La blépharoplastie supérieure et inférieure

DÉCEMBRE 2003
Volume 1, numéro 3
Ophtalmologie
MC
Conférences Scientifiques
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
La blépharoplastie supérieure et inférieure
PAR
DAN D. D E A NG E LI S M.D., F.R.C.S.(C)
En ophtalmologie, la chirurgie plastique et réparatrice a considérablement évolué au cours des
dernières décennies. Les procédés qui étaient auparavant du domaine du chirurgien plasticien ont
été intégrés aux pratiques adoptées par l’ensemble des ophtalmologistes, chirurgiens plasticiens en
ophtalmologie et autres médecins formés en sous-spécialités. Mais plus important, ces toutes
nouvelles techniques supposent une plus vaste connaissance pratique des structures anatomiques
critiques, dans la mesure où les limites de notre expertise chirurgicale s’étendent au-delà de la
région périorbitaire.
Le visage est un élément clé de l’émotion et de la reconnaissance interpersonnelle et il est
topographiquement organisé de sorte que les yeux et la région périoculaire se trouvent au centre.
À ce niveau, ils occupent la position clé pour refléter les émotions et sentiments intérieurs. Leur
importance est des plus évidentes dans les cercles sociaux, où les personnes peuvent passer des
commentaires et juger les autres uniquement en fonction de leurs traits faciaux et périoculaires.
Une recherche a indiqué que des variations dans l’architecture faciale, et notamment une hyperélasticité cutanée, peuvent suffire pour susciter une impression négative sur les qualités et caractéristiques propres à une personne1. C’est, entre autres, pour cette raison qu’un grand nombre de
personnes se tournent vers la chirurgie cosmétique.
Les yeux et les annexes de l’œil ne sont pas des entités indépendantes isolées, mais d’importantes structures qui s’étendent entre un grand lambeau musculo-cutané qui s’étend sur la face
antérieure depuis l’occiput jusqu’aux limites les plus inférieures des muscles peauciers du cou. Un
réseau complexe sous-cutané de tissu conjonctif et de muscles permet des mouvements harmonieux des structures faciales. Des forces externes, telles que le traumatisme, le vieillissement et
la gravité, peuvent ébranler ces structures architecturales et provoquer des changements à divers
degrés qui ont des manifestations visibles.
Le grand nombre de personnes qui optent pour la chirurgie cosmétique sur une base annuelle
est reflété dans les statistiques de l’American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Le nombre
d’interventions cosmétiques effectuées chaque année depuis 1997 s’est constamment accru – d’au
moins un million d’interventions annuellement – pour atteindre un total de près de 8,5 millions
d’interventions cosmétiques en 20012. Bien que les interventions non chirurgicales, telles que le
traitement à la toxine botulinique, le resurfaçage au laser, l’injection d’agents de remplissage et la
micro-dermabrasion, soient devenues plus populaires, le nombre d’interventions chirurgicales
cosmétiques continue aussi d’augmenter. Ce numéro de Ophtalmologie – Conférences scientifiques
se penche sur deux de ces procédés chirurgicaux : la blépharoplastie et le remodelage endoscopique du sourcil.
Blépharoplastie cosmétique
La blépharoplastie est l’opération de choix pour les patients qui se plaignent principalement
d’avoir soit trop de peau (hyperélasticité cutanée) et (ou) un important prolapsus gras (stéatoblépharon) des paupières. L’excédent de peau est plus communément observé dans la paupière
supérieure, tandis que le prolapsus gras est plus commun dans la paupière inférieure. La mince
consistance de la peau accentue les problèmes de redondance et esthétiques. La nature mobile du
tissu fait que l’on observe plus volontiers la formation de fines rides à cet endroit. Des modalités
d’appoint, telles que le resurfaçage au laser à gaz carbonique (CO2) et le traitement à la toxine
botulinique, peuvent améliorer et optimiser les résultats chez ces patients. L’art de la correction
chirurgicale de l’hyperélasticité cutanée repose sur la capacité à améliorer l’aspect cosmétique de la
région périoculaire, tout en laissant une quantité minimum de paupière et de tissu sous-cutané
pour permettre aux yeux de bien se fermer et de protéger les structures oculaires.
