Tsiaviry - desc orthopedie
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1 INTRODUCTION : Durant les 20 dernières années, la greffe osseuse est devenue une pratique courante à l’échelle mondiale et les banques d’os ont pris une importance sans cesse croissante. Cette pratique nécessite la conservation des tissus osseux dans un établissement spécifique qu’on appelle banque d’os. Dans les pays d’Afrique, l’existence de ces établissement compétent sont rare voir même inexistant suite à des problèmes spécifiquement africaine. Le but de notre mémoire est d’apporter une réflexion sur la création d’une banque d’os dans les pays d’Afrique en générale et à Madagascar en particulier pour améliorer la prise en charge des pertes de substances massive de l’appareil locomoteur ne permettant pas l’utilisation de l’autogreffe. La première partie de ce mémoire est consacré au rappel sur l’allogreffe osseuse, la banque de tissu et la banque d’os. Sur la deuxième partie, nous présentons quelques cas clinique vu au CHU de Bordeaux, illustrant l’efficacité et surtout la nécessité d’utilisation des allogreffes massives dans certaines indications particulières des pertes de substances de l’appareil locomoteur. La troisième partie va éplucher la possibilité de la création de banque d’os en Afrique, en montrant l’avantage de ce projet et aussi notre suggestion pour rendre possible ce projet. 2 PREMIERE PARTIE : RAPPELS 3 I-HISTORIQUE : Les premiers travaux scientifiques concernant les greffes osseuses ont été publiés par Ollier en 1858 et ceux concernant les greffes articulaires par H. Judet en 1906 ; peu après, la première allogreffe osseuse chez l'homme est rapportée par Macewen en 1881 et la première allogreffe articulaire totale par Lexer en 1908. Après ces débuts les allogreffes sont longtemps restées occasionnelles et leurs résultats difficiles à analyser en dépit de l'existence d'observations ponctuelles spectaculaires. En 1925 Lexer rapporte pourtant 50 p. cent de bons résultats à propos de 34 allogreffes articulaires fraîches partielles ou totales mais ce n'est qu'après les travaux d'Inclan en 1942 puis ceux de Bush et de Wilson en 1947 que l'utilisation des allogreffes prend son essor grâce à la création des premières banques d'os. Quelques années plus tard les premières séries importantes de greffes de petite taille montrent de bons résultats en particulier pour les comblements de cavités osseuses alors que les échecs sont plus nombreux dans les pseudarthroses et les arthrodèses lombo-sacrées (Sicart-Mouly 1954; Judet 1954). En revanche les grandes reconstructions par allogreffe restent rares et il faudra attendre encore une vingtaine d'années pour que plusieurs séries d'allogreffes massives suivies avec un long recul soient publiées (Parrish 1966 ; Merle d'Aubigné 1966 ; Imamaliev 1969 ; Volkov 1970; Ottolenghi 1972) : elles confirment l'intérêt des allogreffes malgré un nombre plus important de complications au premier rang desquelles figurent les infections. Les progrès ultérieurs concernant la méthodologie des banques d'os en particulier sous l'impulsion de Friedlaender et Mankin et concernant la technique et les implants chirurgicaux ont rendu de plus en plus fiables les reconstructions par allogreffe. L'utilisation des allogreffes de petite taille en particulier des têtes fémorales de banque est devenue banale dans de nombreuses indications (Symposium SOFCOT 1987 (1) : reconstructions cotyloïdiennes lors de reprises d'arthroplasties comblement de cavités osseuses traumatologie. Les allogreffes 4 massives osseuses ostéocartilagineuses ou associées à des prothèses ont fait la preuve de leur valeur en matière de tumeurs osseuses grâce aux progrès concomitants de la chimiothérapie et lors des remplacements de prothèses articulaires ayant occasionné des dégâts osseux majeurs (Mankin 1982 (2); Hernigou 1986 (3) ; Toméno 1988 (4); Loty 1990 (5); Allan et Gross 1991 (6) ; Enneking 1991 (7). Ces reconstructions massives ne sont cependant pas exemptes de complications souvent liées à d'autres facteurs que- la greffe elle-même finfection couverture cutanée récidive...) mais aussi à des pseudarthroses et fractures ou usures cartilagineuses. En revanche les résorptions pouvant faire évoquer une réaction de rejet paraissent extrêmement rares (Enneking 1991 (8). Enfin de bons résultats de reconstructions cartilagineuses ont été rapportés grâce à l'utilisation d'allogreffes cartilagineuses fraîches avec un support osseux de faible épaisseur en particulier dans les lésions dégénératives ou traumatiques du genou (Gross 1983 (9). Actuellement plusieurs centaines de milliers de greffons sont implantés chaque année (200 000 par an aux Etats-Unis (Friedlaender 1991 (10). 5 II-DEFINITION(11) : Une allogreffe est une greffe qui conciste à transferer un tissu d’un donneur vers un receveur appartenant à la même espece mais n’ayant pas le même code genetique. III-DIFFERENTS TYPES D’ALLOGREFFES OSSEUSES(12) : Plusieurs types d’allogreffes osseuses sont utilisés en médecine et dentisterie : -allogreffe d’os frais congelé -allogreffe d’os décalcifié lyophilisé (DFDBA) -les allogreffes radio-stérilisées 1-les allogreffes cryo-conservées : Le stockage des fragments osseux au sein des banques d’os se fait à la température de -80°C. Au dessus de cette température, les enzymes de dégradation ne sont pas suffisamment inactivées et une lente désintégration du greffon se produit après quelques mois. En revanche, à -80°C les os peuvent être conservés au-delà de un an, d’autres part, aucun liquide cryoconservateur n’est nécessaire. Les greffons allogeniques cryo-conservés ne sont pas débarrassées des cellules hématopoïétiques et des logettes inter-trabeculaires. Ces éléments gênent la pénétration des cellules du receveur ainsi que la formation du blastèmes de régénération, ils ralentissent donc l’osteo-conduction. 