Injection - Extranets du CHU de Nice
publicité
ALR DU MEMBRE INFERIEUR 123456- RAPPELS PRINCIPES GENERAUX BLOCS DU MEMBRE INFERIEUR BLOCS TRONCULAIRES CATHETERS PERI NERVEUX ALRIV A. PULCINI RAPPELS NOTION DE PLEXUS NERVEUX NOTION D’ESPACE DE DIFFUSION ANESTHESIQUES LOCAUX PRINCIPES GENERAUX 1- ANATOMIE 2- ELECTROPHYSIOLOGIE 3- ANESTHESIQUES LOCAUX 4- PRINCIPES DE SECURITE AVANT TOUT BLOCS ANATOMIE INNERVATION: DEUX PLEXUS PLEXUS LOMBAIRE L1-L2-L3-L4- (L5) Innervation haute et antérieure du MI PLEXUS SACRE S1-S2-S3- (S4) Innervation basse et postérieure du MI PLEXUS LOMBAIRE PLEXUS SACRE Px LOMB. Px SACRE PLEXUS LOMBAIRE 1-Ilio-inguinal 2-Ilio-hypogastrique 3-Cutané latéral de cuise 4-Fémoral 5-Obturateur PLEXUS SACRE DERMATOMES TERRITOIRES BLOC LOMBAIRE PAR VOIE POSTERIEURE INDICATIONS Chirurgie haute du membre inf. Analgésie post op. avec cathéter COMPLICATIONS Passage en rachi ou péridurale Surdosage Arrêt cardiaque Bl. Lomb. Post. 2 Position Décubitus latéral, côté opéré vers le haut Repères Ligne des crêtes iliaques ( L4 – L5 ) Ligne verticale passant par l’EIPS et ligne médiane 1/3 ext – 2/3 int de la ligne Point de ponction Bl. Lomb. Post. 3 Monitorage en place Neurostimulateur Aide Bl. Lomb. Post. 4 Ponction Aiguille de 100 mm Neurostimulation Contact apophyse transverse L4 Réponses stim. Fémorale: ascension de la rotule Bl. Lomb. Post. 5 Montée du cathéter Injection 20 – 30 ml Sécurité renforcée Bl. Lomb. Post. 6 Espace de diffusion du Psoas BLOC FEMORAL INDICATIONS Chirurgie: cuisse – genou – face interne de jambe Urgence: pré hospitalier trauma.cuisse-genou (après bilan lésionnel) Très rapidement efficace++++ COMPLICATIONS Quasi nulles BLOC FEMORAL 2 POSITION Decubitus dorsal Abord antérieur PONCTION Axe para artériel Stimulation: ascension de la rotule BLOC FEMORAL 3 INJECTION 20 - 30 ml En urgence: lidocaïne BLOC SIMPLE - FACILE - ANODIN BLOC FEMORAL ECHO NERF VAISSEAUX BLOC FEMORAL ECHO NERF INJECTION BLOC FEMORAL ECHO NERF INJECTION BLOC ILIO FASCIAL INDICATIONS Chirurgie et analgésie cuisse et genou PRINCIPE Une seule ponction Peut bloquer 3 nerfs ( Fem. Obt. Clc. ) COMPLICATIONS Quasi nulles BLOC ILIO FASCIAL 2 REPERES EIAS E.Pubis Artère Fémorale Muscle couturier PREPARATION Champ large BLOC ILIO FASCIAL 3 TECHNIQUE SANS STIMULATION PONCTION DANS UN ESPACE DE DIFFUSION DIFFUSION DIRIGEE Sensation de double clic Fascia Lata et Fascia Iliaca BLOC ILIO FASCIAL 4 INJECTION 20 -30 ml DIFFUSION En théorie : aux 3 nerfs En fait: 100% fémoral 60-70% Cutané latéral cuisse 50% Obturateur Interne ASSOCIE AU BLOC SCIATIQUE: ALR DU MEMBRE INF. BLOC ILIO FASCIAL 5 Bloc 3 en 1 et iliofascial études radiologique & clinique Capdevila & al. Anesth Analg 1998 ;86:1039-44 70 % 25 % 5% BLOC SCIATIQUE PLEXUS POSTERIEUR NEUROSTIMULATION INDISPENSABLE SITE PROFOND ( aiguille de 100 mm) ASSOCIE AU FEMORAL ALR DU MEMBRE INFERIEUR BLOC SCIATIQUE 