Diapositive 1
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Conduite à tenir en cas de patient suspect de dengue Gianandrea Borgherini Service de Maladies Infectieuses CHU Saint Pierre Fièvre dengue - Introduction • Arbovirose transmise par un moustique du genre Aedes • Réservoir de virus – Homme – Moustique • Spectre clinique étendu – Formes asymptomatiques – Formes symptomatiques = virose aiguë • Formes non compliquées: fièvre dengue classique (FD) • Formes graves : dont la dengue hémorragique (FDH) ± état de choc (EC) Fièvre dengue - Aspects cliniques 2 Transmission des DENV • Virémie • Malade ou non Homme Moustique • Incubation extrinsèque • 7 à 10 Jours • Incubation intrinsèque • 4 à 10 jours Hommes Fièvre dengue - Aspects cliniques Hommes • Virémie • Malade ou non 3 La dengue, une maladie émergente en zone tropicale Par année 100 millions de cas, 250.000 cas de DHF, 25.000 décès Quelques chiffres.. - Environ 50 millions de personnes infectées par la dengue chaque année - Environ 500.000 cas de FDH - Environ 22.000 décès - Létalité FDH entre 1 et 5% (50 % si pas traitée) Infection par un DENV 1997 Infection asymptomatique Fièvre aiguë Fièvre dengue Fièvre dengue hémorragique FDH sans EC FDH avec EC Syndrome fébrile aigu Thrombopénie <100.000/mm3 Pouls rapide et filant TA pincée Hémorragies Fuite plasmatique Hypotension Autres signes de choc Classification de la dengue selon la gravité Dengue Dengue sévère Fuite plasmatique, choc Sans signe d’alerte Avec signes d’alerte Hémorragies Atteinte viscérale Douleurs abdominales Vomissements persistants Épanchements Saignements muqueux Agitation, torpeur Hépatomégalie Hématocrite et plaquettes Dengue - virologie Flavivirus Dengue – réponse immune • Infection primaire – Immunité définitive pour le sérotype infectant • Anticorps neutralisants • Cellules T mémoires – Pas de protection contre les autres sérotypes • Infection secondaire – Principal facteur de risque de la dengue hémorragique – Réponse immunologique initiale inadaptée • Anticorps non neutralisants Facilitation de la réplication virale • Expansion et activation clonale des cellules T mémoires spécifiques du premier DENV Retard à la clairance virale Modèle de la facilitation immunologique Ac hétérologues non neutralisants Cellules T mémoires hétérologues Facilitation de l’entrée du DENV dans les cellules Activation Prolifération Apoptose Augmentation de la réplication virale Hyperproduction de médiateurs proinflammatoires Augmentation de la perméabilité vasculaire La dengue hémorragique • Caractéristiques – Fuite plasmatique – Hémoconcentration – Anomalies fonctionnelles de l’endothélium • Facteurs de risque Infection secondaire par un sérotype hétérologue Age Origine géographique Pathologies chroniques (drépanocytose, asthme, diabète) ? – Souche virale – – – – Dengue hémorragique et infection secondaire hétérologue • Études séro-épidémiologiques – Thaïlande, Cuba • Délai et séquence entre les infections hétérologues • Nouveau-nés (IgG transmis par la mère) • Modèle physiopathologique – Facilitation immunologique La dengue Une seule maladie, trois phases Dengue - Phase fébrile • Début brutal (noter date et heure +++) • De J1 à J3/4 (de J2 à J7) – – – – – – Fièvre, syndrome algique Érythème facial ou diffus Pharyngite, injection conjonctivale Signes digestifs Hémorragies mineures CRP < 60 mg/l, leucopénie Dengue – phase critique • De J3 à J7 • Baisse de la température (< 38°C) • Asthénie, déshydratation Amélioration clinique • Asthénie • Guérison Défaillance viscérale Fuite plasmatique • Risque d’aggravation • Choc (TA diff <20mm Hg) • Hémorragie • • • • • Hépatite Ins. rénale Myocardite Encéphalopathie … Phase critique – fuite plasmatique • De 24 à 48h – Dégradation de l’état général – Baisse des plaquettes – Élévation de l’hématocrite (corrélée à la gravité) – Épanchement (pleural, péritonéal) – Choc – Acidose métabolique, CIVD, défaillance multiviscérale Dengue - Phase de récupération • Amélioration clinique – Réabsorption du liquide extracellulaire (48 à 72 h) – Éruption, prurit – Bradycardie – Augmentation du taux de plaquettes Diagnostic différentiel de la Dengue • • • • • • • • • • Chikungunya Grippe Paludisme Syndrome rétroviral aigu Leptospirose Infections bactériennes graves Rougeole, rubéole Typhoïde Autres fièvres virales hémorragiques Autres syndromes viraux non spécifiques Evolution clinique et biologique de la fièvre dengue Syndrome grippal DENGUE NON COMPLIQUÉE Syndrome digestif Plaquettes Asthénie, déshydratation DENGUE SÉVÈRE Éruption, purpura Rhabdomyolyse Hépatite Encéphalopathie Cholécystite Dengue hémorragique Jours après le début des signes Myocardite Cinétique