6 Le froid détruit les éléments cellulaires du donneur contenu au sein de l’os, de même qu’il dénature partiellement les sites antigéniques de la trame protéiques. Ceci explique qu’il n’existe pratiquement pas de phénomènes d’immunisation. Le prélèvement peut être soit per-opératoire sur un donneur vivant, soit sur un cadavre. La deuxième possibilité est moins fiable sur le plan infectieux et plus couteux. Lors de l’utilisation, le greffon est disponible en quelque en quelques minutes après immersion dans le sérum physiologiques chaud. Un prélèvement bactériologique est indispensable car le froid n’est pas bactéricide, il est seulement bactériostatique. D’autres techniques de conservation par le froid, plus sophistiquées, permettent de préserver des allogreffes massives. Les allogreffes sont conservés dans l’azote liquide à 196°C, avec un cryo-préservateurs. 2-l’os de banque lyophilisé : L’os lyophilisé est prélevé sur cadavre frais (moins de 12 heures après le décès) de préférence sur des sujets jeunes. Les critères d’exclusion sont aussi rigoureux que ceux des allogreffes cryo-conservées. Les tissu spongieux ou corticaux-spongieux prélevé non stérilisé est débarrassé des tissus mous puis scié en forme standardisées après lavage mécanique à l’eau desionisée sous pression. Pour éliminer la moelle et les éléments organiques, plusieurs bains sont donnés dans une solution associant du chloroforme et du méthanol. Après traitement chimique, l’os est congelé à -80°C, puis ensuite lyophilisé pendant quatre jours pour que l’humidité résiduelle soit inferieur à 5%. La stérilisation est assurée par rayonnement gamma. La facilité de 7 conservation de l’os lyophilisé offre sont avantage. Il peut être conservé plusieurs années à temperature ambiante sans que les greffons dégradent. Cependant ce mode de préparation fragilise les greffes et n’apporte pas comme des cellules pour l’ostéogenèse ni l’osteoinduction. 3-les allogreffes radio-stérilisées : Il s’agit d’irradié les greffes massives avant la cryoconservation. Cette technique limite le risque de transmission de maladies pour des greffes prélevés sur cadavre. La dose habituellement utilisée est de 25000grays. A cette dose, l’ensemble des bactéries et des champignons est inactivé. Quant au virus du SIDA, il parait inactivé des 2500 grays. Les propriétés inductrices sont également diminuées. La modification de la propriété mécanique et biomécanique après une irradiation sont acceptables. 8 IV-L’ORIGINE DES ALLOGREFFES(3) : -Résidus opératoire -os massif 1-Résidus opératoire : Il s’agit de fragments osseux, le plus souvent spongieux ou cortico-spongieux tels que les têtes fémorales recueillies au cours de l’intervention d’une prothèse totale de la hanche par exemple qui, au lieu d’être détruites en tant que déchets opératoire, seront conservées pour être greffées. 2-os massif : Elles sont destinées à la reconstruction du squelette après résection tumorale. L'implant est tantôt intercalaire, tantôt hémiarticulaire, ou encore supprimant une articulation dans une arthrodèse. La complication la plus fréquente est la fracture de fatigue qui survient dans environ 20 % des cas, suivie par la pseudarthrose. Le mode d'ostéosynthèse conseillé est l'enclouage verrouillé, ou mieux, cimenté pour éviter le forage dans la greffe, source de fracture. Dans certaines localisations telles la diaphyse fémorale ou tibiale, un péroné vascularisé peut renforcer le montage sur le plan biologique. Enfin, une greffe peut être proposée dans une reprise de prothèse de hanche ou de genou en cas de destruction importante de l'os. La greffe ostéoarticulaire peut être recommandée pour reconstruire une hémiarticulation au membre supérieur ou chez l'enfant entre 8 et 13 ans, au niveau du genou, dans le but d'épargner le cartilage de croissance opposé à la zone tumorale. 9 V-INCORPORATION DES GREFFONS : 1. Mécanismes L’incorporation du greffon au site donneur fait intervenir trois mécanismes : • Ostéo-conduction : le greffon permet, de manière passive, la progression des bourgeons vasculaires et des cellules en son sein. • Ostéogenèse : activité cellulaire des ostéoblastes du greffon apposant de l’os nouveau. • Ostéo-induction : accélérations des phénomènes précédents par des facteurs portés par le greffon. 2. Etapes de l’incorporation • La première étape est une réaction inflammatoire : Elle aboutit à la production de bourgeons conjonctivo-vasculaires qui infiltrent l’hématome et le greffon. Cette étape fait intervenir les qualités trophiques du lit de greffe. • Les phases ultérieures diffèrent en fonction de la nature spongieuse ou corticale de la greffe. - pour la greffe spongieuse : les bourgeons vasculaires pénètrent directement par ses interstices et les ostéoblastes déposent de l’ostéoïde sur les travées. Ultérieurement, l’action des ostéoclastes aboutira au remplacement de la zone greffée par de l’os lamellaire neuf (creeping substitution). Cette incorporation est rapide et complète pour une autogreffe. L’incorporation des allogreffes spongieuses se fait selon le même processus, mais avec des délais plus longs et un résultat moins complet. La phase de revascularisation est retardée par l’importance de la réaction inflammatoire et toutes les cellules du greffon sont nécrosées. - pour la greffe corticale : l’incorporation est beaucoup plus longue et incomplète. Qu’il s’agisse d’une auto ou