” ou “allergie
au lait” dans le vocabulaire quotidien.
Il appartient à l’anamnèse précise
du médecin de définir le diagnostic
correct et les recommandations
thérapeutiques.
Lors de l’anamnèse, il convient
de prendre en compte que les
symptômes de l’intolérance au lactose
peuvent ressembler à ceux des
maladies intestinales inflammatoires
4
(chroniques) telles que, par exemple,
les diarrhées infectieuses, les colitis
ulcerosa morbus Crohn, les colons
irritables ou la maladie cœliaque. Pour
le diagnostic différencié, il convient de
considérer également d’autres causes
de l’intolérance au lactose.
Différentes méthodes sont disponibles
pour le diagnostic de l’intolérance au
lactose :
• Test d’exhalation H2
En cas de mauvaise absorption
du lactose, la décomposition
bactérienne du lactose génère dans
le colon notamment de l’hydrogène,
qui est en bonne par tie dissout
dans le sang et transporté vers les
poumons. Il est donc possible de
quantifier l’absorption insuffisante
du lactose grâce à l’air expiré.
Après administration orale de 50 g
(chez les enfants : 1g/kg de poids,
max. 25 g) de lactose (dissout dans
du thé tiède non sucré ou dans de
l’eau plate à température ambiante),
le taux de H2 dans l’air expiré est
mesuré après 30, 60, 90, 120 et
180 minutes. Une augmentation de ≥
20 ppm deux heures après le début
de l’analyse et par rapport à la valeur
initiale est considérée comme preuve
d’un manque de lactase. Ce procédé
de test peut également déclencher
des symptômes violents chez le
patient. En moyenne, le test dure
3 à 4 heures. Environ 15 % de la
population sont des “ nonesponder
au H2 ”, c’est-à-dire qu’ils n’ont
pas la capacité de produire de
l’hydrogène ou qu’ils possèdent de
nombreux générateurs de méthane
dans l’intestin qui décomposent
rapidement l’hydrogène produit.
Chez ces patients, le test d’exhalation
fournirait un résultat négatif.
Le test d’exhalation seul n’est
également pas concluant après une
thérapie aux antibiotiques.
• Test de résorption de lactose :
Après administration de 50 g de
lactose (dissout dans du thé tiède
non sucré ou dans de l’eau plat à
température ambiante), on mesure
la concentration de glucose dans le
sang. En cas d’activité de lactase
normale, le sucre sanguin augmente
de plus de 20 mg/dl par rapport à
la valeur initiale. Une augmentation
plus faible indique un manque de
lactase. Il convient toutefois de
noter de manière critique qu’une
quantité de lactose de 50 g par
portion (ce qui correspond à 1 l de
lait) ne constitue pas un volume de
consommation normal. Lors d’une
étude réalisée sur des personnes
souffrant d’intolérance au lactose,
à peine 14 % des volontaires ont
montré des symptômes d’intolérance
après la consommation de 250 ml
de lait. Le test peut déclencher
des symptômes violents chez les
personnes souffrant d’intolérance
au lactose.
• Test génétique :
Récemment, un test génétique a
été développé sur la base d’un
génotypage de la mutation du gène
de lactase (“ génotypes LCT ”).
Ce test permet uniquement une
affectation sans équivoque de la
disposition génétique à l’intolérance
primair e au lactose, sans
toutefois apporter la preuve d’une
intolérance secondaire au lactose.
Le test génétique est réalisé à partir
d’un échantillon de sang ou de salive.
Indépendamment des résultats du
test génétique, il convient d’exclure
les causes secondaires du manque
de lactase, puisque le test génétique
ne permet pas de les identifier. Ce
test est parfaitement adapté pour
déterminer la prévalence de la
déficience de lactase, mais il ne
permet pas de déceler l’intolérance.
Tableau 2
Teneur en lactose de produits
alimentaires sélectionnés
Produit alimentaire g de lactose/100 g
Lait en poudre.................. 38,0 – 50,5
Chocolat au lait.............................9,5
Crème glacée....................... 5,1 – 7,0
Lait frais,
lait UHT (de vaches).............. 4,8 – 5,0
Lait de chèvres..............................4,8
Lait de brebis................................4,7
Kéfir..............................................4,1
Yaourt naturel....................... 3,7 – 5,6
Lait caillé, petit-lait................ 3,7 – 5,3
Desserts,
crème anglaise, riz au lait...... 3,3 – 6,3
Fromage frais....................... 3,3 – 4,3
Petit-lait doux et boissons
à base de petit-lait................ 3,3 – 4,0
Crème épaisse..............................3,4
Yaourt aux fruits................... 3,2 – 4,5
Crème Chantilly.................... 3,0 – 3,3
Fromage fondant................... 2,8 – 6,3
Cottage Cheese.................... 2,6 – 4,3
Crème fraîche................................2,2
Brousse............................... 2,0 – 3,8
Beurre.................................. 0,6 – 0,7
Brie, Camembert...........................0,1
Chocolat noir (75 % cacao).... 0,0 – 0,5
Fromage à pâte cuite............ 0,0 – 0,1
Beurre clarifié...................................0
Consultation d’anamnèse et test H2
(éventuellement en parallèle à un test de résorption)
Test H2 positif
Indice d’intolérance au lactose positif
Test H2 positif
Indice d’intolérance au lactose positif
Régime sans lactose de 4-6 semaines
(jusqu’à 1 g/24 h de lactose)
autre étude de diagnostic des
symptômes (éventuellement test
de résorption ou de génétique)
Amélioration
Réintégration
progressive de
l’absorption de
lactose sous
forme de mets
solides et de
produits laitiers
fermentés dans
les menus
(journal
alimentaire)
Aucune
amélioration
Augmentation
générale de
la quantité
de lactose
absorbée pour
détermination
de la quantité
tolérée
individuelle
(journal
alimentaire)
Pendant toute la durée de la thérapie,
l’alimentation en calcium, vitamine D
et vitamine B12 doit être assurée par
des produits laitiers et compléments
alimentaires sans lactose.
