Bronchiolites du nourrisson: évolution, révolution
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10e s J I R P 씰 MISES 씰 MISES AU POINT AU POINT INTERACTIVES INTERACTIVES C. DELACOURT Service de Pédiatrie, CHI, CRETEIL. Bronchiolites du nourrisson: évolution, révolution? a bronchiolite aiguë du nourrisson reste un problème de Santé publique avec 460 000 nourrissons atteints par an. 40 % des enfants sont infectés par le virus respiratoire syncitial (VRS) dans leur première année de vie. A 2 ans, 80 à 90 % des enfants ont rencontré le VRS. L Cliniquement, l’infection à VRS se limite à une simple rhinopharyngite dans 60 % des cas. En cas d’atteinte respiratoire basse, le tableau associe toux sèche, détresse respiratoire d’intensité variable et sibilants bilatéraux à l’auscultation. Les détresses respiratoires les plus importantes s’observent avant 6 mois, et tout particulièrement avant 3 mois. En France, le taux d’hospitalisation chez les enfants ayant consulté aux urgences est de 44 % avant 6 mois, comparé à 22 % chez les 6 mois-2 ans (source INVS-CCA/DMI). Le VRS a été montré responsable de 20 % des hospitalisations annuelles, de 18 % des consultations aux urgences et de 15 % des consultations au cabinet pour infection respiratoire aiguë chez l’enfant de moins de 5 ans [1]. ❚❚ VRS ET GENETIQUE La question d’une susceptibilité génétique à l’infection à VRS a été récemment évaluée [2]. A partir de plus de 12 000 paires de jumeaux, la probabilité d’hospitalisation du 2e jumeau lorsque le 1er jumeau est hospitalisé est plus grande lorsqu’il s’agit de jumeaux monozygotes que lorsqu’il s’agit de jumeaux dizygotes. Toutefois, l’héritabilité calculée n’était que de 16 %, ne plaidant pas en faveur d’une imputabilité forte de déterminants génétiques dans la survenue d’une infection sévère à VRS. ❚❚ VRS ET AUTRES Le VRS est loin d’être le seul virus causal de la bronchiolite du nourrisson. Les techniques moléculaires ont révolutionné nos connaissances épidémiologiques. Les données issues du laboratoire du CHU de Caen sont particulièrement instructives. Au cours d’une première bronchiolite, le VRS est identifié dans 50 à 60 % des cas. Le deuxième virus le plus fréquent est le rhinovirus (25-30 %) et le troisième est le métapneumovirus (environ 5 %). Dans l’asthme du nourrisson, c’est le rhinovirus qui prédomine, suivi du VRS, de la grippe et du métapneumovirus. Cette répartition différente chez les nourrissons présentant des épisodes de sibilance à répétition pose la question de liens différents entre virus et asthme selon l’espèce virale. Une étude récente est particulièrement intéressante à ce sujet [3]. 259 nouveau-nés ont été suivis jusqu’à 6 ans. Des recherches virales ont été réalisées en cas d’infection respiratoire avec wheezing durant les trois premières années. Cette étude confirme que l’infection à VRS est associée à un risque significativement plus grand de wheezing persistant à 6 ans, mais elle identifie surtout le rhinovirus comme l’agent principal de risque de wheezing à 6 ans, avec un risque bien supérieur à celui provoqué par le VRS. ❚❚ TRAITEMENT Le traitement de la bronchiolite reste essentiellement symptomatique. De nombreuses méta-analyses témoignent de l’absence d’intérêt des corticoïdes [4] et du faible bénéfice des bronchodilatateurs [5, 6]. En particulier, si les bronchodilatateurs sont capables d’apporter une amélioration des Bronchiolites du nourrisson : évolution, révolution ? scores cliniques, ils ne se sont jamais montrés capables de prévenir une hospitalisation chez les patients traités en ambulatoire [5]. De même, l’absence de bénéfice clinique des corticoïdes est retrouvé, quels que soient le virus responsable de la bronchiolite (VRS+ ou VRS-), l’âge du nourrisson ou la dose médicamenteuse utilisée [4]. Bien que soient régulièrement proposées de nouvelles études voulant limiter les supposés biais des études négatives antérieures, aucun résultat récent n’apporte de résultats positifs cliniquement relevants*. Ainsi, une nouvelle étude randomisée, en double aveugle, a comparé l’administration orale de 1 mg/kg de dexaméthasone à un placebo chez 600 nourrissons âgés de 2 à 12 mois et présentant un 1er épisode de bronchiolite modérée à sévère [7]. Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes sur le risque d’hospitalisation. L’âge du nourrisson, la présence d’un terrain atopique personnel ou familial, ou encore l’identification d’un VRS n’influençaient pas les résultats. Aucune amélioration n’était observée sur le score clinique, la polypnée ou la saturation en oxygène. rissons âgés de 3 à 36 mois et hospitalisés pour bronchiolite VRS+, le montelukast avait apporté une amélioration clinique significative [9]. Ce résultat n’a pas été confirmé dans une étude de 24 semaines, randomisée, en double aveugle, incluant 979 nourrissons âgés de 3 à 24 mois et hospitalisés pour un 1er ou un 2e épisode de bronchiolite VRS+ [10]. Les nébulisations de sérum salé hypertonique (3 %) ont été proposées chez les nourrissons hospitalisés. Un bénéfice moyen de réduction d’au maximum une journée d’hospitalisation a été mesuré [11]. Bien que ce résultat soit modeste et obtenu sur un nombre limité d’enfants, il semble néanmoins que le bénéfice soit supérieur à celui des bronchodilatateurs. La kinésithérapie respiratoire reste recommandée en France, au moins dans les formes sécrétantes. Un PHRC vient de se terminer, évaluant le bénéfice apporté par la technique d’accélération du flux expiratoire. Les résultats devraient bientôt être communiqués. Dans les pays