une allogreffe, les bourgeons conjonctivo-vasculaires entourent le greffon sans pouvoir y pénétrer et ce n’est qu’au fur et à mesure de l’avancée de la résorption ostéoclastique périphérique que les bourgeons pourront avancer. L’apposition ostéoblastique 10 ne débute que vers la 12ème semaine. Les cellules des greffons corticaux ne peuvent pas survivre du fait des difficultés de nutrition par imbibition et du temps de latence de la revascularisation en site cortical. Par rapport à l’autogreffe non vascularisée, l’incorporation de l’allogreffe se fait avec une phase de revascularisation un peu plus longue, mais le résultat final s’est avéré comparable. -Ligaments tendons et allogreffes osseuses Les allogreffes osseuses offrent la possibilité d'être prélevées avec leurs insertions tendineuses ou ligamentaires qui permettent une réparation solide des structures manquantes (Delépine SOFCOT 1988; Vincent 1990 (14). Elles permettent également une réinsertion biologique des tendons ligaments et muscles du receveur : l'étude d'allogreffes humaines explantées Enneking 1991 (15) a montré que cette réinsertion se faisait par établissement d'une continuité entre le collagène des tissus mous et une couche osseuse apposée sur la greffe. 11 VI-CARACTERISTIQUES DES ALLOGREFFES : 1. Propriétés mécaniques 1.1. Greffons corticaux Leur solidité primaire est celle de l’os cortical, mais elle diminue par la suite. Ceci est du au fait que les ostéocytes du greffon ne sont pas viables et la consolidation passe obligatoirement par une phase de résorption ostéoclastique. 1.2. Greffons spongieux Ont vraisemblablement un rôle ostéo-inducteur, mais leur résistance mécanique est médiocre (1). 2. Différences autogreffe / allogreffe 2.1. Autogreffes Ont un haut pouvoir ostéogénique et sont colonisées par de l’os néoformé en passant par une phase de résorption. Ce remodelage permet une intégration parfaite du greffon. Les greffons vascularisés ne subissent pas de résorption (16). 2.2. Allogreffes Elles passent également par une phase de résorption, puis une reconstruction osseuse a lieu. Les allogreffes corticales massives ne sont probablement qu’ostéo-conductrices. Il n’y a jamais de réhabitation complètes de ces allogreffes massives (17). Des publications récentes laissent penser que le respect des groupes HLA des allogreffes permettrait une ostéoconduction, voire une ostéo-induction, plus satisfaisantes (18). Ainsi, par rapport aux autogreffes, l’allogreffe présente un atout principal qui est la quantité théoriquement illimitée d’os pouvant être mise à la disposition de l’orthopédiste, d’où l’intérêt de la banque d’os pour le développement de la chirurgie orthopédique et traumatologique. 12 VII-AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES ALLOGREFFES : 1-Les avantages : -disponibilité permanence, -elle évite la morbidité qui accompagne l’existence d’un second site d’acquisition et l’éventualité de résorption radiculaire, -réduction de l’anesthésie et le temps chirurgical, -diminuer la perte sanguine et les autres complications possibles après un prélèvement sur un site sur le patient. 2-les inconvénients : C’est avant tout d’utiliser des tissus d’un autre individu. La qualité et le résultat de la greffe dépend de la santé du donneur (infection, cancer, maladie sexuellement transmissible, déficience auto-immune ou autres problèmes). VIII-ORGANISATION DES BANQUES D’OS : L'organisation rigoureuse d'une banque d'os est essentielle à sa fiabilité et à son efficacité. Le médecin responsable de cette activité définit et met à jour le protocole utilisé, vérifie la sélection des donneurs et les différents stades de préparation des greffes, contrôle les greffons avant implantation et doit s'assurer de la formation du personnel concerné à tous les stades (19). 13 1. Sélection des donneurs et asepsie du prélèvement Essentielle quelle que soit la méthode de préparation des greffes choisies. Lorsque les greffes sont stérilisées, la sélection des donneurs reste indispensable pour éviter qu'une contamination importante ne diminue la marge de sécurité de la méthode (19). 1.1. Antécédents et examen L'interrogatoire et l'examen d'un donneur vivant doivent éliminer : • une infection actuelle systémique ou localisée au tissu à prélever, • une hépatite virale connue ou probable, • un sida connu ou des facteurs de risque d'infection HIV (homosexuels, toxicomanes, transfusions récentes de moins de 6 mois, hémophile), • une maladie inexpliquée (démence pouvant évoquer une maladie de Creutzfeldt Jakob par exemple), • un cancer, • une maladie dystrophique osseuse ou maladie conjonctive ou un traitement prolongé par stéroïdes, • une irradiation locale. L'âge n'est pas un critère d'exclusion. 1.2. Examens systématiques de laboratoire 1.2.1. Examens dont la positivité exclue la greffe • Antigènes HbS et Anticorps anti-HbC. • Anticorps HcV et, seulement chez les donneurs vivants, dosage des transaminases (ALAT). • Anticorps anti-HIV 1 et 2. • Anticorps anti-HTLV. 14 1.2.2. Autres examens • CMV : la présence d'anticorps anti-CMV ne sera prise en considération que si le receveur est immunodéprimé et ne fera pas éliminer la greffe pour les autres receveurs. • Syphilis : la fragilité au froid du tréponème rend sa recherche accessoire, mais elle a l'intérêt de signaler un risque de MST. • Rhésus sanguin : la compatibilité rhésus doit être respectée pour une femme receveuse en âge de procréer. • Groupes sanguins ABO et groupes tissulaires : le respect de la compatibilité n'est pas nécessaire. 1.3. Anatomopathologie Après prélèvement d’une tête fémorale, un examen histologique est réalisé, pour éliminer un pathologie tumorale ou infectieuse. 