actualité, info avancée thérapeutique Cancer de la prostate : les chif chiffres français de l’excès de dépistage et de ses complications de 21% des 4,2 millions de tests effectués. Après un dosage du PSA en 2010, 2,1% des hommes ont eu une biopsie l’année suivante et 1% un CPr pris en charge. Parmi ceux présentant un CPr, près de 80% ont eu au moins un traitement spécifique dans les deux années suivantes. Chez les hommes de 50-69 ans, près de 66% ont eu une prostatectomie isolée et, parmi eux, 61% un traitement médicamenteux pour troubles de l’érection et 18% pour troubles urinaires lors des deux ans de suivi. «Le dosage du PSA en France correspond à un dépistage de masse, contrairement aux recommandations de la Haute autorité de santé, concluent les auteurs. L L’hétérogénéité géographique des pratiques et l’utilisation importante du PSA libre, plus coûteux, doivent conduire à une réévaluation des pratiques. L L’information du patient doit prendre en compte la fréquence élevée des troubles liés aux traitements.» La problématique n’est pas nouvelle mais l’équation semble comme insoluble, faute notamCC by KGH On observe depuis plusieurs années une critique récurrente d’une forme de dépistage «excessif» du cancer de la prostate. Elle se fonde pour l’essentiel sur les complications handicapantes de thérapeutiques dont la justification n’était pas véritablement démontrée. Il y a aussi, bien sûr, la question de son coût. Une étude française de grande ampleur dont les résultats viennent d’être publiés 1 fournit, dans ce domaine, de nouveaux et précieux éléments chiffrés. Ce travail a été mené sur onze millions d’hommes de 40 ans et plus. Il s’agissait d’estimer les fréquences des dosages de l’antigène spécifique de la prostate (PSA), des biopsies et des cancers de la prostate (CPr) nouvellement pris en charge, ainsi que d’estimer les taux de complications. Il apparaît ainsi qu’en 2011, environ 30% des hommes sans CPr ont eu au moins un dosage du PSA, 0,5% une biopsie de la prostate et 0,4% un CPr nouvellement pris en charge. Les médecins généralistes avaient prescrit 87% des tests. Le PSA libre rendait compte Adénocarcinome prostatique 838 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 9 avril 2014 ment de recommandations contraignantes. En janvier 1999, les autorités sanitaires françaises recommandaient de ne pas mettre en place un dépistage systématique et organisé du cancer de la prostate. Il n’est pas inintéressant, quinze ans plus tard, de relire leurs conclusions. «De nombreuses interrogations persistent quant à l’efficacité des traitements du cancer de la prostate localisé: le meilleur traitement n’est pas défini; la morbidité des traitements et leur impact sur la qualité de vie participent grandement à cette conclusion, peut-on lire dans le rapport de 1999. L’intérêt du traitement curatif par L rapport à la surveillance et un traitement différé n’est pas démontré (même s’il est suggéré pour certaines tranches d’âge et certains types de tumeur). Il est, en 1998, impossible d’identifier, parmi les tumeurs de prostate détectées, celles qui feront courir un risque vital au patient au cours de son existence et celles qui ne seront pas la cause de son décès. Le degré de différenciation de la tumeur est cependant le facteur pronostique connu le plus déterminant. Les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate pourraient représenter une sous-population à risque, toutefois il n’existe pas de critères spécifiques (âge, nombre de personnes atteintes dans la fratrie et degré de parenté) définissant cette sous-population.» Ces mêmes autorités ajoutaient, concernant l’analyse économique, que l’étude de la littérature montrait qu’il était prématuré d’envisager la mise en place d’un dépistage de masse du cancer de la prostate – sans pour autant condamner certains dépistages spontanés. «Le dosage du taux de PSA sanguin total serait en cas de dépistage la modalité à utiliser utiliser, poursuivaient-elles. En effet, ce dosage permet d’identifier une anomalie biologique en faveur de l’existence d’un cancer de la prostate. Cependant, des problèmes de variabilité des résultats existent en routine selon les méthodes utilisées (valeur seuil). De plus, les performances de ce test (valeur prédictive) en situation de dépistage systématique restent mal connues.» En pratique, la stratégie apparemment la plus performante (combi- revue de presse Prix des médicaments : une commission parlementaire propose des changements Le rapport d’enquête publié vendredi est très sévère. Au terme d’investiga­ tions effectuées