des marqueurs de l’infection par DENV Infection secondaire Infection primaire IgG Ag NS1 Ag NS1 Virémie Virémie IgM IgM Jours Diagnostic de la Dengue Mise en évidence directe du virus (avant J5) – Recherche du génome par RT-PCR – Recherche de l’antigène NS1 • Sérologie (A partir de J5) – IgG : 2 prélèvements à 10-15 jours d'intervalle • Séroconversion ou ascension significative (2 dilutions) – IgM : positivité = flavivirose récente (apparition vers J5-J6) Prise en charge d’un patient suspect de dengue • Interrogatoire : date et heure de début des symptômes • Examen clinique : gravité immédiate, signes d’alerte Évaluation • Biologie : NFS, biochimie et diagnostic microbiologique • Diagnostic • Phase de la maladie Diagnostic • Gravité • Retour à domicile • Recours à une structure hospitalière pour hydratation et surveillance Orientation • Hospitalisation en soins intensifs Dengue - Évaluation initiale • Interrogatoire – – – – – – Date et heure de début des signes Capacité à boire, diarrhée Recherche de signes d’alerte Co-morbidités, grossesse Exposition orientant vers un autre diagnostic Prise de paracétamol (dose cumulée) • Examen clinique – – – – – – Niveau de conscience Hydratation Hémodynamique Polypnée, épanchement pleural Tension abdominale, hépatomégalie, ascite Éruption, hémorragies Dengue - Évaluation initiale • Investigation – NFS : indispensable +++ • Hématocrite, plaquette – Transaminases, ionogramme, créatininémie, CPK, CRP, bandelette urinaire – Échographie (à l’hôpital) – Confirmation virologique • Dengue • Diagnostic différentiel – Chikungunya, leptospirose, paludisme, infection bactérienne aiguë, infection aiguë par le VIH, grippe Dengue - diagnostic • • • • • • Diagnostic positif de dengue Phase de la maladie Signes d’alerte État d’hydratation Situation hémodynamique Recherche de critères d’hospitalisation Critères d’orientation vers l’hôpital Patients à risque • • • • • Grossesse (dernier trimestre, accouchement) Nourrisson (< 1 an) Fièvre élevée chez l’enfant avec antécédent de convulsions fébriles Personnes âgés Maladies chroniques – Drépanocytose, thalassémie – Hémophilie, thrombopénie chronique – Diabète, asthme, insuffisance cardiaque • Traumatisme, chirurgie ou AVC récents • Traitements – Anticoagulants – Aspirine, AINS – Surdosage en paracétamol • Doute diagnostic Critères d’orientation vers l’hôpital Signes d’alerte • OMS 2009 – – – – – – – Douleur ou tension abdominale Vomissements persistants Épanchement pleural, ascite Saignements muqueux Somnolence, agitation Augmentation de la taille du foie > 2cm Élévation de l’hématocrite avec une rapide baisse des plaquettes Critères d’orientation vers l’hôpital Gravité immédiate • • • • Encéphalopathie Convulsions hyperthermiques Saignements sévères Défaillance cardiovasculaire – – – – Augmentation du temps de recoloration Vasoconstriction périphérique Diminution de la TA différentielle Diminution de la TA systolique • Dyspnée (hypoxie ou acidose) • Baisse rapide de la température avec sueurs profuses, extrémités froides, tachycardie et faiblesse (enfant) Suivi à domicile • Indications – Tolérance de l’hydratation orale – Diurèse conservée – Évaluation clinique et biologique quotidienne jusqu’à la fin de la période critique – Consultation à l’hôpital en cas d’absence d’amélioration ou apparition d’un nouveau signe clinique. • Prise en charge – Hydratation orale – Aspirine et AINS contre-indiqué – Attention au surdosage en paracétamol Recours hospitalier sans signe immédiat de gravité • Hydratation – Solution cristalloïde isotonique 5 à 7 ml/kg/h pendant 1 à 2 heures, puis 3 à 5 ml/kg/h pendant 2 à 4 heures puis 2 à 3 ml/kg/h pendant 24 à 48 heures • Évaluation clinique et biologique quotidiennes • Attention au risque de surcharge • Service porte, hôpital de jour, HAD Prise en charge de la dengue • • • • • Prise en charge le plus souvent ambulatoire Déterminer la phase de la maladie Hydratation Pas d’aspirine ni d’AINS Attention – Surdosage en paracétamol – Apports hydriques trop important Dengue à la Réunion - Épidémie 1977-78: taux d’attaque 30%, sérotype 2 - Épidémie mars-juillet 2004: 229 cas (118 confirmés), 56% F, 70% > 30 ans, sérotype 1 - Épidémie fevrier-juillet 2012: 31 cas (12 confirmés), 52% F, âge moyenne 39 ans (2ans-86 ans), sérotypes 1 et 3 Séroprévalence 3% parmi les donneurs de sang (enquêtes 2008 et 2011) Quand y penser • Retour depuis < 10j d’une zone d’endémie (mais formes autochtones possibles) • Fièvre ( > 38,5°) d’apparition brutale • Un ou plusieurs des symptômes suivants: arthromyalgies, céphalée, manifestations hémorragiques, douleur retro orbitaire, signes digestifs, éruption maculo-papuleuse, leucopénie