1.4. Bilans ultérieurs Chez un donneur vivant, les suites opératoires sont surveillées. Au cas où les suites de l'arthroplastie révéleraient une infection profonde, la tête fémorale serait rejetée. Une recherche d'une séroconversion : le contrôle des anticorps anti-VIH est indispensable pour ne pas méconnaître un donneur initialement en phase de séronégativité, en l'absence de stérilisation efficace des greffes. Le délai moyen d'apparition des anticorps pousse à fixer le deuxième prélèvement entre 4 et 6 mois. Une recherche d'anticorps anti-HCV sera également répétée. 15 1.5. Contamination bactériologique Si aucun procédé de stérilisation n'est mis en oeuvre, toute source de contamination bactériologique des greffes doit être éliminée, quelle provienne du donneur ou du temps de prélèvement. Lorsque le prélèvement est fait lors d'une arthroplastie totale de hanche, les greffes sont prélevées dans des conditions d'asepsie chirurgicale et les conditions sont idéales pour dépister une infection et éviter une contamination. Dans tous les cas, des prélèvements bactériologiques sont systématiquement réalisés sur la greffe pour lesquels des petits fragments de tissus sont préférables à un écouvillonnage. Les prélèvements aéro- et anaérobie sont cultivés trois semaines. Toute positivité des cultures, même avec des germes non virulents, fait écarter la greffe. Lorsqu'un procédé de stérilisation efficace est mis en jeu (irradiation, oxyde d'éthylène ou chaleur), l'asepsie du prélèvement n'est pas indispensable, mais toute contamination massive doit être évitée. 2. Conditionnement, étiquetage, gestion des données 2.1. Conditionnement Les prélèvements réalisés dans des conditions stériles sont conditionnés immédiatement, dans un emballage stérile, inerte, étanche et solide (containers). Lorsqu'une stérilisation doit être effectuée, le matériau d'emballage est choisi en fonction de l'agent stérilisant. 2.2. Etiquetage, mensuration, gestion des données Une fiche correspondant à la greffe est établie et comporte : l'identité du donneur, la date de prélèvement, le nom du chirurgien préleveur, les caractéristiques de la greffe, les résultats des examens sérologiques et bactériologiques. Les fiches sont conservées dans le registre de la banque et les résultats des examens successifs faits sur le donneur et la greffe seront reportés sur la fiche. 16 3. Contrôles de qualité Toutes les banques d'os doivent faire l'objet d'une surveillance périodique et des prélèvements sont effectués très régulièrement (20 p. 100 des greffons sont annuellement rejetés soit immédiatement après le prélèvement du fait de la survenue de tests positifs soit ultérieurement lors des contrôles à 6 mois) (20). 4. Techniques de conservation 4.1. Cryopréservation La congélation, sans stérilisation complémentaire, est largement utilisée pour conserver les têtes fémorales prélevées lors d'arthroplasties de hanche. La température de conservation peut aller de -80°Cà -196°C (azote liquide). Aucun argument objectif ne permet de privilégier une conservation à -80°C à -196°C, l'action de la collagénase reste théorique. L'utilisation d'un réfrigérateur électrique impose le contrôle permanent de la température; une descente en température progressive et programmée est nécessaire en cas de conservation dans l'azote liquide. Toute décongélation sans utilisation immédiate implique l'élimination des greffons ou leur stérilisation complémentaire. Si un transport est nécessaire, il sera fait au sein d'une glacière. 4.2. Irradiation Les greffes doivent être conservées au froid pour éviter une pullulation microbienne avant la stérilisation. Là aussi, la température de stockage peut indifféremment être de -80° ou -196 °C, avec des délais de conservation pouvant aller jusqu'à 5 ans. La dose considérée comme assurant une marge de sécurité efficace à température ambiante est de 25 000 grays. Mais l’irradiation diminue la résistance mécanique des greffes. 17 4.3. Lyophilisation Il s’agit de la déshydratation sous vide et à basse température. L'humidité résiduelle doit être inférieure à 5 %. Elle n'a pas d'action stérilisante et, si elle est utilisée seule, les mêmes précautions et les mêmes contrôles que pour les greffes congeléess'imposent. Les greffes peuvent être stockées à température ambiante, pour une durée indéterminée, en pratique fixée à 5 ans. 4.4. Les méthodes de décontamination par des liquides Les antiseptiques, le mérhiolate de soude, ß propiolactoses, de même que l'oxyde d'éthylène, sont cytotoxiques et les difficultés de manipulation qu'ils imposaient ont fait abandonner leur utilisation 5. Contrôles lors de l'implantation Avant de délivrer la greffe, sa référence sera vérifiée à nouveau ainsi que l'ensemble des résultats biologiques qui la concerne, l'absence d'incident survenu lors de la préparation ou pendant sa période de stockage et l'intégrité de son emballage. Pour un maximum de sécurité, un contrôle bactériologique peut être réalisé, au champ opératoire, lors de l’utilisation du greffon. 6. Transport Le transport des pièces osseuses sur une longue distance nécessite des containers spéciaux où les greffons seront conservés à basse température (azote liquide ou neige carbonique). 