notamment auprès de l’Office fédéral de la santé publi­ que (OFSP), une commission parle­ mentaire d’experts juge le système suisse de fixation des prix des mé­ dicaments inefficace, opaque, et trop peu axé sur le rapport coût/effica­ cité thérapeutique. Comparée à celles en vigueur à l’étranger, notamment en Allemagne et en Autriche, la procédure helvé­ tique pour déterminer le prix des médicaments remboursés par les caisses maladie n’aboutit pas à une prise en compte suffisante des inté­ rêts de santé publique, constatent les experts. Près du quart de la facture des coûts de la santé à charge des cais­ ses maladie concerne les médica­ ments, soit le recours à un catalo­ ner le PSA et le toucher rectal et faire une biopsie lorsque l’un des deux est positif) ne correspondait pas à une stratégie de référence gold standard. La stratégie optimale restant à définir en prenant en compte également des critères économiques. Conclusion de 1999: «les connaissances actuelles ne permettent pas de recommander un dépistage de masse du cancer de la prostate. Il semble indispensable de conduire une réflexion complémentaire sur l’information au patient et sur l’opportunité d’un dépistage individuel par la bonne prescription du dosage du PSA». L’affaire rebondissait dix ans plus tard avec deux études majeures et de grande ampleur, publiées en mars 2009, dans le New England Journal of Medicine: un essai américain 2 et un essai européen.3 Pour tenir compte de ces données, la Haute autorité (française) de santé (HAS) procédait à une évaluation de ces deux publications pour déterminer si elles devaient conduire à une modification des recommandations existantes. L’analyse critique de ces deux études était confiée à un expert en méthodologie, le Pr Rachid Salmi, directeur de l’Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement (ISPED). gers, méthode utilisée pour la liste LS, cela aboutit à un surcoût impor­ tant. (…) Cette expertise est approuvée par la Commission de gestion du Conseil des Etats, qui en tire huit recomman­ dations au Conseil fédéral. Elle est publiée au moment où le conseiller fédéral Alain Berset, sous pression de différents acteurs de la santé qui désirent une révision du mode de remboursement des génériques, pré­ pare une adaptation de la procédure de fixation des prix des médica­ ments, qui doit entrer en vigueur en 2015. La HAS s’était en outre appuyée sur les commentaires d’un groupe de travail et sur l’avis de sa Commission d’évaluation économique et de santé publique, pour décider s’il convenait de réévaluer l’oppor­ tunité de la mise en place d’un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA. «Les deux études américaine et européenne sont de qualité inégale et trop hétérogènes pour être comparées, expliquait-elle alors. L’analyse critique de l’ensemble de ces données montre que le ­dépistage systématique n’a pas fait la preuve de ses bénéfices. Ses inconvénients démontrés ou suggérés par l’essai américain et par l’essai européen paraissent impor­ tants : fréquence de faux positifs, sur-diagnostic et traitements inutiles notamment. L’analyse critique de ces deux études permet de con­ clure qu’il n’y a aucun élément supplémentaire de nature à re­ poser la question du dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage PSA ; elle souligne au contraire le besoin de recommandations pour un usage plus rationnel du dosage du PSA.» En conclusion, la HAS considérait qu’aucun élément scientifique nouveau n’était de nature à justifier la réévaluation de l’opportu- nité de la mise en place d’un ­ rogramme de dépistage systép matique du cancer de la prostate par dosage du PSA. Elle rappelait ses recommandations antérieures et, une nouvelle fois, «insistait sur l’importance de l’information à apporter aux hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate». Nous sommes désormais quinze ans après les premières recomman­ dations françaises concernant le PSA. Il apparaît de manière crue que ces recommandations n’ont jamais été réellement suivies ­d’effet. Le dépistage de masse et le sur-diagnostic sont une réalité et, qui plus est, une réalité croissante et désormais chiffrée. En France, plus de quatre millions de tests sont réalisés chaque année chez des hommes sans éléments de suspicion de cancer prostatique mais à des seules fins de «dépistage» (87% par un généraliste, 3,6% par un urologue). Des différences régionales dans les prati­ques ­apparaissent, que rien a priori ne justifie. Quant aux complications des interventions pratiquées, elles apparaissent de manière indirecte