Les problèmes d’ordre esthétique ou fonctionnel peuvent être d’une importance capitale pour
le patient présentant une hyperélasticité cutanée. Les problèmes esthétiques peuvent être associés
FACU LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, M.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Figure 1 : Ce patient de 70 ans présente une
hyperélasticité cutanée grave obstruant sa vision
et réduisant son champ visuel.
aux commentaires sur leur air « fatigué » ou « épuisé », mais
il s’agit véritablement d’un problème fonctionnel chez les
patients qui doivent soulever à la main l’excès de peau pour
dégager leur axe visuel. Le patient peut également remarquer une perte de son acuité visuelle centrale ou une
diminution de son champ visuel central ou périphérique,
lesquelles sont attribuables à l’obstruction mécanique
directe du champ visuel (Figure 1). Certaines femmes peuvent se plaindre d’avoir de la difficulté à appliquer du fard
et du mascara sur leurs paupières supérieures. Les plaintes
peuvent aussi porter sur la céphalée en casque ou la
migraine, causées par la sur-utilisation chronique des muscles frontaux.
L’étiologie de l’hyperélasticité cutanée et un grand nombre des changements observés dans la région périorbitaire
sont secondaires au processus de vieillissement. Avec le
temps, le collagène que contiennent les minces tissus des
paupières subit une dégénérescence due aux rayons ultraviolets (UV) et au vieillissement. Les collagénases, provenant
de l’épiderme endommagé, contribuent également à la
dégénérescence et à l’enchevêtrement des fibres de collagène individuelles3. Les fibres élastiques sous-jacentes sont
aussi endommagées par l’exposition aux rayons UV solaires,
bien qu’une grande proportion de ces dommages se soit déjà
produite pendant la jeunesse4. Les forces gravitationnelles
jouent aussi un rôle important dans la redondance des tissus. Le vieillissement chronologique est accompagné d’un
affaissement mécanique des sourcils et de la graisse rétroorbiculaire des paupières (GROP), ce qui contribue à la
redondance tissulaire de la paupière supérieure. La contraction répétée des muscles orbiculaires pendant de nombreuses années contribue à l’étirement septal orbitaire, à
l’atténuation et au prolapsus graisseux. Le prolapsus graisseux est plus communément observé dans la partie médiale
des paupières supérieures, et dans les parties centrale et
latérale des paupières inférieures. L’hérédité et d’autres facteurs environnementaux, tels que le tabagisme et la nutrition, peuvent également contribuer à l’aspect des paupières.
Évaluation
L’examen ophtalmologique permet au médecin de
déterminer si le patient est un candidat qualifié à la
chirurgie. L’évaluation de l’acuité visuelle et du champ
visuel, avec les paupières en leur état naturel et avec l’excès de tissu soulevé, est essentielle pour consigner l’importance des déficits de l’acuité visuelle et (ou) du champ
visuel attribuables à l’hyperélasticité cutanée. L’évaluation
de la ptôse peut être difficile en présence d’une importante
hyperélasticité cutanée, mais elle est essentielle, car la véritable ptôse n’est pas traitée au moyen des techniques standard de blépharoplastie.
L’évaluation de la motilité extraoculaire est importante
pour déceler des déficits fonctionnels dans la verticalité du
regard. L’utilité d’effectuer un test préopératoire de Schirmer
demeure controversée; il peut toutefois fournir d’importants renseignements sur l’état du film lacrymal5. Un examen à la lampe à fente pour déceler une lagophtalmie, une
kératite ponctuée superficielle et une érosion récidivante de
la cornée est utile pour consigner l’état du film lacrymal. Un
examen des paupières inférieures peut révéler diverses
combinaisons d’herniation graisseuse orbitaire, de rhytides
ou d’excès de peau de la paupière inférieure. Il est essentiel
d’examiner les paupières inférieures afin d’y déceler tout
signe de laxité et de rétraction préexistante. Une importante
laxité de la paupière inférieure peut prédisposer les patients
à une rétraction de la paupière inférieure et à une manifestation sclérale si elle n’est pas corrigée avant ou pendant la
blépharoplastie.