18 IX-LES BANQUES D’OS(11, 12, 13, 21): Intérêt : Les pertes de substances tissulaires osseuses, cartilagineuses ou tendineuses peuvent faire l’objet de reconstructions chirurgicales afin de restaurer la fonction déficitaire des membres. Si la transplantation d’un greffon autologue reste le premier choix pour beaucoup de chirurgiens orthopédistes, le prélèvement de ce type de greffon n’est pas dénué de conséquences et de risques de complications pour le patient. D’autre part, si la taille du défaut tissulaire est trop importante, l’utilisation d’un greffon autologue peut s’avérer, techniquement impossible. Le chirurgien orthopédiste peut dès lors recourir à des allogreffes osseuses, cartilagineuses ou tendineuses pour combler ces pertes de substances. Recommandations pour la création d'une Banque de tissus de l'appareil locomoteur : Ces recommandations sont celles utilisées par le C.T.S. de Marseille pour conserver entre autre les greffons osseux cartilagineux ligamentaires. I - L'organisation d'une banque A - Généralités Nécessité : • d'une équipe de prélèvement agréée par le Ministère ; • d'un lieu géographique de conditionnement stockage et mise en disposition : le site. 19 B - Équipement · Un département de conservation équipé de cuves ou d'appareils de stockage d'un programmateur de descente en température indispensable pour la conservation des Tissus Osseux. Cartilagineux et Ligamentaires ; · des laboratoires rompus aux contrôles de qualité : : • contrôle du donneur ; • contrôle des tissus ; • validation des techniques de conservation. C - Personnel À l'hôpital : • le responsable du prélèvement vérifie que le prélèvement du sujet en état de mort cérébral rentre dans le cadre réglementaire ; • les équipes chirurgicales prélèvent et conditionnent les prélèvements. À la Banque de Tissus : • la banque réceptionne le tissu ; • le personnel technique de la banque conditionne le tissu ; • les laboratoires effectuent les sérologies virales du donneur et la bactériologie du tissu prélevé ; • son responsable médical supervise l'ensemble. 20 D - Techniques Pour chaque tissu tous les aspects techniques du prélèvement conditionnement stockage contrôlent de qualité distribution et résultats des examens sont consignés dans un manuel remis à jour périodiquement. E - Renseignement 1. 1 - Renseignements concernant le donneur : a. a) Identité sexe âge b. b) Radiographie du tissu si nécessaire c. c) Cause du décès d. d) Antécédents médicaux e. e) Groupe sanguin ABO et HLA connus f. f) Protocole opératoire de prélèvement thérapeutiques employés g. g) Résultats des examens de laboratoire éventuels h. h) Résultats des examens de contrôle i. i) Établissement et service de prélèvement ; 2. 2 - Renseignements concernant le receveur : a. a) Identité sexe âge b. b) Provenance du greffon c. c) Critères d'attribution d. d) Identification de l'utilisation du greffon localisation et date e. e) Réaction éventuelle à l'implantation du greffon f. f) Groupe sanguin ABO et HLA si connus g. g) Résultats des cultures au moment de la greffe 21 h. h) Noter toute déviation par rapport aux directives pour la manipulation et la reconstitution i. i) Une estimation des résultats cliniques. F - Contrôle de qualité : Chaque département de conservation de tissus doit participer au développement des méthodes permettant d'évaluer les indications des greffes de tissus conservés. Une surveillance périodique de statut bactériologique doit être pratiquée en contrôlant avant cession au moins 5 p. 100 des greffons tous les 6 mois et plus si des problèmes de contamination bactérienne sont suspectés. II. - Prélèvement des Tissus. A : Considérations éthiques et légales générales : 1. 1 - Généralement les sources acceptables de tissus sont les cadavres de moins de 6 heures après arrêt circulatoire les malades en état de mort cérébrale et les malades privés d'une partie de leur tissu à but thérapeutique (tête fémorale). 2. 2 - La loi Caillavet considère comme donneur toute personne n'ayant pas fait connaître de son vivant par tout moyen son opposition aux prélèvements. Il est difficile de ne pas considérer dans la pratique l'entourage douloureusement atteint par la disparition d'un être cher. B : Critères de sélection : 22 Ils varient selon les tissus prélevés. 1 - Âge L'âge peut être un facteur limitatif suivant l'utilisation qui sera faite du tissu prélevé. Pour le cartilage en particulier il paraît être nécessaire de ne greffer que les surfaces articulaires normales et prélevées chez des sujets sains. 2 - Temps Les prélèvements pratiqués sur le cadavre peuvent l'être pendant 5 heures après sa mort s'il est à température ambiante et pendant 12 heures environ si le cadavre est placé à 4° immédiatement après sa mort. Le tissu prélevé sur un patient vivant peut être placé dans un contenant fermé immédiatement et réfrigéré (4°). Une technique de préservation valable peut être envisagée jusqu'à 12 heures depuis le prélèvement et la mise à température de conservation. 3 - Historique Médical Un historique médical du donneur doit être consigné. Les donneurs potentiels seront exclus si leur histoire médicale actuelle évoque : : • une septicémie évolutive ; • une infection localisée au tissu à prélever ; • un épisode viral évolutif lent ; • un néoplasie malin à l'exception de la plupart des tumeurs cérébrales ; 23 • existence d'une hépatite active ou d'un ictère inexpliqué ; • maladie de système ; • patient appartenant aux groupes à risques ; • forte irradiation aux groupes à risques ; • traitement par drogues toxiques pour le tissu à prélever. 