2 VOIE POSTERIEURE Voie la plus utilisée REPERES Grand Trochanter EIPS Sacro-coccyx POSITION Décubitus latéral ( Sim ) BLOC SCIATIQUE 3 VOIE POSTERIEURE Voie de LABAT Rechercher 2 réponses Branche interne:N. Tibial- flexion plantaire Injection: 10 – 15 ml Branche externe: N. Fibulaire- flexion dorsale Injection: 10 – 15 ml Blocage associé du Cutané postérieur de cuisse Injection: 4 – 10 ml BLOC SCIATIQUE 4 VOIE PARASACRE La plus récente REPERES EIPS E. Ischiatique 6 cm sur cette ligne PARTICULARITE Blocage des racines Une seule stimulation Blocage parfois du nerf obturateur BLOC SCIATIQUE 5 VOIE PARASACRE PROFONDEUR 60 – 80 mm INJECTION 20 ml COMPLICATIONS Plaie rectale Plaie vasculaire CATHETERS BLOC SCIATIQUE 6 VOIE ANTERIEURE La moins utilisée INDICATIONS Urgence Pas de mobilisation REPERES Arcade crurale Petit trochanter BLOC SCIATIQUE 7 VOIE ANTERIEURE INJECTION Profondeur 100-120 mm 30 ml RISQUES Plaie vasculaire BLOC SCIATIQUE 8 VOIE LATERALE Difficile Patient non mobilisable Deux stimulations Pas de Cutané post. de cuisse Injection: 25 ml Cible étroite Peu de risques Cathéters possibles BLOC SCIATIQUE 9 VOIE POSTERIEURE DE CUISSE Sciatique avant sa division POSITION Décubitus latéral ou ventral REPERES Le haut du triangle musculaire BLOC SCIATIQUE 10 VOIE POSTERIEURE DE CUISSE PONCTION Profondeur:70 – 80 mm Deux stimulations INJECTION 30 – 40 ml PARTICULARITES Pas de cutané post. de cuisse Peu d’incidents CATHETERS ++++ BLOCS TRONCULAIRES 1 – BRANCHES DU PLEXUS LOMBAIRE Fémoral Obturateur Cutané Latéral de cuisse Saphène 2 – BRANCHES DU SCIATIQUE Tibial Péronier ( ou Fibulaire ) Blocs du pied BLOC OBTURATEUR BLOC SIMPLE ET FACILE Territoire: cuisse interne et genou Repère: Epine du pubis Stimulation: adduction du membre inférieur Injection: 10 ml Incidents: = 0 BLOC OBTURATEUR 2 Innervation nerf obturateur Rameau articulaire pour la hanche Branche antérieure rameau cutané inconstant muscles gracile, long adducteur parfois pectiné (avec nerf fémoral) Branche postérieure court adducteur grand adducteur (avec nerf tibial) articulation du genou BLOC OBTURATEUR 3 BLOC CUTANE LATERAL DE CUISSE Bloc simple en infiltration Nerf sensitif: pas de stimulation Repère: sous l’arcade crurale et l’EIAS Injection : après passage du fascia lata (sensation de clic): 8 ml et 2 ml au dessus NB: zone d’incision du col fémoral BLOC SAPHENE BRANCHE INTERNE DU FEMORAL Nerf sensitif, non stimulable Territoire important Diverses voies d’abord Taux = 70 % Injection: 10 ml BLOC SAPHENE sous le genou en echo Veine saphène Nerf saphène BLOC SCIATIQUE POPLITE LATERAL Voie récente assez technique Position décubitus dorsal Abord séparé des deux branches du sciatique Profondeur moyenne ( aiguille de 50 mm) Ponction sous le tendon du biceps femoral SCIATIQUE POPLITE LATERAL 2 Stimulation fibulaire Superficielle Injection:10-15 ml Stimulation tibiale Profonde