sous la forme de consommation de spécialités pharmaceutiques contre les troubles de l’érection et les incontinences urinaires. Il ne reste plus qu’à connaître le coût Willy Boder Le Temps du 29 mars 2014 Mobilisation en faveur de la médecine de base Il y a huit ans jour pour jour, près de 12 000 personnes manifestaient sur la place Fédérale pour réclamer une amélioration des conditions de travail des médecins de famille. Les méde­ cins ont célébré l’événement hier en lançant leur campagne en faveur d’un ancrage constitutionnel de l’en­ couragement aux soins de base, un texte soumis au peuple le 18 mai. Ils sont venus en nombre hier expli­ quer aux médias que ce nouvel ­article n’avait pas que le soutien des médecins de famille, mais aussi des pédiatres, des internistes, des phy­ siothérapeutes, des médecins en général (par l’entremise de la FMH), des pharmaciens, des services d’aide et de soins à domicile, sans oublier les infirmières, les assistantes mé­ dicales ou les associations de pa­ tients. La nouvelle norme impose à la Confédération et aux cantons de ren­ forcer les soins médicaux de base et de promouvoir la médecine de fa­ mille. Cet article constitutionnel a pour ori­ gine l’initiative populaire, déposée un 1er avril elle aussi, en 2010, et mu­ nies de plus de 200 000 signatures. (…) Le Dr Jürg Schlup, président de la FMH (Fédération des médecins suis­ ses), souligne à quel point les pé­ diatres et les médecins de famille sont «un maillon important de la santé publique en Suisse. (…) Alors que les besoins augmentent, les médecins de premier recours qui partent à la retraite peinent à trouver un repreneur pour leur cabinet, sur­ tout à la campagne. Une pénurie qui ne se résoudra pas en un coup de baguette magique, si l’on y ajoute que plus d’un médecin de famille sur deux a plus de 55 ans et que seul un étudiant en médecine sur dix opte pour ce domaine. Cette situation explique que le nouvel article constitutionnel ne rencontre qu’une opposition larvée. Les méde­ cins spécialistes, qui devraient en pâtir financièrement, font profil bas. Le texte a ainsi été soutenu par 74% des membres de la Chambre médi­ cale (le parlement de la FMH), pré­ cise le Dr Jürg Schlup. Aucun comité d’opposition ne s’est encore manifesté. L’UDC devrait tou­ tefois en cette fin de semaine recom­ mander un non à cet objet, y voyant un renforcement du rôle de l’Etat dans le système de santé. Philippe Castella La Liberté du 2 avril 2014 A découvrir sur la plateforme revmed.ch pour toute information : [email protected] Retrouvez chaque semaine le Colloque du mardi du Département des spécialités de médecine des HUG sur www.medhyg.ch/colloques_hug de cette forme, moderne et médicale, de gabegie. Jean-Yves Nau [email protected] 1 Tuppin P, Samson S, Fagot-Campagna A, et al. Dépistage et diagnostic de can­ cer de la prostate et son traitement en France (2009-2011) selon le Sniiram. Bull Epidémiol Hebd 2014;9-10:163-71. 2www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM oa0810696 3www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM oa0810084 MOUDON Rue Grenade 27 A LOUER Surface d’env. 80 m2 au rez pour cabinet ou soins thérapeutiques Proche de toutes commodités Loyer CHF 830.00 + ch. 1007033 gue de 2800 préparations vendues dans près de 10 000 emballages dif­ férents, qui occasionne des dépen­ ses annuelles de quelque 5,5 mil­ liards de francs. Le système de révision des prix à la baisse, introduit en 2012, se limite à une simple répercussion de l’effet de change face à l’euro, constatent les auteurs du rapport, qui déplorent l’absence de réévaluation de l’apport thérapeutique à la lumière des médi­ caments innovants mis sur le marché. Logiquement, les prix des anciens médicaments devraient baisser, hors taux de change, ce qui n’est pas le cas. (…) Les experts mettent le doigt sur la forte différence, au préjudice des con­ sommateurs helvétiques, entre les procédures suisse et étrangères pour fixer le prix des génériques. Le grand écart de prix s’explique par la mé­ thode particulière de rabais forfai­ taire en pourcentage (de 10 à 60% selon la part de marché), fixé pour le générique comparé à la préparation originale déjà sur le marché. Comme la comparaison de prix ne se fait pas directement entre généri­ ques suisses et génériques étran­ Disponible de suite ou à convenir Mme Savary 026 662 48 50 Rue de Lausanne 26 - Payerne Toutes nos annonces sur WWW.COGESTIM.CH annonce_1007033.indd 1 – 9 avril 2014 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch 62_63.indd 2 839 01.04.14 14:00 07.04.14 11:50