Un traitement préopératoire permet l’identification de
variables pouvant potentiellement mener à un résultat
chirurgical non optimal. Le médecin doit, d’abord et avant
tout, déterminer dans quelle mesure le patient a des objectifs réalistes et des attentes raisonnables, et si la blépharoplastie seule constitue ou non l’intervention de choix pour
régler ces problèmes. Les patients sont avisés d’éviter
l’aspirine, l’ibuprofen et tout médicament similaire au
moins pendant les deux semaines précédant l’intervention,
car ces médicaments peuvent causer des saignements pendant et après l’opération. Il est important d’interroger les
patients sur leur consommation de médicaments à base
d’herbes, car les constituants tels que le gingembre, le
gingko et le ginseng asiatique sont connus pour accroître le
saignement pendant les opérations chirurgicales 6. Des
agents antiviraux prophylactiques sont administrés
lorsqu’un resurfaçage au laser à gaz carbonique (CO2) doit
être effectué. Les patients sont également avisés qu’ils
doivent cesser de fumer, car la cigarette réduit la circulation
cutanée et entrave la cicatrisation.
Les principes du traitement
De manière traditionnelle, une incision cutanée au
moyen d’un scalpel constituait l’approche préférée, mais il
existe de nouvelles options, dont des appareils à haute
fréquence et des lasers à gaz carbonique. L’approche chirurgicale visant à enlever l’excès de gras dans les paupières
inférieures a également connu un changement de paradigme. L’approche sous-ciliaire de la blépharoplastie
inférieure constitue la norme supérieure pour corriger l’hyperélasticité cutanée de la paupière inférieure et elle peut
toujours constituer l’intervention la plus appropriée dans
certains cas. Cependant d’autres approches ont été adoptées
lorsqu’il a été reconnu que l’approche sous-ciliaire causait
une rétraction de la paupière inférieure et des manifestations sclérales chez certains patients 7. La re-suspension
simultanée du canthus externe, en plus de la blépharoplastie sous-ciliaire, a également été prônée pour réduire l’incidence de rétraction de la paupière inférieure. De nombreux
chirurgiens ont opté pour la blépharoplastie inférieure
Figure 2 : Photos A. avant l’opération et
B. quatre mois après l’intervention d’un
patient présentant une hyperélasticité cutanée
modérée de la paupière supérieure après
une blépharoplastie simple.
Figure 3 : Aspect A. préopératoire et B. six mois
après l’intervention d’un patient ayant subi une
blépharoplastie transconjonctivale inférieure au
moyen d’un resurfaçage au laser à CO2.
A
A
B
B
transconjonctivale afin de réduire l’incidence de telles complications. La blépharoplastie transconjonctivale a l’avantage de permettre l’excision et le retrait du gras avec un
risque nettement moindre de rétraction de la paupière
inférieure.
À l’occasion, le retrait du gras dans la paupière
inférieure peut entraîner la formation accrue de fines rides
et la redondance de la peau des paupières inférieures,
compte tenu de l’étirement chronique de la peau. Ces fines
rhytides sont difficiles à traiter au moyen des techniques
de blépharoplastie traditionnelles et, pour cette raison,
le resurfaçage superficiel au laser a été prôné comme
traitement d’appoint à la blépharoplastie. Carter et al ont
démontré que la combinaison de la blépharoplastie
transconjonctivale avec le resurfaçage d’appoint au laser à
CO2 réduit l’incidence de rides postopératoires et améliore
l’aspect cosmétique ultime8.
La technique de blépharoplastie supérieure
Au moins 10 mm de paupière devraient être laissés
entre l’incision supérieure et les poils les plus bas du sourcil, car une résection cutanée excessive peut tirer le sourcil
vers le bas ou causer des problèmes d’occlusion de la
paupière. Une prémédication de 5 à 10 mg de midazolam
peut être administrée 15 minutes avant l’intervention. Une
anesthésie locale composée de 2 % de lidocaïne combinée à
de l’épinéphrine et à de l’hyaluronidase dosées à 1:100 000
est utilisée en infiltration sous-cutanée. Un scalpel ou le
laser à CO2 est utilisé pour pratiquer les incisions cutanées,
lesquelles suivent avec précision les contours des marques
préopératoires. La peau et le muscle orbiculaire sont excisés
en une seule couche pour exposer la cloison orbitaire. Une
hémostase méticuleuse est essentielle. Une fois la cloison
orbitaire incisée, le gras pré-aponévrotique est visible,
recouvrant l’aponévrose du muscle releveur. Le gras est
doucement séparé de ses attaches à l’aponévrose du muscle
releveur sous-jacente, puis excisé au moyen de techniques
hémostatiques. L’excision hémostatique du gras peut être
effectuée au moyen d’un cautère portatif, d’appareils à
haute fréquence, d’un cautère bipolaire ou de lasers. Un
modelage plus approfondi de la graisse rétro-orbiculaire des
paupières (GROP) peut également être nécessaire dans certains cas. Une fois l’hémostase adéquate terminée, la suture
peut être effectuée au moyen de catgut 6-0 non absorbable
ou rapidement résorbable. L’utilisation de fixations sus-tarsiennes lors de la suture finale permet la création d’un sillon
agréable sur le plan cosmétique alors que les tissus cicatrisent (Figure 2).