4 - Les tests de laboratoire Ces tests doivent être pratiqués sur le sang du cadavre ou du donneur vivant : : • recherche de l'agent de l'hépatite à virus B ; • un test de dépistage de la syphilis ; • recherche des anticorps vis-à-vis du VIH ; • un taux de transaminases ; • recherche des anticorps anti-HBC ; • recherche des anticorps anti-HCV ; • recherche des anticorps anti-HTLVI anti-HTL V2 ; • recherche des anticorps anti-CMV. Il est recommandé de pratiquer les groupes sanguins erythrocytaires et tissulaires et de constituer une sérothèque. C : Prélèvement et Méthodes Dans la mesure du possible le tissu doit être prélevé stérilement dans un bloc opératoire. Si les allogreffes sont prélevées de manière non stérile il faut s'assurer que des techniques de stérilisation efficaces peuvent être employées sans léser la structure du tissu. 24 1 - Le milieu Si on utilise un milieu de recueil il doit être stérile et physiologique. 2 - Les antibiotiques S'ils sont utilisés les cultures bactériennes doivent être pratiquées avant leur adjonction et la nature des antibiotiques doit être clairement mentionnée. Un contrôle ultime bactériologique est recommandé avant cession. 3 - Cultures Des fragments de tissus à greffer doivent subir une étude bactériologique et fungique par les méthodes et dans les milieux courants. Des hémocultures du donneur doivent être pratiquées au moment du prélèvement de même que la culture d'urine et éventuellement celle d'un épanchement pleural. 4 - Stérilisation secondaire Si elle est pratiquée elle doit respecter l'intégrité biologique et biochimique du greffon. Les méthodes de décontamination de surfaces ne sont acceptables que si seule la surface peut être contaminée. 5 - Préservation et Stockage A : Généralités Les méthodes de préservation et de stockage des allogreffons tissulaires varient suivant le type de tissu et l'application clinique dans laquelle ils sont inclus. 25 B : Basse température Bien que les méthodes optimales ne soient pas définies la meilleure pour la préservation à long terme semble être la conservation à très basse température (= - 80 °C). Un contrôle continu de la température peut être nécessaire. C : Réfrigération Une préservation de 12 heures au moins peut être pratiquée à 4 °C depuis le prélèvement. D : Récipient Les matériaux résistant aux basses températures sont seuls adaptés à ce type de conservation. Ils doivent être stériles. E : Cultures Les milieux de culture peuvent varier et doivent être définis pour chaque type cellulaire. Des précautions doivent être prises pour vérifier la persistance de l'activité des cellules en culture et sur l'absence de contamination. 26 DEUXIEME PARTIE : CAS CLINIQUES 27 DEUXIEME PARTIE : CAS CLINIQUES CAS NUMERO UN : Il s’agit d’un jeune homme de 18ans, sans antécédent notable, victime d’un accident de la voie public avec une chute de moto. Outre un traumatisme crânien sans conséquence particulier, le jeune présentait une fracture fermé de la jambe droite et une fracture ouverte Cauchoix III, Goustillo IIIa de la diaphyse du fémur droit. A la radiographie, il s’agit d’une fracture à grande déplacement avec perte de substance important au niveau osseux (schémas n°1et 2). Un traitement chirurgical était fait avec enclouage de la fracture ouverte de la jambe. Une parage nettoyage, et suture de la cuisse était réalisé et un enclouage centromédullaire verrouillé sur la fracture du fémur. La radiographie de contrôle poste opératoire montrait une espace de perte de substance importante sur la diaphyse du fémur rendant impossible la consolidation (schémas 3). Du faite de cette contrainte importante sur la pseudarthrose du fémur, le clou centromédullaire est cassé quelque mois après (schémas 4). Une reprise chirurgicale était décidé avec cure de pseudarthrose faisant appelle à une allogreffe massive du fémur suivie d’une ostéosynthèse par un clou centromédullaire. La suite opératoire était simple et la consolidation osseuse était acquise après 5mois dévolution avec une bonne ostéo-intégration. Schémas 1 : radiographie initiale Schémas 2 : radiograhie de contrôle initiale 28 Schémas 3 : cassure de matériel et pseudarthrose. 29 Schémas 4 : radiographie de contrôle après allogreffe 30 CAS NUMERO DEUX: Il s’agit d’une femme de 64ans, présentait une fracture ouverte multi-fragmentaire par arme à feu sur la diaphyse proximale du fémur. Une prise en charge en urgence par nettoyage, 31 parage, suture, et mise en place d’un fixateur était décidée. Du faite de la perte de substance importante sur le fémur, la patiente présentait une pseudarthrose avec un écart interfragmentaire très importante sur la diaphyse proximale de son fémur. Une cure de pseudarthrose faisant appelle à une allogreffe du fémur sur la partie diaphysaire proximale était faite (schémas 5). Une osteo-intégration parfaite était constaté sur la partie distale de l’allogreffe, par contre, la consolidation était absent sur la partie proximale donnant une contrainte et une rupture du matériel utilisé (schémas 6). Une reprise chirurgicale par apport de greffe cortico-spongieux autologue et de substance inducteur permettait finalement la consolidation. Schémas 5 : allogreffe massive de la diaphyse du fémur après perte de substance par arme 32 à feu Schémas 6 : cassure du matériel Schémas 7 : nouvelle matériel associé à une greffe autologue et substance 33 ostéo-­‐inducteur. Schémas 8 : radiographie de face et de profil 34 montrant un ostéosarcome très évolué au niveau du genou TROSIEME CAS : Il s’agit d’une jeune femme de 34ans, sans antécédent, présentait un ostéosarcome indifférencie de l’extrémité proximale du genou gauche avec extension sur les appareils extenseur du genou (schémas 8). Après une chimiothérapie première, un traitement chirurgical était décidé. Vu l’importance de la lésion avec diffusion sur l’appareil extenseur, la résection simple suivie d’une prothèse de reconstruction du genou n’était pas possible. L’équipe multidisciplinaire faisait alors appel à la mise en place d’une allogreffe massive constitué par