Injection:10-15 ml Peu de risques Pas de Cut. Post. cuisse Repérage Echographique Bloc postérieur Hadjic A. Anesth Analg 2003 Sinha A. Reg Anesth Pain Med 2004 Bloc latéral McCartney CJ. Anaesthesia 2004 Cathéter par voie latérale MinvilleV.,Zetjaoui PJ. Reg Anesth Pain Med 2004 Repérage facile et précis Réduction du risque vasculaire Vision de la diffusion de l’injection autour des nerfs DIU-AP-07 ECHOGRAPHIE Eisenberg Eisenberg 20 patients injection sur sciatique haut 20 ml en avant du nerf ( cocarde ) (levo-lido) +10 ml supplémentaires (16 patients) Contrôle avec neurostimulation 100% efficace à 30 minutes Bloc S. AFAR 2006 DIU-AP-08 ECHOGRAPHIE 2- N. Fibulaire 3- N. Tibial Eisenberg Eisenberg Image de cocarde sur le tibial DIU-AP-08 Bloc sciatique poplité et ambulatoire Meilleur choix ? 233 patients opérés en ambulatoire, chirurgie pied Bloc sciatique poplité postérieur Taux de succès élevé Evaluation de facile Opérateurs en formation Incidents mineurs Besoins d’antalgiques opératoires 92% 87% 4,7% 5,6% Sortie possible rapidement Marche avec canne Peu de complications Singelyn F. SFAR 1999 DIU-AP-07 BLOC FIBULAIRE Facile, superficiel Très superficiel (aiguille de 25 mm) Deux stimulations possibles Injection: 10 – 15 ml Risque lésionnel: neurostimulation indispensable BLOCS DU PIED TERRITOIRES Fibulaire superficiel Saphène Sural Tibial et Plantaire Fibulaire profond BLOC TIBIAL (plantaire) Repère Malléole interne, 3 cm au dessus Stimulation Peu profond ( 25 mm ) Flexion plantaire Injection Douloureuse 6 – 10 ml BLOC TIBIAL (plantaire2) ECHOGUIDAGE DU BLOC TIBIAL A Pulcini 08 ECHOGUIDAGE DU BLOC TIBIAL 1-Tibia 3-Tendon m.T. post 4- Tendon m. LF orteils 6- Vx Tibiaux 5-Tendon Calcanéen 2-Tendon m. T post. 7-N. Tibial A Pulcini 08 BLOC FIBULAIRE SUPERFICIEL Entre tendons extenseurs Infiltration sous dermique 4 à 6 ml BLOC FIBULAIRE PROFOND Repères Entre les tendons extenseurs Ponction Antéro postérieure Contact osseux Sans stimulation Injection 3 à 4 ml BLOC SURAL Bloc très superficiel Repère: sous la malléole externe Infiltration seule Injection: 3 – 4 ml BLOC SAPHENE (pied) Infiltration seule En avant et au dessus de la malléole interne Injection: 3 – 5 ml CATHETERS ET ANALGESIE LOMBAIRE POSTERIEUR FEMORAL ILIO FASCIAL ( sans NSt) SCIATIQUE PARASACRE SCIATIQUE POSTERIEUR Pose avec neurostim. Aseptie chirurgicale Fixation solide Pansement transparent SCIATIQUE LATERAL TIBIAL Pompe PCA KT lombaire posterieur Analgésie cuisse et hanche Débit 6 – 8 ml/h Site à risques - diffusion rachidienne - toxicité systémique - quelques arrêts cardiaques KT femoral Technique courante Analgésie cuisse-genou Stimulation souhaitée Débit: 8 à 10 ml/h Quelques incidents: paresthésies séquellaires transitoires ( 3 semaines à 3 mois ) KT femoral 2 Cathéter peu enfoncé Pansement transparent KT femoral 3 cathéter fémoral études radiologique & clinique Capdevila & al. Anesth Analg 2002 ;94:1001-6 35 % 40 % 25 % KT ilio fascial Pose sans stimulation Sensation de 2 clics Obturateur rarement bloqué Dose de charge: 20-30 ml Pompe: 6 à 12 ml/h Incidents rarissimes Analgésie hanche ( col fémoral), cuisse , genou KT sciatique parasacré Zone profonde Aiguille de 110 mm Une D seule stimulation ( Tibiale) o s Dose de charge: 20 ml e d Pompe PCA: 5 – 10 ml/h e KT sciatique postérieur Voie de référence Analgésie sous le genou KT à la divergence nerveuse Dose de charge: 30 – 40 ml Pompe PCA: 8 à 12 ml/h KT sciatique latéral Voie plus récente Evaluation en cours Dose de charge: 30 ml Pompe PCA: 10 – 12 ml/h KT tibial au pied Indications: Hallux valgus Pose douloureuse Dose de charge: 6 – 10 ml Entretien :Pompe PCA ou Elastomérique à domicile GESTION DES KT PERINERVEUX Morbidité des cathéters périnerveux Etude épidémiologique Capdevilla ASA 2002 1416 cathéters Effets adverses infectieux – 30 % colonisation – 3 % signes locaux inflammation – 1 cas : abcès du psoas sur Cathéter fémoral Effets adverses non infectieux – 3 neuropathies dont 2 fémoral (0,21 %) – 1,5 % dysesthésies durant cathétérisme – 1 cas : convulsion – 3 cas : migrations péridurale symptomatiques (KT lombaire) – 18 % problèmes techniques cathéter – 3 % échec analgésique… – Rebond douloureux à levée bolus initial constant GESTION DES KT PERINERVEUX 2 Indications des cathéters périnerveux Douleur intense rebelle au TT parentéral bien conduit Douleur intense prévisible > 24 heures avec mobilisation postopératoire précoce arthroplastie arthrolyse mobilisation articulaire bénéfice attendu du bloc sympathique brûlures - gelures - lambeaux amputations prévention des douleurs du fantôme GESTION DES KT PERINERVEUX 3 Surveillance : Infirmières de l'unité Rythme : une fois par équipe état hémodynamique et respiratoire, température qualité de l'analgésie (EVA ou EVS) au repos et à la mobilisation recherche signes d'infection locale et générale détecte les signes de surdosage aux A.L. altération de la sensibilité compression vasculo-nerveuse traumatisme, position inadéquate escarre aux points de pression syndrome compartimental prévient la chute au lever stoppe l'injection au moindre doute : SOS équipe douleur GESTION DES KT PERINERVEUX 4 Détection & prévention risques spécifiques infectieux : T°, état local, NFS, PCR blocs tronculaires (fémoral, sciatique) : pas de répercussions hémodynamiques blocs plexique lombaire diffusion péridurale hypotension artérielle modérée & anesthésie extensive, bilatérale blocs fémoral et sciatique risque de chute : lever avec aide ALRIV du membre inf. MEME PROTOCOLE QU’AU MEMBRE SUP. VOLUME PLUS IMPORTANT: 30 à 50 ml ALRIV LIMITEE AU PIED: 20 ml ALRIV du membre inf. Conclusions Site à toxicité basse Cathéter analgésique assez fréquent Fréquence des multiblocs Indication vasculaire En concurrence avec Rachi et Péridurale