La technique de blépharoplastie
inférieure transconjonctivale
L’approche chirurgicale transconjonctivale constitue
l’intervention de choix en présence de poches graisseuses
particulièrement importantes sans excès de peau ni
rhytides profondes. Les importantes poches graisseuses
devraient idéalement être marquées alors que le patient est
en position verticale, car leur importance s’amenuise une
fois le patient en position couchée. Après l’application de
gouttes topiques de proparacaïne dans le fornix conjonctival, l’anesthésie locale est pratiquée de manière transconjonctivale dans les poches graisseuses. Un écarteur de
Desmarres est utilisé pour écarter la paupière inférieure, et
une plaque palpébrale est insérée dans le fornix inférieur
afin de protéger le globe oculaire. Tous les instruments
utilisés lors d’une blépharoplastie avec laser à CO2 doivent
être non-réfléchissants. Une incision à travers la conjonctive et les écarteurs de la paupière inférieure est alors pratiquée au moyen du laser à CO 2, environ 5 mm sous la
bordure tarsienne inférieure. Les poches graisseuses médiale, centrale et latérale sont identifiées par dissection additionnelle à travers les écarteurs de la paupière inférieure.
La visualisation du gras peut être optimisée en appliquant
une légère pression sur le globe oculaire. Les poches graisseuses orbitaires sont excisées en portant une attention
particulière à l’hémostase. Le modelage des poches graisseuses médiale et centrale doit être effectué avec un soin
particulier, car le muscle oblique inférieur s’étend entre
elles et un traumatisme à ce muscle peut mener à la
diplopie. La paupière inférieure est ensuite remise à sa
position d’origine, et son contour est réévalué. Au besoin,
une plus grande quantité de gras peut être excisée des
régions dominantes ou, inversement, des perles de gras
peuvent être réintroduites dans des régions plus affaissées
de la paupière inférieure.
Si un resurfaçage d’appoint au laser à CO 2 doit être
effectué, une nouvelle anesthésie infiltrante sous-cutanée
est pratiquée. Un protecteur scléral métallique non
réfléchissant est placé sur le globe oculaire, et le resurfaçage
est effectué au moyen d’un laser à CO2 dont les paramètres
sont spécifiquement établis par le chirurgien. Les rhytides
sont traitées de manière confluante, perpendiculairement à
la marge de la paupière. Les débris sont ensuite doucement
enlevés à l’aide de gaze imbibée de solution saline. Au
besoin, d’autres passages peuvent être effectués pour
obtenir le degré de traitement et le resserrement cutané
voulus. Enfin, un onguent antibiotique et des pansements
de Cellophane sont appliqués sur les régions resurfacées
(Figure 3).
Soins postopératoires
Des compresses fraîches et un onguent antibiotique topique constituent le principal traitement au
cours de la période qui suit immédiatement l’intervention. Des antibiotiques systémiques et des corticostéroïdes à dose rapidement dégressive peuvent
également être prescrits sur une base individuelle. Les
patients qui subissent régulièrement un resurfaçage au
laser reçoivent des antibiotiques systémiques, des
antiviraux et, souvent, de la prédnisone après l’intervention. Ces patients doivent en outre s’assurer de
protéger toutes les régions traitées contre le soleil.
L’enlèvement des points de suture, le cas échéant, se
fait généralement cinq à sept jours après l’intervention.
Les patients sont avisés d’éviter toute activité physique
intense pendant la première semaine suivant l’opération afin de réduire l’incidence d’hématomes et
d’œdème postopératoires.
Complications
La complication la plus dévastatrice après une
blépharoplastie est l’hémorragie orbitaire doublée de
cécité. On rapporte une incidence de 0,04 %, bien que
ce chiffre corresponde sans doute à une sous-estimation compte tenu du manque de données rapportées.