l’extrémité supérieur du genou avec son appareil extenseur (tendon patellaire, patella et tendon quadricipitale (schémas 9) associé à une prothèse de reconstruction du genou. La suite opératoire était simple et le résultat fonctionnel était satisfaisant avec un recul de 2ans. Schémas 9 : allogreffe massive, Schémas 1O : radiographie de profil, extrémité supérieur du tibia et allogreffe massive avec système 35 extenseur système extenseur 36 TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS, ET SUGGESTIONS 37 TROSIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS, ET SUGGESTIONS Notre cas clinique illustre bien l’importance de l’allogreffe dans le traitement de perte de substance importante de l’appareil locomoteur unanimement admis par les autres auteurs, et la nécessité d’une banque d’os qui vient de paires avec l’utilisation des allogreffes osseux. Bien que la première allogreffe humaine ait été faite par Von Walther en 1820, c’est à partir des années 80 que cette technique de remplacement sur l’appareil locomoteur commençait à prendre une vitesse importante en commençant par l’utilisation des petits morceaux d’allogreffes(tête fémorale) et plus tard l’utilisation des allogreffes massives. Cette évolution est concomitante à l’avancé de la recherche sur la chimiothérapie pour les tumeurs malignes et les prothèses de reconstruction. Actuellement, plus de 500.000 allogreffes sont prélevés chaque année aux Etats-Unis, et plus 200.000 en France. I-RESULTAT CLINIQUE : Une étude récente faite aux Etats-Unis montre un résultat satisfaisant sur l’allogreffes massives. Dans cette étude, les auteurs montrent une survie à plus de 80% à plus de cinq ans de recul, bien qu’il existe des complications significatives telles qu’infection, fracture, et pseudarthrose (22). G.Missenard et All(23), dans une étude original publié sur la revue d’Oncologie, soulignent bien le fait de la nécessité des allogreffes dans les traitements conservateur des tumeurs malignes de l’appareil locomoteur bien qu’une prise en charge 38 multidisciplinaire est toujours obligatoire et cette thèse est admise par tous les autres auteurs de la spécialité. Sur le plan international encore, des études chinoises récentes (24) sur 164 patients montrent l’efficacité des allogreffes. En parlant toujours de chiffre, une étude réalisée à Marseille(25) donne 6762 fragments osseux dont 458 allogreffes massives prélevés et conservés depuis la création de sa banque de tissu en 1978. Seuls 5633 greffons ont été utilisés (83,3 %), dont 445 greffons massifs (97,1 %). Si l’on étudie la période allant de 1983 à 1993 (recul de 10 à 20 ans !) on note que l’activité de prélèvements fut de 3978 greffons spongieux et de 270 os massifs. L’activité de greffe est quant à elle de 2658 greffons spongieux et de 259 greffons massifs Ces chiffres montrent une importante activité sur le prélèvement de tissu osseux et la nécessité d’une banque d’os. II-BANQUE D’OS : C’est à OLLIER en 1859 que l’on doit la première publication sur la conservation de tissu osseux. En 1912, TUFFIER et ALBEE recommandent l’utilisation de glace pour conserver l’os et plus. Plus tard, en 1947, le froid s’imposait définitivement comme un des moyen de conservation de l’os. En France, vu l’augmentation de la demande et l’évolution de la technique de reconstruction sur les pertes de substances de l’appareil locomoteur par l’utilisation de l’allogreffe et l’évolution de l’allogreffe d’organe d’ailleurs, le législateur donne un cadre précis pour l'organisation et l'exercice de la transplantation sur la loi « Bioéthiques ». En effet, ces lois du 29 juillet 1994 modifié en 2004 posent les grands principes du respect du corps et précisent, entre autres, les conditions du don et de l'utilisation des éléments du corps humain. Ainsi, le 39 prélèvement, la conservation et l'implantation ne peuvent se faire que moyennant le respect de plusieurs dispositions légales dont certaines ont déjà fait l'objet de décrets d'application et d'autres est en voie de l'être. Au 31 décembre 2005, 36 banques de tissus étaient autorisées à conserver, transformer, distribuer ou céder des tissus d’origine humaine. Ces banques sont implantées dans 44 sites différents. III-BANQUES D’OS EN AFRIQUE (26): Dans les pays d’Afrique actuellement, tous les patients présentant une perte de substance importante de l’appareil locomoteur d’origine traumatique ou surtout tumorale est condamné à l’amputation et à une infirmité à vie. Cette morbidité est dicté par l’insuffisant de matériel et de plateau technique, mais surtout l’impossibilité d’un traitement conservateur par maque d’allogreffe pour le comblement d’une perte de substance importante d’origine osseux car il n’existe pas de banque de tissu et de banque d’os pouvant apporter les tissu osseux nécessaire. La création d’une banque de tissu et particulièrement d’une banque d’os nécessite un établissement qui suit une norme internationalement établie mais aussi le matériel suffisant pour cette pratique. Le deuxième impératif d’une banque d’os est les donneurs potentiels. En Afrique, l’existence ou la création d’une banque d’os butte sur deux problèmes majeurs : une impérative technique faute de matériel et de plateau technique, mais aussi un impératif culturel non négligeable. 