anglo-saxons, les techniques de percussion ou de vibration n’ont pas démontré d’efficacité [12] et ne sont pas recommandées par la Société Américaine de Pédiatrie. ❚❚ PREVENTION L’utilisation d’une corticothérapie inhalée de courte durée est non justifiée, que ce soit dans le but d’accélérer la guérison de l’épisode aigu ou en prévention d’éventuelles rechutes ultérieures. Dans une étude portant sur 165 nourrissons hospitalisés pour une première bronchiolite à VRS, l’administration de budésonide nébulisé 1 mg x 2/j a été comparée à un placebo [8]. Les nébulisations étaient débutées dès l’hospitalisation et poursuivies pendant 14 jours après la sortie. Un suivi de 12 mois a été réalisé. Dans les 28 jours suivant la sortie, aucune différence n’a été notée sur les jours avec toux ou wheezing. Dans les 12 mois après la sortie, aucune différence n’est apparue entre les deux groupes concernant les réhospitalisations pour cause respiratoire ou les consultations pour cause respiratoire. Il existe peu de nouvelles pistes thérapeutiques dans la bronchiolite. Les quelques espoirs concernant le montelukast n’ont pas été confirmés. Dans une première étude randomisée de 28 jours, en double aveugle contre placebo, incluant 130 nour* Depuis la tenue des Journées, un nouvel article important semble en faveur d’un bénéfice significatif de l’association corticoïdes + nébulisations d’épinéphrine, alors que chacune de ces mesures thérapeutiques reste sans effet si elle est délivrée individuellement (Plint et al. N Engl J Med, 2009 ; 360 : 2 079-89). Le nombre d’hospitalisations est réduit d’un tiers au 7e jour d’évaluation. Ces résultats méritent d’être confirmés avant de modifier nos pratiques. Un élément essentiel est la prévention des infections à VRS ou rhinovirus chez le nourrisson. Ces deux virus se transmettent par voie aéroportée ou manuportée. Ils sont principalement transmis lors de contacts rapprochés avec le malade (< 2 m), par de grosses particules aériennes. Le VRS survit environ 30 minutes sur la peau ou sur une blouse en coton, et 2 heures sur les gants médicaux. La décontamination des mains est l’étape la plus importante dans la prévention de la transmission nosocomiale du VRS. Les mains doivent être décontaminées avant et après chaque contact direct avec les patients, après contact avec des objets de proximité immédiate avec le patient, et après retrait de gants. Les solutés hydro-alcooliques sont le moyen préférentiel de décontamination des mains. Une alternative est l’utilisation de savons antimicrobiens. La prévention médicamenteuse par le palivizumab est réservée à certaines pathologies. La dernière commission de transparence de la Haute Autorité de Santé (19 déc. 2007) a clairement défini ces populations, de façon plus restrictive que l’AMM initiale. Il s’agit : >>> Des enfants âgés de moins de 6 mois au début de la période épidémique, nés à un terme inférieur ou égal à 씰 MISES AU POINT INTERACTIVES 32 semaines et à risques particuliers du fait de séquelles respiratoires dont la sévérité est attestée par une oxygénodépendance supérieure à 28 jours en période néonatale. >>> Des enfants âgés de moins de 2 ans au début de la période épidémique, anciens prématurés nés à un terme inférieur ou égal à 32 semaines et à risques particuliers du fait de séquelles respiratoires dont la sévérité est attestée par une oxygéno-dépendance supérieure à 28 jours en période néonatale qui ont nécessité un traitement pour dysplasie bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois. >>> Des enfants âgés de moins de 2 ans atteints d’une cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative telle que définie par la filiale de Cardiologie Pédiatrique de la Société Française de Cardiologie. Seules ces indications sont normalement remboursables. Une vigilance s’impose, car une récente étude longitudinale avec un suivi d’une année de 1 420 enfants traités en France par Synagis pendant la saison épidémique 2005-2006 a montré que 84 % des prescriptions entraient dans le cadre des indications de l’AMM, mais que seulement 43 % l’étaient dans le cadre des indications remboursables. ■ Bibliographie 1. HALL CB et al. The burden of respiratory syncytial virus infection in young children. N Engl J Med, 2009 ; 360 : 588-98. 2. THOMSEN SF et al. Increased concordance of severe respiratory syncytial virus infection in identical twins. Pediatrics, 2008 ; 121 : 493-6. 3. JACKSON DJ et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children. Am J Respir Crit Care Med, 2008 ; 178 : 667-72. 4. PATEL H et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev, 2004 ; CD004878. 5. GADOMSKI AM et al. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev, 2006 ; 3 : CD001266. 6. HARTLING L et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev, 2004 ; CD003123. 7. CORNELI HM et al. A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med, 2007 ; 357 : 331-9. 8. CADE A et al. Randomised placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis. Arch Dis Child, 2000 ; 82 : 126-30. 9. BISGAARD H. A randomized trial of montelukast in respiratory syncytial virus postbronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med, 2003 ; 167 : 379-83. 10. BISGAARD H et al. Study of montelukast for the treatment of respiratory symptoms of post-respiratory syncytial virus bronchiolitis in children. Am J Respir Crit Care Med, 2008 ; 178 : 854-60. 11. ZHANG L et al. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev, 2008 ; CD006458. 12. PERROTTA C et al. 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