L’étiologie peut être multifactorielle, mais elle inclut
probablement une traction excessive des poches graisseuses antérieures combinée à de mauvaises hémostase
et visualisation peropératoires. Ceci provoque une
compression du nerf optique et une ischémie secondaire du nerf optique. Le traitement comprend le
diagnostic précoce, une canthotomie et une cantholyse latérales et l’administration d’agents systémiques
antihypertenseurs pour soulager l’ischémie. Bien que
cela soit rare, il arrive qu’une décompression orbitaire
soit nécessaire. Les complications localisées dans les
tissus mous sont plus souvent associées à un excès de
peau ou au retrait de gras plutôt qu’à une insuffisance
de peau et au retrait de gras. Des cas de lagophtalmie
légère peuvent se produire, lesquels sont généralement
résolus après une chirurgie de la paupière, mais une
lagophtalmie prononcée peut causer une irritation
oculaire, une kératite lagophtalmique et une kératite
infectieuse. Ceci peut être aggravé par des dommages
causés par inadvertance à la glande lacrymale, allant
jusqu’à l’excision, pendant la chirurgie. Un sillon
supérieur plus affiné peut être plus acceptable chez les
femmes que chez les hommes, mais un retrait excessif
de gras peut se traduire par un sillon supérieur creux
peu seyant. Des plis multiples ou asymétriques au
niveau de la paupière peuvent être le résultat d’un
mauvais marquage préopératoire ou d’une incision
pratiquée au mauvais endroit.
Lors du rajeunissement de la paupière inférieure,
le retrait de l’excès de peau en présence d’une laxité
horizontale de la paupière peut résulter en un « œil
rond » avec dystopie et ectropion du canthus latéral. La
résolution de ce problème peut nécessiter un relâchement lamellaire moyen, la mise en place d’une pièce
d’espacement au niveau de la lamelle postérieure, une
re-suspension médiofaciale ou, à l’occasion, une greffe
cutanée au niveau de la lamelle antérieure. Enfin,
compte tenu de la proximité du muscle oblique
inférieur avec la poche graisseuse centrale de la
paupière inférieure, une diplopie passagère peut également se produire après l’intervention.
Remodelage endoscopique du sourcil
Le rôle de la position des sourcil dans l’esthétique
médiofaciale a été largement ignoré et mésestimé.
Leurs mouvements clés influent profondément sur
l’animation et l’expression faciales. Dans la mesure où
ils occupent les limites supérieures de la région médiofaciale, une position anormale peut causer une asymétrie et engendrer des problèmes esthétiques et
fonctionnels. Comme dans le cas de la chirurgie de la
paupière, l’objectif du rajeunissement des sourcils est
de donner à la région périorbitaire un nouvel aspect de
jeunesse. La correction de la ptôse du sourcil peut
également contribuer à améliorer les lignes et sillons
horizontaux, grâce au retrait des muscles et tissus qui
causent le froncement.
Pendant des décennies, le remodelage du sourcil
par ouverture coronale a constitué la norme par excellence du rajeunissement du front. Les chirurgiens ont
favorisé cette méthode car elle permet de clairement
exposer l’ensemble des structures anatomiques importantes, en particulier pour ceux ne disposant pas des
instruments endoscopiques appropriés ou qui ne se
sentent pas à l’aise avec cette technologie ou avec la
courbe d’apprentissage sous-jacente. Bien que certains
chirurgiens favorisent toujours cette technique pour
le rajeunissement du front, il est clair que l’approche
endoscopique est de plus en plus favorisée. La technique endoscopique a évolué avec la mise en application d’interventions de rajeunissement facial plus
complexes 9 . En fait, certains rapports donnent à
penser que les résultats de cette approche peuvent
équivaloir, voire surpasser, d’autres méthodes de
rajeunissement du front10,11. L’approche endoscopique
présente des avantages très nets, dont des incisions
plus petites, ce qui réduit la cicatrisation, l’engourdissement, le saignement, l’alopécie et donne lieu à
une période de récupération beaucoup plus courte
qu’avec l’approche coronale.
Évaluation
Il est encore une fois essentiel de déterminer quels
candidats se qualifient pour cette intervention. Les
patients qui affirment que hausser les sourcils
améliore leur vision peuvent effectivement nécessiter
une blépharoplastie et (ou) une réparation de la ptôse.