5
Produits contenant du lactose
• Le lait et les produits à base de lait
(crèmes anglaises, boissons au lait,
crèmes glacées, etc.)
• Confiseries à base de chocolat
au lait
• Biscuits, pâtisseries, produits
de boulangerie
• Produits instantanés (par ex. flocons
de purée de pommes de terre,
soupes, sauces)
• Charcuteries
• Produits prêts à consommer (pizza
et autres produits finis et semi-finis)
• De nombreux médicaments
contiennent aussi du lactose comme
substance de base ou correcteur de
goût. Toutefois, ces quantités sont
généralement supportées par les
patients, (seuls les plus sensibles
d’entre eux ne le supportent pas).
Produits systématiquement
sans lactose • Légumes, légumineuses,
pommes de terre, fruits
• Céréales : pâtes, riz
• Produits à base de soja
• Poissons, viandes
• Epices, herbes
• Huiles végétales
6
Thérapie
Le traitement des causes de
l’intolérance au lactose n’est pas
possible.
La thérapie consiste essentiellement à
réduire le lactose dans l’alimentation
à un niveau tolérable. Comme chez
la plupart des personnes souffrant
d’une intolérance au lactose, il subsiste
une activité résiduelle plus ou moins
prononcée de la lactase, celles qui ne
supportent plus du tout de lactose sont
rares. Les quantités de lactose toujours
tolérées sans gêne varient en fonction
des personnes et doivent donc être
déterminées sur la base de l’expérience
de la personne concernée. La tenue d’un
journal alimentaire par ces personnes
s’est avérée judicieuse. Pour ne pas
subir de gêne, l’alimentation adaptée
doit généralement être respectée à vie.
La limite de la tolérance doit cependant
être déterminée par le patient luimême. Pour ce faire, il convient
de respecter le protocole suivant :
adopter un régime excluant toute
source de lactose pendant 4 à 6
semaines. Outre le lait et les produits
laitiers, il convient également d’éviter
pendant cette période les produits
alimentaires préparés avec du lait ou
du lait en poudre. Le lactose est utilisé
dans l’industrie alimentaire pour la
fabrication de biscuits, de pâtisseries,
de charcuteries, etc. (voir tableau 3).
Dès que le patient ne ressent plus de
gêne, il peut commencer à tester les
différents produits laitiers par petites
doses. En cas de tolérance, la quantité
peut être augmentée progressivement
et d’autres produits testés.
Manger sans lactose sans devoir
renoncer aux produits laitiers
Le nombre croissant de personnes
souffrant d’une intolérance au lactose a
conduit notamment au développement
d’une gamme étendue de produits
laitiers exempts de lactose. Lors de leur
fabrication, un processus technologique
spécifique décompose le lactose en
glucose et galactose, de sorte à réduire
la teneur en lactose résiduel à moins
de 0,1 g par 100 g, ce qui constitue
également le seuil de détection de
présence de lactose. Ces produits
laitiers peuvent donc être considérés
comme exempts de lactose.
De plus, le lait et les produits
délactosés fournissent, comme
leurs homologues “classiques” une
multitude d’autres nutriments (zinc,
vitamines B2 et B12, acides aminés
essentiels, etc.), contribuant ainsi à la
couverture des besoins de l’organisme
en ces nutriments. Il convient donc de
recommander, comme le précise le
Plan Nutrition & Santé – PNNS – aux
personnes tolérantes et intolérantes
au lactose la consommation de trois
produits laitiers par jour, pour atteindre
la quantité de calcium requise.
Thérapie de substitution d’enzyme
Les préparations de lactase disponibles
en pharmacie (cachets et gouttes)
peuvent être prises par les personnes
souffrant d’une intolérance au lactose
avant les repas ou mélangés à l’aliment
ou la boisson. Ces cachets d’enzymes
sont idéaux pour les voyages.
Malheureusement, les expériences
en matière de dosage et d’effet sont
très variables.
En résumé
L’intolérance au lactose n’est pas
une maladie dans le sens classique.
Il s’agit d’une intolérance à un produit
alimentaire provoquée par une déficience
d’enzyme. Toutefois, une modification
ciblée de l’alimentation permet aux
patients de gérer les gênes typiques.
De plus, les personnes souffrant d’une
intolérance au lactose ne sont pas
obligées de renoncer au lait et aux
produits laitiers, et peuvent faire appel
à une gamme de produits laitiers sans
lactose, afin d’éviter les états de subcarences typiques pouvant découler de
l’absence de consommation de produits
laitiers. Simultanément, les produits
laitiers sans lactose permettent une
alimentation quasi-normale.
Bibliographie
- Bresalier RS :
Calcium chemoprevention and cancer :
A small step forward (a long way to go).
Professeur Stein : “ Ces produits
sont d’une importance particulière
dans le cadre de la lutte contre
les symptômes de l’intolérance au
lactose, puisque les produits laitiers
sont essentiels pour couvrir les
besoins en calcium nécessaire à la
formation des os, quel que soit l’âge de
la personne concernée. Avec un mode
d’alimentation qui supprime du menu
l’intégralité de ce groupe de produits
alimentaires, les besoins en calcium
recommandés ne peuvent pas être
satisfaits par l’alimentation. ”
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Distribué par Mifroma France SA - Route de Pont d’Ain - 01320 Chalamont
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