40 1-Impérative technique : Une banque d’os est un établissement indépendant qui fonctionne avec un plateau technique sophistiqué est un budget important. De plus, ces établissement demande des personnelles qualifiés dans le domaine de conservation de tissu. Une étude faite dans l’établissement de banque de tissu de bordeaux aquitaine montre par exemple un chiffre important de 490 435 euro de dépense en 2007 pour le prélèvement de tissu. Ce qui montre une importante dépense mit en œuvre dans ces établissements. Tous ces éléments ne donnent pas un avantage à l’Afrique. Actuellement, sur le continent africain, il existe moins de cinq établissements aptes sur les prélèvements et la conservation de tissu osseux. La première et la plus ancienne, mais aussi la plus grande est celle qui se trouve en Afrique du Sud, à Pretoria. Cet établissement est fonctionnel depuis les années 60 et reste le plus grand en Afrique. En 19993, 54 donateurs étaient enregistré dans cet établissement, qui dépasse actuellement les 500 donateurs par ans. D’autre établissement existe, mais plus récent tel que la banque d’os de Casablanca au Maroc, qui n’est fonctionnelle que depuis 2006. Ces banques d’os nécessitent une norme de sécurité particulière. 2-Impérative culturelle : L’Afrique reste un des continents le plus culturel qui est le plus respectueux de mœurs et coutume locale. Dans ce pays, les populations sont tous croyant. Les unes croient à la religion que ce soit christianisme, l’Islam, ou d’autre religion, et d’autres sont purement ancestrale. Ces croyance culturelle en Afrique interdit toute manipulation de cadavre et tout prélèvement sur un défunt, et même l’autopsie est interdit c’est certain religion. Ces impératives culturelle restent un de grand problème sur les prélèvements de tissu sur un cadavre en Afrique est donc la mise en place d’une banque de tissu. 41 A notre avis, ces impératives technique et culturelle ne doivent pas constituer une barrière au développement technique et matériel en Afrique. Au contraire, nous pensons ces impératives doivent être transformé en atout potentiel pour le développement de la médecine africain. D’autant plus que la médecine dans le monde ne cesse de développer et la médecine africaine doivent faire pareil pour une meilleur prise en charge des population africaine et pour éviter les mortalité et morbidité constitué par les manques de plateau technique et de personnelles compétents. 42 IV-SUGGESTIONS : Compte tenu de l’évolution actuelle de la médecine, l’existence d’une banque de tissu en générale et d’une banque d’os en particulier n’est pas seulement une nécessité mais une obligation en Afrique pour suivre le développement mondiale de la médecine et pour une meilleure prise en charge des patients. Nous avons alors quelques suggestions qui permettent la création d’un établissement de conservation de tissu et en particulier d’une banque d’os : -Une éducation de santé pour le changement de comportement : Il faut faire comprendre à la population sur l’importance d’une banque de tissu. Ainsi, une explication claire doit être menée par une équipe formée sur l’avantage de don de tissu. Cette explication doit être mené en respectant la croyance et la coutume locale, mais encore à notre avis cette croyance et coutume même peut être une avantage en expliquant que le don de tissu et d’organe est une acte de bienfaisance envers soit même, mais aussi envers autrui, et cette acte est une acte d’amour et d’humilité, et d’humanisme : « AIMEZ VOS PROCHAINS ». Nous pensons alors que le projet de création de banque de tissu et de banque d’os passe obligatoirement par cette éducation de santé et de communication qui elle-même est le maillon fort de ce projet. -Coopération avec les pays développé pour pallier les impératifs matériels et de plateau technique. Cette coopération permet une aide sur le plan technique, financier, et personnelle. Nous savons que les personnelles d’une banque de tissu doivent être très compétent, ainsi cette coopération permet une formation de personnelle pour acquérir une expérience correcte sur l’établissement de banque d’os ou de banque de tissu. 43 Pour la création d’une banque d’os en particulier : Ce projet doit être effectué dans un cadre multidisciplinaire avec la contribution de l’administration centrale sur le plan politique (législation) et les biologistes et chirurgiens orthopédiste en particulier sur le plan technique. Le don lui-même doit être de deux sortes : -les résidus opératoires : tête fémorale, mais aussi on peut proposer le reste d’une amputation poste traumatique sur le membre supérieur et inferieur qui constitue un nombre non négligeable de don. Ces dons doivent passer par les contrôles de sécurités internationalement établie et la conservation dans une banque d’os pour être disponible le moment voulu. -les os massifs qui proviennent des cadavres doit être réalisable aussi dans le futur. 44 CONCLUSION : L’efficacité des allogreffes osseuses dans le traitement des pertes de substances de l’appareil locomoteur n’est plus à démontrer. Cette efficacité dépend étroitement de l’organisation des banques de tissu et des banques d’os. Malheureusement, cette technique n’est pas encore accessible dans les pays d’Afrique du faite de l’absence de l’établissement de conservation de tissu et de banque d’os vus les impératives techniques et culturelles. Dans l’avenir, nous pensons que le projet de création d’une banque d’os et de banque de tissu est très réalisable en utilisant même comme atout ces impératives culturelles pour une éducation de santé et de changement de comportement, bien sur combiné à une coopération étroite avec les pays développé bien expérimenté palier les impératives techniques. Ainsi, nous sommes confiants en l’avenir et que la prise en charge des pertes de substances massives par allogreffes dans les pathologies de l’appareil locomoteurs et pourquoi pas dans les autres domaines de la médecine sera accessible en Afrique.