Un remodelage du sourcil en présence de ptôse ne
dégagera en aucun cas les paupières de l’axe visuel. De
même, le patient présentant une hyperélasticité
cutanée et une ptôse involutive du sourcil et optant
pour la blépharoplastie seule doit comprendre qu’un
nouvel affaissement du sourcil peut se produire après
l’intervention. Outre l’examen soigneux du contour et
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
Figure 4 : Un plan de dissection vasculaire
sous-périostée utilisé au cours du
remodelage endoscopique du sourcil.
L’endoscope est pointé vers le bord
sus-orbitaire inférieur. La petite flèche
représente l’os frontal, et la grande flèche
pointe vers le périoste réfléchi au-dessus
du faisceau neurovasculaire.
Figure 5 : Photos A. avant l’opération et
B. après l’intervention d’un patient avant et
six mois après un remodelage endoscopique
du sourcil. Remarquez l’aspect plus jeune et
plus détendue de la région périorbitaire.
A
de la position du sourcil, l’évaluation de la position de
la ligne de contour de la chevelure est également
essentielle, car les patients ayant une ligne de contour
très élevée pourraient tirer un meilleur parti d’une
approche endoscopique que d’une ouverture coronale.
Enfin, il faut tenir compte des différences entre les contours des sourcils : les sourcils des hommes ont un
profil relativement plat et bas, alors que ceux des
femmes ont généralement le tiers latéral arqué.
Technique
Le remodelage endoscopique du sourcil peut être
effectué sous anesthésie générale ou sous sédation
consciente. Une sédation intraveineuse de midazolam
et de fentanyl et une analgésie locale combinant des
agents d’action brève et longue peuvent procurer une
anesthésie suffisante pour la durée de l’intervention.
Des anesthésies tronculaires locales et des injections
dans un garrot vasculaire permettent de maintenir
l’hémostase pendant l’intervention. Cinq incisions sont
généralement pratiquées dans le cuir chevelu : 1 incision centrale, 2 incisions paracentrales et 2 incisions
temporales. Les incisions sont pratiquées vers le bas,
au centre jusqu’au périoste et à travers la peau et le
tissu sous-cutané au niveau de la couche superficielle de l’aponévrose profonde temporale. Puisque
l’approche endoscopique repose beaucoup sur les
instruments permettant la visualisation, un plan de
dissection sous-périosté relativement sans saignement
est idéal et permet un accès facile à tous les repères
clés (Figure 4).
Bien que de nombreux facteurs importants soient
associés à la chirurgie endoscopique du sourcil, aucun
n’est plus critique que la compréhension du trajet du
nerf facial dans les diverses couches du tissu conjonctif.
Tout dommage porté à ce nerf le long des branches
frontales ou zygomatiques peut entraîner une paralysie
faciale permanente. Pour obtenir une mobilité complète
du cuir chevelu, la dissection temporale des cavités doit
B
être liée à la dissection centrale sous-périostée des
cavités. Un plan de dissection temporal à central assure
que le nerf facial demeure en superficie et qu’il ne
risque pas d’être endommagé par inadvertance.
La libération périostique est également un facteur
important de tout remodelage endoscopique du sourcil. Une libération périostique adéquate tout le long
des bords sus-orbitaires permet la mobilité complète
du lambeau musculo-cutané. Ceci nécessite la dissection jusqu’à l’occiput et d’une oreille à l’autre pour permettre ensuite la mobilisation complète du cuir
chevelu. La libération périostique endoscopique peut
être effectuée au moyen du laser à CO 2 , d’un dissecteur périostique affilé ou de pinces à dissection
endoscopiques. Les muscles sourcilier et procerus
doivent en outre être complètement libérés afin
d’obtenir un contour frontal lisse et permettre ainsi le
remodelage médial des sourcils. Auparavant, cette
opération était traditionnellement pratiquée au moyen
de pinces à dissection endoscopiques, mais les expériences d’ablation à l’aide d’un laser endoscopique à CO2
ont démontré que cette méthode était supérieure à la
résection manuelle 12. Le laser permet à la fois une
hémostase contrôlée et le relâchement des dépresseurs
sourciliers coagulés. De plus, la résection accrue du
muscle glabellaire au moyen de toxine botulinique A
peropératoire peut procurer un relâchement durable
pendant l’adhérence périostique.
L’étape finale d’un remodelage endoscopique efficace du sourcil est la fixation à la calotte crânienne,
dont les modes absorbable et permanent ont été
décrits. Des vis de fixation au titane chargées de
sutures de polyglyconate 2-0 peuvent facilement être
insérées dans les deux incisions paracentrales et fixées
au cortex extérieur de la calotte crânienne. Après avoir
enfilé les sutures dans une aiguille libre pour la duremère, le cuir chevelu est placé en tension postérieure,
et l’aiguille est utilisée pour engager le périoste au bord
de l’incision antérieure. La stabilité latérale du sourcil
est assurée par la fixation du lambeau musculo-cutané
au moyen d’une suture d’acide polyglycolique 2-0 à
l’aponévrose temporale. Des agrafes sont utilisées pour
fermer les incisions cutanées supérieures.
Si la ptôse latérale est importante et source de
problème, une résection du cuir chevelu au niveau de
l’incision temporale permet d’obtenir des résultats plus
esthétiques. Cette intervention est parfois nécessaire,
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
car le tiers latéral des sourcils est soumis à la dépression
non compensée des muscles orbiculaires, et il n’y a pas
latéralement de muscle frontal pour faciliter l’élévation du
sourcil (Figure 5).
Soins postopératoires
Avant leur sortie, les patients se font administrer un
litre entier de Ringer-lactate par voie intraveineuse à l’unité
de soins post-anesthésiques afin de combattre la redistribution liquidienne qui se produit souvent. L’administration
systématique de corticostéroïdes par voie orale permet de
réduire l’enflure postopératoire, tandis que l’administration
d’antibiotiques prophylactiques par voie orale permet de
réduire l’incidence d’infection. Les agrafes sont retirées une
semaine plus tard.
Complications
Le remodelage endoscopique du sourcil comporte un
minimum de risques et des complications potentielles. Le
risque de paralysie faciale est faible et dépend de la familiarité du chirurgien avec l’anatomie des divers plans tissulaires. Le plus souvent, la paralysie faciale est temporaire, et
une guérison est observée dans les trois à six mois. Les follicules pileux sont connus pour être extrêmement sensibles
à la chaleur et à la cautérisation thermale. Une cautérisation
excessive des tissus sous-jacents peut causer des dommages permanents aux follicules et entraîner l’alopécie. Le
chirurgien risque également d’induire l’alopécie s’il pratique
des incisions transversales à travers la base des follicules
pileux et s’il applique une pression excessive en refermant
les plaies opératoires. Quoique rares, une infection et un
saignement peuvent également se produire.
En résumé
Les approches chirurgicales du rajeunissement périorbitaire se sont développées avec l’introduction de nouvelles
technologies dans la pratique médicale. Cela suppose également une plus grande responsabilité de la part du
chirurgien qui doit se sentir parfaitement à l’aise et avoir
une connaissance approfondie non seulement des instruments, mais aussi de l’anatomie détaillée de ces régions
spécifiques. Avec une évaluation préopératoire appropriée,
une attention consciencieuse portée à la technique peropératoire et un traitement postopératoire adéquat, les
complications peuvent être évitées et un résultat optimal
peut être obtenu.
Dan D. DeAngelis, M.D., F.R.C.S.(C) est médecin au service
d’ophtalmologie et des sciences de la vision du Mount Sinai
Hospital, université de Toronto, Toronto (Ontario).
Références
1. Warwar RE, Bullock JD, Markert RJ, Marciniszyn SL, Bienenfeld DG. Social
implications of blepharoptosis and dermatochalasis. Ophthal Plast Reconstr
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forehead lift. Plast Reconstr Surg 1999;103(1):294-298.
Réunions scientifiques à venir
24 au 27 janvier 2004
6e Congrès international d’oncologie oculaire
Hyderabad, Inde
Renseignements : Arun Singh, MD,
Santosh G. Honavar, MD
Tél. : 91-40-23-548-267
Fax : 91-40-23-548-271
Courriel : [email protected]
4 au 5 avril 2004
Royal National Institute of the Blind (RNIB)
8th International Conference on issues concerning
low vision and sight – Vision 2005 London
Londres, Angleterre
Renseignements : www.rnib.org.uk/vision2005/register
Tél. : 44(0)20 7940 5362
Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonnement pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent
être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H,
Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou
par courrier électronique à l’adresse [email protected].
Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences
Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non
distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus.
La version française a été revisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.
L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
Novartis Ophthalmics
© 2003 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
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